Intervenciones mecánicas y quirúrgicas para el tratamiento de mujeres con hemorragia grave después del parto

Esta revisión considera la evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre el uso de intervenciones mecánicas y quirúrgicas para detener la hemorragia grave después del parto. Otras revisiones Cochrane consideran el uso de fármacos que promueven la coagulación de la sangre o las contracciones del útero.

¿Cuál es el problema?

La hemorragia posparto (HPP) primaria se produce cuando la madre tiene un sangrado vaginal excesivo dentro de las 24 horas posteriores al parto (típicamente > 500 ml o > 1000 ml). La causa más común de la HPP primaria es la falta de contracción del útero después del nacimiento, y la atención habitual se basa en el uso de fármacos para revertir esto. Otras causas son la retención de la placenta, los desgarros vaginales o cervicales y fallo en la coagulación de la sangre. Los métodos quirúrgicos y mecánicos aplican una presión directa sobre los vasos sanguíneos para reducir el flujo sanguíneo uterino. Se puede aplicar presión desde el interior del útero inflando un balón dentro del útero. Alternativamente, se puede aplicar presión en la superficie exterior del útero. Esto puede ser directamente (usando una mano), o pasando una sutura a través de las paredes delanteras y traseras del útero para comprimir las paredes uterinas. El flujo de sangre también puede detenerse ligando o bloqueando los vasos sanguíneos que alimentan el útero.

¿Por qué es esto importante?

La HPP es una causa habitual de muerte y enfermedad materna en todo el mundo. Cerca de 300 000 embarazadas mueren anualmente en todo el mundo y aproximadamente el 25% de esas muertes están causadas por hemorragias. También puede llevar a que la madre tenga problemas médicos y psicológicos importantes a largo plazo.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó evidencia (julio de 2019) y se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorizados pequeños (944 mujeres). Los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios en Pakistán, Turquía, Tailandia, Egipto (cuatro estudios) y Arabia Saudí, y en centros sanitarios de Benin y Mali. En general, los estudios fueron muy diferentes y se compararon varias intervenciones. El pequeño número de mujeres en cada estudio, los pocos o nulos episodios, la falta de datos sobre desenlaces importantes y la amplia variación de los resultados implicó que se obtuvieron pocos hallazgos claros. No fue posible agrupar los resultados de los estudios. Las evaluaciones de la certeza de la evidencia de los ensayos oscilaron de baja a muy baja, con la mayoría calificadas como de certeza muy baja. Lo anterior significa que no es posible confiar en los resultados.

Dos estudios (356 mujeres) compararon la presión interna con balones no comerciales (un preservativo lleno de agua y un globo de "fiesta" esterilizado y lleno de aire) y la atención normal. El catéter preservativo puede provocar un aumento de la pérdida de sangre, pero en ninguno de los estudios se observaron otros efectos importantes. Un tercer estudio encontró que el catéter preservativo puede reducir la fiebre posparto en comparación con el taponamiento del útero con gasa, pero no otros efectos.

Tres estudios utilizaron un balón comercializado disponible (Bakri). Esto se comparó con la presión externa con puntos de sutura en un estudio (13 mujeres) y se encontró que el balón de Bakri puede reducir la pérdida de sangre, pero no se observaron otros efectos. Otro estudio (66 mujeres) comparó el balón de Bakri con un sistema de preservativos y encontró pocas o ninguna diferencia entre los grupos. El tercer estudio (50 mujeres) observó si el uso de una sutura para ligar el extremo superior del balón a la parte superior del útero tenía algún beneficio, pero encontró poco o ningún efecto.

Un estudio (64 mujeres) comparó la compresión externa del útero con la atención normal, pero sin hallazgos claros. Otro estudio de 160 mujeres comparó una sutura de compresión estándar con una versión modificada en la que no sólo se comprime el útero, sino que se liga el principal vaso que lo abastece. Los resultados sugirieron que la sutura modificada puede reducir la pérdida de sangre y el riesgo de histerectomía.

Un estudio (23 mujeres) comparó el uso de imágenes para bloquear los vasos sanguíneos del útero (embolización de la arteria uterina) con técnicas quirúrgicas para cortar el suministro de sangre y comprimir el útero, pero encontró poco o ningún efecto.

¿Qué significa esto?

No se encontró suficiente evidencia de alta calidad para determinar la efectividad y la seguridad de las intervenciones mecánicas y quirúrgicas para el tratamiento de la HPP primaria. Se necesitan urgentemente ensayos aleatorizados de alta calidad para evaluar algunos de los hallazgos de esta revisión. Se insta a los autores de nuevos ensayos a que adopten las variables de valoración esenciales estandarizadas de la HPP.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, no hay evidencia suficiente de los ECA para determinar la efectividad y la seguridad relativas de las intervenciones mecánicas y quirúrgicas para el tratamiento de la HPP primaria. Se necesitan urgentemente ensayos aleatorizados de alta calidad, y nuevas vías de consentimiento de urgencia deberían facilitar la inscripción de participantes.

El hallazgo de que el taponamiento intrauterino puede aumentar la pérdida total de sangre > 1000 ml sugiere que la introducción del taponamiento con balón de preservativo en contextos de bajos recursos por sí sola, sin una mejora de la calidad multisistémica, no reduce las muertes ni la morbilidad por HPP. La sugerencia de que la sutura B-Lynch modificada puede ser superior a la original requiere una mayor investigación antes de que se adopte la técnica corregida. En contextos de altos recursos, la embolización de la arteria uterina se ha hecho popular a medida que el equipo y las habilidades están más disponibles. Sin embargo, hay poca evidencia de ensayos aleatorizados sobre la eficacia y esto requiere más investigación. Se insta a los autores de nuevos ensayos a que adopten los parámetros de valoración principales de la HPP para facilitar la coherencia entre los estudios primarios y el metanálisis posterior.

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Antecedentes: 

La hemorragia postparto (HPP) primaria se define comúnmente como una hemorragia del tracto genital de 500 ml o más en las 24 horas siguientes al nacimiento. Es una de las causas más comunes de mortalidad materna en todo el mundo y provoca una importante morbilidad física y psicológica.

Una revisión Cochrane anterior que consideraba cualquier tratamiento para el control de la HPP primaria, se ha dividido en revisiones separadas. Esta revisión considera el tratamiento con intervenciones mecánicas y quirúrgicas.

Objetivos: 

Determinar la efectividad y la seguridad de las intervenciones mecánicas y quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de la HPP primaria.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), en ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (26 de julio de 2019) y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de métodos mecánicos/quirúrgicos para el tratamiento de la HPP primaria en comparación con la atención estándar u otro método mecánico/quirúrgico. Las intervenciones podrían incluir el taponamiento uterino, la inserción de un balón intrauterino, la ligadura/embolización de las arterias o la compresión uterina (ya sea con suturas o manualmente).

Se incluyeron los estudios informados como resúmenes, si había suficiente información para permitir la evaluación del riesgo de sesgo. Los ensayos que utilizaron un diseño de ECA grupal fueron elegibles para su inclusión, no así los cuasialeatorizados o los estudios cruzados (cross-over).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos de forma independiente y comprobaron su exactitud. Para evaluar la certeza de las evidencia se utilizó GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ensayos pequeños (944 mujeres) realizados en el Pakistán, Turquía, Tailandia, Egipto (cuatro ensayos), Arabia Saudí, Benin y Malí. En general, los ensayos incluidos tenían un riesgo de sesgo poco claro. Debido a las diferencias significativas entre los estudios, no fue posible combinar ningún ensayo en un metanálisis. Muchos de las variables de valoración importantes de esta revisión no se informaron. Las evaluaciones GRADE variaron de muy bajas a bajas, con la mayoría de los resultados calificados como de muy baja certeza. Las decisiones de disminuir la calificación se basaron principalmente en las limitaciones del diseño del estudio y en su imprecisión; un estudio también bajó de calificación por falta de direccionalidad.

Compresión uterina externa versus atención normal (un ensayo, 64 mujeres)

La evidencia de muy baja certeza significa que no está claro el efecto sobre la transfusión de sangre (riesgo relativo (RR) 2,33, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,66 a 8,23).

Embolización arterial uterina versus desvascularización quirúrgica más B-Lynch (un ensayo, 23 mujeres)

La evidencia disponible de la histerectomía para controlar la hemorragia (RR 0,73; IC del 95%: 0,15 a 3,57) no está clara debido a que es de muy baja certeza. La evidencia disponible sobre los efectos secundarios de la intervención tampoco está clara porque era de muy baja certeza (RR 1,09; IC del 95%: 0,08 a 15,41).

Taponamiento uterino

Los estudios incluyeron varios métodos de taponamiento intrauterino: el balón comercial Bakri, un catéter de látex relleno de líquido y con preservativo ("catéter preservativo"), un catéter de látex con balón relleno de aire ("catéter de látex con balón") o el tradicional taponamiento con gasa.

Taponamiento con balón versus atención normal (dos ensayos, 356 mujeres)

Un estudio (116 mujeres) utilizó el catéter preservativo. Este estudio encontró que puede aumentar la pérdida de sangre de 1000 ml o más (RR 1,52, IC 95% 1,15 a 2,00; 113 mujeres), evidencia de muy baja certeza. Para otros desenlaces, los resultados son poco claros y se califican como evidencia de muy baja certeza: mortalidad por hemorragia (RR 6,21; IC del 95%: 0,77 a 49,98); histerectomía para controlar la hemorragia (RR 4,14; IC del 95%: 0,48 a 35,93); transfusión total de sangre (RR 1,49; IC del 95%: 0,88 a 2,51); y efectos secundarios. Un segundo estudio de 240 mujeres utilizó el catéter con balón de látex junto con el cerclaje cervical. La evidencia de muy baja certeza significa que no está claro el efecto sobre la histerectomía (RR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,74) y las intervenciones quirúrgicas adicionales para controlar la hemorragia (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,12).

Taponamiento con balón de Bakri versus sutura cuadrada hemostática del útero (un ensayo, 13 mujeres)

En este pequeño ensayo, no hubo mortalidad por hemorragia, morbilidad materna grave ni efectos secundarios de la intervención, y los resultados no están claros en el caso de la transfusión de sangre (RR 0,57; IC del 95%: 0,14 a 2,36; certeza muy baja). El taponamiento con balón de Bakri puede reducir la pérdida de sangre media "intraoperatoria" (diferencia de medias (DM) -426 ml, IC del 95% -631,28 a -220,72), evidencia de muy baja certeza.

Comparación de los métodos de taponamiento intrauterino (tres ensayos, 328 mujeres)

Un estudio (66 mujeres) comparó el balón de Bakri y el catéter preservativo, pero no se pudo determinar si el balón de Bakri reduce el riesgo de histerectomía para controlar la hemorragia debido a la evidencia de muy baja certeza (RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,25). La evidencia de muy baja certeza también significa que no están claros los resultados para el riesgo de transfusión de sangre (RR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,06).

Un segundo estudio (50 mujeres) comparó el balón de Bakri, con y sin un punto de tracción. La evidencia de muy baja certeza significa que no están claros los resultados de la histerectomía para controlar la hemorragia (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 3,97).

Un tercer estudio (212 mujeres) comparó el catéter preservativo con el taponamiento de gasa y encontró que puede reducir la fiebre (RR 0,47; IC del 95%: 0,38 a 0,59), pero nuevamente la evidencia fue de muy baja certeza.

Sutura de compresión B-Lynch modificada versus sutura de compresión estándar de B-Lynch (un ensayo, 160 mujeres)

La evidencia de baja certeza sugiere que una sutura de compresión B-Lynch modificada puede reducir el riesgo de histerectomía para controlar la hemorragia (RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,99) y la pérdida de sangre postoperatoria (DM -244,00 ml; IC del 95%: -295,25 a -192,75).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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