출산 후 출혈이 심한 여성을 치료하기 위한 기계 및 수술적 중재

이 고찰에서는 출산 후 심각한 출혈을 멈추기 위해 기계 및 외과적 중재를 사용하는 무작위 대조 시험의 근거를 고려한다. 다른 코크란 고찰은 자궁의 혈액 응고나 수축을 촉진하는 약물의 사용을 고려한다.

주제가 무엇인가?

일차 산후 출혈(PPPH)은 산모가 출산 후 24시간(일반적으로 500mL 이하 또는 1000mL 이하) 내에 과도한 질 출혈이 있을 때 발생한다. 일차 산후 출혈의 가장 흔한 원인은 자궁이 출생 후 수축하지 못하기 때문이며, 통상적인 관리는 이를 복구시키기 위해 약물을 사용하는 것을 기반으로 한다. 다른 원인으로는 잔류 태반, 질 또는 자궁경부 찢어짐, 혈액 응고 실패 등이 있다. 수술과 기계적인 방법은 자궁의 혈류를 줄이기 위해 혈관에 직접 압력을 가한다. 자궁 안에서 풍선을 확장시키는 것을 이용해 자궁 내부에서 압력을 가할 수 있다. 또는 자궁의 외부 표면에 압력을 가할 수 있다. 이것은 직접적으로 (손을 사용하여) 될 수도 있고, 자궁의 앞쪽과 뒷쪽 벽을 꿰매어 자궁벽을 함께 압박하는 방법으로 될 수도 있다. 자궁 혈관을 묶어놓거나 막음으로써 혈류도 막을 수 있다.

이것이 왜 중요한가?

일차 산후 출혈은 전세계적인 모성 사망과 질병의 흔한 원인이다. 거의 30만 명의 임산부가 매년 전세계에서 사망하고 있으며, 그 중 약 25%는 출혈로 인한 사망이다. 그것은 또한 산모가 상당한 장기간의 의학적, 심리적 문제를 가지게 할 수 있다.

어떤 근거를 찾았는가?

근거자료(2019년 7월)를 검색해 9차례의 소규모 무작위 대조 시험(944명)을 포함했다. 연구는 파키스탄, 터키, 태국, 이집트, 사우디아라비아의 병원 시설과 베냉과 말리의 보건 시설에서 실시되었다. 전반적으로 연구 결과는 매우 달랐으며, 다양한 중재가 비교되었다. 각 연구에서 적은 수의 여성, 적은 수 또는 0개의 사건, 중요한 결과에 대한 데이터 부족, 그리고 넓은 결과의 변동은 명확한 발견이 거의 없었다는 것을 의미한다. 연구 결과를 하나로 모으는 것은 불가능했다. 시험에 대한 확실성 평가는 낮은 것부터 매우 낮은 것까지 다양했으며, 대다수는 매우 낮은 확실성으로 평가되었다. 이것은 결과가 확실하지 않다는 것을 의미한다.

두 연구(356명의 여성)는 비상업적 풍선(물로 채워진 콘돔과 살균되고 공기가 주입된 ‘파티’ 풍선)을 사용하여 내부 압력을 가하는 것과 정상적인 관리를 비교했다. 콘돔 카테터는 출혈을 증가시킬 수 있지만, 두 연구 모두에서 다른 중요한 효과는 발견되지 않았다. 세 번째 연구에서는 콘돔 카테터가 거즈로 자궁을 메우는 것에 비해 산후열을 감소시킬 수 있지만 다른 효과는 없다는 것을 발견했다.

세 가지 연구가 상업적으로 이용 가능한 풍선을 이용했다 (바크리) 이는 한 연구(여성 13명)에서 바늘을 꿰맸을 때에 외부압력과 비교한 결과, 바크리 풍선은 출혈을 줄일 수 있지만 다른 효과는 나타나지 않는 것으로 보여졌다. 또 다른 연구(66명 여성)는 바크리 풍선을 콘돔 체계에 비교한 결과 집단 간 차이가 거의 없는 것으로 나타났다. 세 번째 연구(50명 여성)는 실을 이용해 풍선의 윗부분을 자궁 꼭대기로 묶는 데 어떤 이점이 있는지 살펴봤지만 별 효과를 보지 못했다.

한 연구(64명의 여성)는 자궁의 외부압박을 정상적인 관리와 비교했지만 뚜렷한 발견이 없었다. 160명의 여성을 대상으로 한 또 다른 연구는 자궁을 압축할 뿐만 아니라 자궁에 공급하는 주요 혈관이 묶여 있는것으로 수정된 봉합과 표준 압축 봉합을 비교했다. 그 결과는 수정된 봉합술이 혈액 손실과 자궁 절제술의 위험을 줄일 수 있다는 것을 보여줬다.

한 연구(23명 여성)는 자궁으로 가는 혈관을 막는 영상촬영(중수동맥색전술)을 사용하는 것과 혈액 공급을 끊고 자궁을 압박하는 수술 기법을 비교 했지만 별 효과를 보지 못했다.

이것이 뜻하는 바는 무엇인가?

일차 산후 출혈을 치료하기 위한 기계 및 외과적 중재의 효과와 안전성을 결정하기 위한 충분한 높은 질의 근거를 찾지 못했다. 이 고찰의 결과 중 일부를 시험하기 위해서는 높은 질의 무작위 시험이 시급하다. 새로운 시험 저자들이 표준화된 일차 산후 출혈 핵심 결과를 채택할 것을 촉구한다.

연구진 결론: 

일차 산후 출혈을 치료하기 위한 기계 및 외과적 중재의 상대적 효과와 안전성을 결정하기 위한 무작위 재조 시험의 근거가 현재 불충분하다. 높은 질의 무작위 시험이 시급하며, 새로운 긴급동의 경로가 채용을 촉진해야 한다.

자궁내 탐폰 삽입의 총혈액 손실이 1000mL 이상 증가할 수 있다는 연구 결과는 콘돔-풍선 탐폰삽입을 다중 시스템 품질 개선 없이 스스로 저자원 환경에 도입하는 것이 일차 산후 출혈로 인한 사망이나 질병을 감소시키지 않는다는 것을 보여준다. 변형된 B-Lynch 봉합이 기존 방법 보다 우수할 수 있다는 제안은 개정된 기법이 채택되기 전에 추가 연구가 필요하다. 고자원 환경에서 자궁동맥 색전술은 장비와 기술이 널리 보급되면서 인기를 끌었다. 그러나 효능에 관한 무작위 시험 근거는 거의 없으며 이는 추가적인 연구가 필요하다. 새로운 시험 저자들이 주요 연구와 후속 메타 분석 사이의 일관성을 촉진하기 위해 일차 산후 출혈 핵심 결과를 채택할 것을 촉구한다.

전체 초록 읽기
배경: 

일차 산후 출혈(PPH)은 일반적으로 생후 24시간 이내에 생식관에서 500mL 이상이 출혈하는 것으로 정의된다. 그것은 세계적으로 가장 흔한 산모 사망 원인 중 하나이며 신체적, 심리적 병증을 유발한다.

일차 산후 출혈관리를 위한 모든 치료를 고려한 이전의 코크란 고찰은 별도의 검토로 분할되었다. 이 검토에서는 기계 및 외과적 중재를 통한 치료를 고려한다.

목적: 

일차 산후 출혈 치료에 사용되는 기계적 및 수술적 중재의 효과와 안전성을 판단한다.

검색 전략: 

Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (26 July 2019)과 회수된 연구의 참조 목록을 검색했다.

선정 기준: 

표준 치료 또는 다른 기계/수술 방법과 비교하여 일차 산후 출혈 치료를 위한 기계/수술 방법의 무작위 대조 시험(RCT) 중재에는 자궁 메우기, 자궁 내 풍선 삽입, 동맥 내 결장/전방증 또는 자궁 압박(봉합 또는 수동)이 포함될 수 있다.

비뚤림의 위험을 허용하기에 충분한 정보가 있는 경우 추상적인 형태로 보고된 연구를 포함시켰다. 집단-무작위 대조 시험 설계를 사용한 실험은 포함이 가능했지만, 준-무작위 대조 시험 또는 교차 연구는 포함되지 않았다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 검토 저자는 선택기준과 비뚤림 위험에 대한 연구를 독립적으로 평가했고, 독립적으로 추출한 데이터와 정확성을 위해 데이터를 점검했다. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.

주요 결과: 

파키스탄, 터키, 태국, 이집트(4차례 시험), 사우디아라비아, 베냉, 말리에서 진행된 9차례의 소규모 임상시험(944명)을 포함했다. 전반적으로, 포함된 실험은 명확하지 않은 비뚤림 위험성이 있었다. 연구들 간의 상당한 차이 때문에, 메타 분석에서 어떤 임상시험도 결합할 수 없었다. 이 검토의 중요한 결과는 보고되지 않았다. GRADE 평가는 매우 낮음에서 낮음까지 다양했으며, 결과의 대부분은 매우 낮은 확실성으로 평가되었다. 하향 조정 결정은 주로 연구 설계 한계와 부정확성에 기초했으며, 한 연구도 간접성에 대해 하향 조정되었다.

외부 자궁 압박 과 정상 치료 비교 (1회 시험, 64명의 여성)

확실성이 매우 낮은 근거는 수혈(위험비(RR) 2.33, 95% 신뢰구간(CI) 0.66~8.23)에 미치는 영향이 불분명하다는 것을 의미한다.

자궁 동맥 색전술 B-Lynch를 통합한 외과적 혈관 제거 비교 (1회 시험, 23명의 여성)

출혈을 제어하기 위한 자궁절제술에 대한 이용 가능한 근거(RR 0.73, 95% CI 0.15~3.57)는 매우 낮은 근거 확실성 때문에 불분명하다. 중재 부작용에 대해 이용할 수 있는 근거는 매우 낮은 확실성(RR 1.09; 95% CI 0.08~15.41)을 가졌기 때문에 명확하지 않다.

자궁 내 탐폰삽입

연구는 자궁내 탐폰삽입의 다양한 방법을 포함했다: 상업용 바크리 풍선, 액체가 채워진 콘돔이 탑재된 라텍스 카테터('콘돔 카테터'), 공기 주입 라텍스 풍선 탑재 카테터('라텍스 풍선 카테터') 또는 거즈를 사용한 전통적인 메우기.

풍선 탐폰삽입과 일반 치료 비교 (2건의 임상 시험, 356 명의 여성)

한 연구(여성 116명)는 콘돔 카테터를 사용했다. 본 연구에서는 1000 mL 이상의 혈액 손실(RR 1.52, 95% CI 1.15 ~ 2.00; 여성 113명)을 증가시킬 수 있다는 것을 밝혀냈다. 다른 결과의 경우 결과가 불분명하고 매우 낮은 근거 확실성으로 분류된다: 출혈로 인한 사망률(RR 6.21, 95% CI 0.77~49.98); 출혈을 통제하기 위한 자궁 절제술(RR 4.14, 95% CI 0.48~35.93); 총 수혈(RR 1.49, 95% CI 0.88~2.51); 부작용. 240명의 여성에 대한 두 번째 연구는 라텍스 풍선 카테터를 자궁경부결찰과 함께 사용했다. 매우 낮은 근거 확실성은 자궁 절제술(RR 0.14, 95% CI 0.01~2.74)에 대한 영향과 출혈을 제어하기 위한 추가 수술 중재(RR 0.20, 95% CI 0.01~ 4.12)에 대해 명확하지 않다는 것을 의미한다.

바크리 풍선 탐폰 삽입과 자궁의 지혈 사각 봉합 (1회 시험, 13명의 여성)

이 작은 시험에서는 출혈, 심각한 모성병증 또는 중재의 부작용에 의한 사망률이 없었고, 수혈에 대한 결과가 불분명하다(RR 0.57, 95% CI 0.14~2.36; 매우 낮은 확실성). 바크리 풍선 탐폰 삽입은 평균 '수술 중' 혈액 손실(평균 차이(MD) -426 mL, 95% CI -631.28 ~ -220.72)을 감소시킬 수 있으며 근거 확실성은 매우 낮다.

자궁 내 탐폰 삽입 방법 비교 (3건의 임상 시험, 328명의 여성)

한 연구(여성 66명)는 바크리 풍선과 콘돔 카테터를 비교했지만, 바크리 풍선이 매우 낮은 근거 확실성으로(RR 0.50, 95% CI 0.05~5.25)로 출혈을 억제하기 위한 자궁절제술의 위험을 줄이는지는 불확실했다. 매우 낮은 근거 확실성은 또한 수혈의 위험 관련 결과에 대해 불명확하다는 것을 의미한다. (RR 0.97, 95% CI 0.88~1.06)

두 번째 연구(50명 여성)는 견인 바늘이 있는 경우와 없는 경우로 바크리 풍선을 비교했다. 매우 낮은 근거의 확실성은은 출혈을 제어하기 위한 자궁절제술의 결과가 불분명하다는 것을 의미한다(RR 0.20, 95% CI 0.01 ~ 3.97).

세 번째 연구(여성 212명)는 콘돔 카테터를 거즈를 사용한 메우기에 비교한 결과 열이 감소할 수 있다는 것을 알아냈지만(RR 0.47, 95% CI 0.38~0.59) 다시 그 근거의 확실성이 매우 낮았다.

수정 된 B-Lynch 압축 봉합 표준 B-Lynch 압축 봉합 비교 (1회 시험, 160 명의 여성)

낮은 근거 확실성에 따르면 수정된 B-Lynch 압축 봉합은 출혈을 제어하기 위한 자궁절제술(RR 0.33, 95% CI 0.11~0.99) 및 수술 후 출혈(MD -244.00mL, 95% CI -295.25~-192.75)의 위험을 줄일 수 있다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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