การทบทวนนี้พิจารณาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบเกี่ยวกับการใชวิธีการเชิงกลและการผ่าตัดเพื่อหยุดเลือดออกอย่างรุนแรงหลังคลอด การทบทวน Cochrane อื่น ๆ จะพิจารณาการใช้ยาที่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดหรือการหดตัวของมดลูก
เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
อาการตกเลือดหลังคลอดขั้นต้น (PPH) เกิดขึ้นเมื่อแม่มีเลือดออกทางช่องคลอดมากเกินไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด (โดยทั่วไปคือมากกว่า 500 มล. หรือ มากกว่า 1,000 มล.) สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ PPH ขั้นต้น คือมดลูกไม่หดตัวหลังคลอดและการดูแลตามปกติก็คือการใช้ยาเพื่อทำให้มดลูกกลับมาหดรัดตัว สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ ภาวะรกค้าง, การฉีกขาดของช่องคลอดหรือปากมดลูก และภาวะเลือดไม่แข็งตัว การผ่าตัดและวิธีเชิงกล ซึ่งเป็นการใช้แรงกดโดยตรงลงบนหลอดเลือดเพื่อลดการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก แรงกดนี้สามารถกดจากภายในมดลูกได้โดยการทำให้บอลลูนพองขึ้นภายในมดลูก หรือสามารถใช้แรงกดบนพื้นผิวด้านนอกของมดลูก แรงกดนี้สามารถใช้แรงโดยตรง (ใช้มือ) หรือผ่านการเย็บร้อยผ่านผนังด้านหน้าและด้านหลังของมดลูกเพื่อบีบอัดผนังมดลูกเข้าด้วยกัน การไหลเวียนของเลือดยังสามารถหยุดได้โดยการผูกหรือปิดกั้นหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
PPH เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยของมารดาทั่วโลก สตรีตั้งครรภ์ทั่วโลกเกือบ 300,000 คน เสียชีวิตทุกปีโดยมีประมาณร้อยละ 25 ของการเสียชีวิตที่เกิดจากภาวะตกเลือด นอกจากนี้ยังเป็นสาเหตุที่สามารถนำไปสู่การมีปัญหาทางอายุรกรรมและจิตใจในระยะยาวของมารดา
ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราค้นหาหลักฐาน (กรกฎาคม 2019) และรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่มีขนาดเล็กได้ 9 การศึกษา(ผู้หญิง 944 คน) การศึกษาได้ดำเนินการในโรงพยาบาลในปากีสถาน, ตุรกี, ไทย, อียิปต์ (4 การศึกษา) และซาอุดิอาระเบีย และสถานบริการสุขภาพในเบนินและมาลี โดยรวมแล้วการศึกษามีความแตกต่างกันมากเมื่อนำมาเปรียบเทียบกันในวิธีการต่างๆ มีผู้หญิงจำนวนน้อยในการศึกษาแต่ละการศึกษา เหตุการณ์ไม่กี่เหตุการณ์หรือเป็นศูนย์ การขาดข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สำคัญและความหลากหลายของผลลัพธ์ ทำให้ได้ผลลัพธ์ที่ชัดเจนเพียงเล็กน้อย ไม่สามารถรวมผลลัพธ์จากทุกการศึกษาได้ การประเมินความน่าเชื่อถือของเราสำหรับการศึกษาอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมากโดยส่วนใหญ่ให้ระดับว่ามีความมั่นใจต่ำมาก นั่นหมายความว่า เราไม่สามารถเชื่อมั่นในผลการศึกษาได้
2 การศึกษา(ผู้หญิง 356 คน) เปรียบเทียบการใช้แรงกดภายในโดยใช้ลูกโป่งที่ผ่านการฆ่าเชื้อแล้ว (ถุงยางอนามัยที่บรรจุน้ำและบอลลูนที่อัดอากาศ) เทียบกับการดูแลตามปกติ สายสวนถุงยางอนามัยอาจส่งผลให้สูญเสียเลือดเพิ่มขึ้น แต่ไม่มีผลกระทบสำคัญอื่น ๆ ในหนึ่งการศึกษา การศึกษาที่สาม พบว่าสายสวนถุงยางอนามัยอาจลดไข้หลังคลอดเมื่อเทียบกับการบรรจุผ้าก๊อซเข้าไปในมดลูก แต่ไม่มีผลกระทบอื่น ๆ
3 การศึกษาใช้บอลลูนที่มีขายในท้องตลาด (Bakri) เมื่อเปรียบเทียบความดันภายนอกที่เกิดจากการเย็บมดลูกใน 1 ศึกษา(ผู้หญิง 13 คน) และพบว่าบอลลูน Bakri อาจลดการสูญเสียเลือด แต่ไม่มีผลกระทบอื่น ๆ การศึกษาอื่น (ผู้หญิง 66 คน) เปรียบเทียบบอลลูน Bakri กับระบบถุงยางอนามัย และพบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม การศึกษาที่สาม (หญิง 50 คน) ดูว่าใช้การเย็บเพื่อโยงส่วนบนของบอลลูนไปที่ด้านบนของมดลูกมีประโยชน์หรือไม่ แต่พบว่ามีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย
หนึ่งการศึกษา (ผู้หญิง 64 คน) เปรียบเทียบการบีบอัดภายนอกของมดลูกกับการดูแลตามปกติ แต่ไม่มีผลการค้นพบที่ชัดเจน การศึกษาอีกหนึ่งการศึกษาของผู้หญิง 160 คนเปรียบเทียบการเย็บแผลแบบมาตรฐานกับการเย็บที่มีการดัดแปลง ซึ่งไม่เพียงแต่บีบอัดมดลูกแต่มีการผูกเส้นเลือดหลักที่ไปเลี้ยงมดลูกด้วย ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่าการเย็บแผลที่ผ่านการดัดแปลงอาจลดการสูญเสียเลือดและความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมดลูกออกได้
หนึ่งการศึกษา (ผู้หญิง 23 คน) เปรียบเทียบการใช้วิธีการทางรังสีเพื่ออุดหลอดเลือดที่ไปยังมดลูก (uterine artery embolisation) กับการผ่าตัดเพื่อตัดหลอดเลือดและบีบอัดมดลูก แต่พบว่ามีผลแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีผล
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
เราไม่พบหลักฐานที่มีคุณภาพสูงเพียงพอในการพิจารณาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการแทรกแซงเชิงกลและการผ่าตัดเพื่อรักษาโรค PPH การทดลองแบบสุ่มที่มีคุณภาพสูงมีความจำเป็นอย่างเร่งด่วนเพื่อทดสอบผลการศึกษาบางส่วนของการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราขอแนะนำให้ผู้ที่ทำการศึกษาใหมใช้ผลลัพธ์หลัก PPH ที่เป็นมาตรฐาน
Read the full abstract
เลือดออกหลังคลอดระยะแรก (PPH) ถูกกำหนดโดยทั่วไปว่ามีเลือดออกจากอวัยวะสืบพันธุ์ 500 มล. หรือมากกว่าภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด มันเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตายของมารดาทั่วโลกและทำให้เกิดการเจ็บป่วยทางร่างกายและจิตใจอย่างมีนัยสำคัญ
การทบทวนของ Cochrane ก่อนหน้านี้พิจารณาการรักษาใด ๆ สำหรับการจัดการ PPH ซึ่งเป็นการทบทวนวรรณกรรมที่แยกต่างหาก การทบทวนนี้พิจารณาการรักษาด้วยการวิธีการเชิงกลและการผ่าตัด
วัตถุประสงค์
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวิธีการเชิงกลและการผ่าตัดที่ใช้สำหรับการรักษาของ PPH
วิธีการสืบค้น
ผู้วิจัยได้สืบค้นในฐานข้อมูล Pregnancy and Childbirth'sTrials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (26 กรกฎาคม 2019) และสืบค้นเอกสารอ้างอิงของรายงานการศึกษาที่สืบค้นได้
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ของวิธีการเชิงกล / การผ่าตัด สำหรับการรักษา PPH เปรียบเทียบกับการดูแลแบบมาตรฐาน หรือวิธีการเชิงกล / การผ่าตัดแบบอื่น วิธีการอาจรวมถึงการบรรจุมดลูกด้วยอุปกรณ์ต่างๆ, การใส่บอลลูนภายในมดลูก, การผูก/การอุดหลอดเลือดแดง, หรือการบีบอัดมดลูก (ทั้งที่มีการเย็บแผลหรือการใช้มือ)
ผู้วิจัยรวบรวมการศึกษาที่รายงานในลักษณะบทคัดย่อถ้ามีข้อมูลเพียงพอที่จะให้มีการประเมินความเสี่ยงของอคติได้ ผู้วิจัยรวมการทดลองที่ออกแบบเป็น cluster-RCT เข้ามาในการรวบรวม แต่ quasi-RCTs หรือการศึกษาแบบ cross-over ไม่ได้รวมเข้ามา
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัย 2 คนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเข้า และการประเมินความเสี่ยง การคัดแยกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง นอกจากนี้เรายังใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
เรารวมการทดลองขนาดเล็กได้ 9 การศึกษา (ผู้หญิง 944 คน) ดำเนินการในปากีสถาน ตุรกี ไทย อียิปต์ (4 การศึกษา) ซาอุดิอาระเบีย เบนินและมาลี โดยรวมแล้วการศึกษาที่รวบรวมมามีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนของการมีอคติ เนื่องจากมีความแตกต่างอย่างมากระหว่างการศึกษาจึงไม่สามารถรวมการศึกษาใด ๆ ในการวิเคราะห์อภิมาน ไม่มีการรายงานผลลัพธ์สำคัญหลายตัวของการทบทวนนี้ การประเมินความเชื่อมั่นสำหรับการศึกษาอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก โดยส่วนใหญ่ให้ระดับว่ามีความเชื่อมั่นต่ำมาก การตัดสินใจลดระดับส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับข้อจำกัดของการออกแบบการศึกษาและความไม่ชัดเจน การศึกษาชิ้นหนึ่งถูกลดระดับลงสำหรับความไม่ตรงไปตรงมา
การบีบอัดมดลูกภายนอก เทียบกับการดูแลตามปกติ (1 การศึกษา, ผู้หญิง 64 คน)
หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมาก หมายความว่าไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับผลของการได้รับเลือด (risk ratio (RR) 2.33, 95% confidence interval (CI) 0.66 ถึง 8.23)
การอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงมดลูก เทียบกับ การผ่าตัดเพื่อลดเลือดไปเลี้ยงรวมกับการทำ B-Lynch ( 1 การศึกษา, ผู้หญิง 23 คน)
หลักฐานที่มีอยู่สำหรับการผ่าตัดมดลูกเพื่อควบคุมภาวะเลือดออก (RR 0.73, 95% CI 0.15 ถึง 3.57) ไม่ชัดเจนเนื่องจากมีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ หลักฐานที่มีสำหรับผลข้างเคียงจากวิธีการก็ไม่ชัดเจนเช่นกันเพราะหลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก (RR 1.09; 95% CI 0.08 ถึง 15.41)
การกดภายในมดลูก
การศึกษารวมถึงวิธีการต่าง ๆ ของ การกดภายในมดลูก: บอลลูน Bakri ที่หาซื้อได้โดยทั่วไป สายสวนถุงยางอนามัยที่บรรจุของเหลว (สายสวนถุงยางอนามัย), สายสวนบอลลูนที่บรรจุด้วยด้วยอากาศ หรือการใส่ผ้าก๊อสเข้าไป.
การใช้บอลลูนเพื่อกด เทียบกับ การดูแลตามปกติ ( 2 การศึกษา, ผู้หญิง 356 คน)
1 การศึกษา (ผู้หญิง 116 คน) ใช้สายสวนถุงยางอนามัย การศึกษานี้พบว่ามันอาจเพิ่มการสูญเสียเลือด 1,000 มล. หรือมากกว่า (RR 1.52, 95% CI 1.15 ถึง 2.00; ผู้หญิง 113 คน) หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก สำหรับผลลัพธ์อื่นมีความไม่ชัดเจนและให้ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานเป็นต่ำมาก: อัตราการเสียชีวิตเนื่องจากเลือดออก (RR 6.21, 95% CI 0.77 ถึง 49.98); การตัดมดลูกเพื่อควบคุมเลือดออก (RR 4.14, 95% CI 0.48 ถึง 35.93); การได้รับเลือดทั้งหมด (RR 1.49, 95% CI 0.88 ถึง 2.51); และผลข้างเคียง การศึกษาอันที่ 2 ในผู้หญิง 240 คน ใช้สายสวนบอลลูนยางร่วมกับการเย็บปิดปากมดลูก หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก หมายความว่า ไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับผลกระทบต่อการตัดมดลูก (RR 0.14, 95% CI 0.01 ถึง 2.74) และการผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อควบคุมภาวะเลือดออก (RR 0.20, 95% CI 0.01 ถึง 4.12)
การกดด้วยบอลลูน Bakri กับ การเย็บมดลูกเพื่อหยุดเลือดออก ( 1 การศึกษา, ผู้หญิง 13 คน)
ในการทดลองขนาดเล็กนี้ ไม่มีการเสียชีวิตเนื่องจากเลือดออก การเจ็บป่วยรุนแรงของมารดาหรือผลข้างเคียงของวิธีการและผลลัพธ์ไม่ชัดเจนสำหรับการได้รับเลือด (RR 0.57, 95% CI 0.14 ถึง 2.36; ความน่าเชื่อถือต่ำมาก) การกดด้วยบอลลูน Bakri อาจลดการสูญเสียเลือด 'ระหว่างการผ่าตัด' (mean difference (MD) -426 mL, 95% CI -631.28 ถึง -220.72) หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก
เปรียบเทียบวิธีการกดภายในมดลูก (3 การศึกษา, ผู้หญิง 328 คน)
การศึกษาหนึ่ง (ผู้หญิง 66 คน) เปรียบเทียบบอลลูน Bakri และสายสวนถุงยาง แต่ก็ไม่แน่ใจว่า บอลลูน Bakri นั้นช่วยลดความเสี่ยงของการตัดมดลูกเพื่อควบคุมการมีเลือดออกเนื่องจากหลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก (RR 0.50, 95% CI 0.05 ถึง 5.25) หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมากยังหมายความว่าไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับผลลัพธ์ของความเสี่ยงต่อการได้รับเลือด (RR 0.97, 95% CI 0.88 ถึง 1.06)
การศึกษาที่สอง (ผู้หญิง 50 คน) เปรียบเทียบบอลลูน Bakri ที่มีและไม่มีการเย็บดึง หลักฐานที่มีความแน่นอนต่ำมากหมายความว่าเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการผ่าตัดมดลูกเพื่อควบคุมการมีเลือดออก (RR 0.20, 95% CI 0.01 ถึง 3.97)
การศึกษาที่สาม (ผู้หญิง 212 คน) เปรียบเทียบสายสวนถุงยางอนามัยกับผ้าก๊อซและพบว่าอาจลดไข้ได้ (RR 0.47, 95% CI 0.38 ถึง 0.59) แต่หลักฐานก็มีความน่าเชื่อถือต่ำมากเช่นกัน
การดัดแปลงการเย็บบีบอัด B-Lynch เมื่อเทียบกับมาตรฐานการเย็บบีบอัด B-Lynch (1 การศึกษา, ผู้หญิง 160 คน)
หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำแสดงให้เห็นว่าการเย็บบีบอัดมดลูก B-Lynch ที่ได้รับการดัดแแปลงอาจช่วยลดความเสี่ยงของการผ่าตัดมดลูกเพื่อควบคุมภาวะเลือดออก (RR 0.33, 95% CI 0.11 ถึง 0.99) และการสูญเสียเลือดหลังผ่าตัด (MD -244.00 mL, 95% CI -295.25 ถึง -192.75)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
เราไม่พบหลักฐานที่มีคุณภาพสูงเพียงพอจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบในการพิจารณาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวิธีการเชิงกลและการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะ PPH การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่มีคุณภาพสูงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างเร่งด่วนและแนวทางการให้ข้อมูลเพื่อความยินยอมในการทำหัตถการแบบฉุกเฉินเพื่ออำนวยความสะดวกของขั้นตอน
การค้นพบที่ว่าการกดภายในมดลูกอาจเพิ่มการสูญเสียเลือดรวมมากกว่า 1,000 มล. การแนะนำให้ใช้ บอลลูนถุงยางอนามัยเพื่อกดในมดลูก เพื่อลดภาวะเลือดออก ในพื้นที่ที่ทรัพยากรขาดแคลนเนื่องจากเป็นระบบที่ไม่ซับซ้อน ไม่ได้ช่วยลดการตายหรือความพิการ แนะนำการเย็บมดลุกด้วยวิธี B-Lynch ทีดัดแปลง อาจเหนือกว่าต้นฉบับ แต่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมก่อนที่จะมีการนำเทคนิคนี้มาใช้ ในพื้นที่ที่ทรัพยากรเพียงพอ การอุดเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงมดลูก เป็นวิธีที่นิยมในขณะที่อุปกรณ์และทักษะการใช้แพร่หลายมากขึ้น อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับประสิทธิภาพและยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม เราขอแนะนำให้ผู้ทำการวิจัยใหม่ใหม่นำผลลัพธ์หลักของ PPH มาใช้เพื่อให้เกิดความสอดคล้องกันระหว่างการศึกษาขั้นต้นและการวิเคราะห์อภิมานที่จะตามมา
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
