مزایا و خطرات مصرف داروهای موضعی برای درمان کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک چیست؟

کراتوکونژکتیویت اپیدمیک (epidemic keratoconjunctivitis) چیست؟
کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک، التهاب ملتحمه، غشای پوشاننده صلبیه (پوشش سفید بیرونی چشم) و داخل پلک‌ها، است که معمولا توسط سویه‌های خاصی از گروهی از ویروس‌های شایع به نام آدنوویروس (adenoviruses) ایجاد می‌شود. عفونت می‌تواند به راحتی درون افراد خانواده، مراکز مراقبت سلامت و جامعه گسترش یابد. در برخی افراد، التهاب منجر به زخم شدن قرنیه («انفیلترات» (infiltrates)) و ملتحمه می‌شود که به ناراحتی مداوم و بینایی ضعیف می‌انجامد.

این بیماری چگونه درمان می‌شود؟
درمان معمولا حمایتی و با کمپرس سرد، اشک مصنوعی، و گاهی اوقات مصرف استروئیدها انجام می‌شود.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که کدام داروی موضعی موجود می‌تواند علائم یا نشانه‌ها را تسکین دهد و از بروز عوارض پیشگیری کند، و اینکه این داروها به خوبی تحمل می‌شوند یا خیر.

آنچه ما انجام دادیم
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را شامل کودکان و بزرگسالان مبتلا به کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک مرور کردیم. نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اعتماد خود به شواهد را بر اساس حجم نمونه و روش انجام مطالعه ارزیابی کردیم.

آنچه به دست آوردیم
ما 10 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 892 فرد مبتلا به کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک (9 تا 82 ساله) بودند؛ مطالعات از 7 روز تا 18 ماه به طول انجامیدند. به نظر می‌رسید که عوامل ضد-ویروسی در مقایسه با اشک مصنوعی، طول دوره علائم یا نشانه‌ها را کاهش می‌دهند. پوویدون-آیوداین به‌تنهایی منجر به بهبود بیماری طی هفت روز اول درمان شد. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد هر درمانی بیشتر از اشک مصنوعی از زخم قرنیه پیشگیری می‌کند. سیکلوسپورین A سرکوب کننده سیستم ایمنی در درمان زخم قرنیه موثرتر از استروئیدها نبود. قطره‌های چشمی سیکلوسپورین A و تاکرولیموس اغلب باعث ناراحتی چشم می‌شوند اما فشار داخل چشم افراد را در مقایسه با استروئیدها افزایش نمی‌دهند.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تقریبا همه مطالعات وارد شده، روش‌های انجام ناقصی داشتند و به صورت ضعیفی گزارش شدند. این نقاط ضعف نگرانی‌های ما را در مورد یافته‌های مطالعه افزایش داده و اعتماد ما را به مجموع شواهد خلاصه شده در مرور کاهش داد.

شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به دلیل عدم-دقت و خطر بالای سوگیری، قطعیت شواهد مربوط به هفت پیامد مشخص شده در سطح پائین یا بسیار پائین بود. شواهد موجود مبنی بر اینکه عوامل ضد-ویروسی در مقایسه با اشک مصنوعی، طول مدت علائم یا نشانه‌ها را کوتاه می‌کنند، قطعی نبود. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که PVP-I به‌تنهایی علائم و نشانه‌ها را نسبت به اشک مصنوعی تا هفت روز برطرف می‌کند. PVP-I یا PVA-I، به‌تنهایی یا همراه با استروئید، با خطرات کمتری برای ایجاد SEI نسبت به اشک‌های مصنوعی یا استروئید مرتبط است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). در حال حاضر شواهد موجود کافی نیستند تا تعیین کنند هر یک از مداخلات ارزیابی شده مزیتی نسبت به استروئیدها یا اشک مصنوعی با توجه به ریشه‌کنی ویروس یا انتشار آن به چشم‌های همتا که در ابتدا درگیر نشده‌اند، دارد یا خیر. نسخه‌های به‌روز شده آتی این مرور باید شواهدی را با قطعیت بالا از کارآزمایی‌هایی با حجم نمونه بزرگ‌تر، مشارکت شرکت‌کنندگانی با مدت زمان مشابه علائم و نشانه‌ها، و روش‌های معتبر برای ارزیابی پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی-مدت ارائه دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ویروس‌ها باعث حدود 80% از تمام موارد کونژکتیویت حاد (acute conjunctivitis) می‌شوند. اعتقاد بر این است که آدنوویروس‌های انسانی عامل 65% تا 90% موارد کونژکتیویت ویروسی یا 20% تا 75% از همه علل کراتوکونژکتیویت (keratoconjunctivitis) عفونی در سراسر جهان هستند. کراتوکونژکتیویت اپیدمیک (epidemic keratoconjunctivitis; EKC) یک زیر-مجموعه بسیار مسری از کونژکتیویت آدنوویروسی است که شیوع گسترده‌ای در پایگاه‌های نظامی و مراکز پزشکی داشته است. این وضعیت با التهاب شدید کونژکتیویت، ترشحات آبکی و حساسیت به نور همراه است و می‌تواند منجر به بروز عوارض مزمن مانند زخم قرنیه و کونژکتیویت همراه با ناراحتی و کیفیت ضعیف بینایی شود. به دلیل عدم توافق در مورد اثربخشی هرگونه دارودرمانی برای تغییر دوره بالینی EKC، هیچ استانداردی از مراقبت وجود ندارد، بنابراین بسیاری از متخصصان بالینی فقط مراقبت‌های حمایتی را ارائه می‌دهند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز درمان‌های دارویی موضعی در برابر دارونما (placebo)، کنترل فعال یا عدم-درمان در بزرگسالان مبتلا به EKC.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین، شماره 4؛ 2021)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را بدون اعمال محدودیت در زبان یا سال انتشار مقاله جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 27 اپریل 2021 بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها عوامل آنتی‌سپتیک، عوامل ویروستاتیک، یا درمان موضعی تعدیل کننده سیستم ایمنی، با دارونما، یک کنترل کننده فعال یا عدم-درمان مقایسه شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 10 مطالعه انجام شده را در آسیا، اروپا، خاورمیانه و شمال آفریقا با مجموع 892 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که به مدت 7 روز تا 6 ماه تحت درمان قرار گرفتند و به مدت 7 روز تا 1.5 سال پیگیری شدند.

ویژگی‌های مطالعه و خطر سوگیری (bias)

در اکثر مطالعات، شرکت‌کنندگان عمدتا مرد بودند (محدوده: %44 تا 90%)، محدوده سنی بین 9 و 82 سال گزارش شد. سه مطالعه اطلاعاتی را در مورد ثبت کارآزمایی گزارش کردند، اما هیچ پروتکل منتشر شده‌ای را از مطالعه پیدا نکردیم. اکثر کارآزمایی‌ها حجم نمونه کوچکی داشتند که 18 تا 90 شرکت‌کننده در هر مطالعه وارد شدند؛ تنها استثنا کارآزمایی‌ای بود که 350 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرد. اکثر مطالعات را در معرض خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص در سراسر حوزه‌های خطر سوگیری ارزیابی کردیم.

یافته‌ها

تعداد 10 مطالعه را با 892 شرکت‌کننده مبتلا به EKC وارد کرده و تاثیرات ترکیبی مداخله را در آنالیزهای طبقه‌بندی شده بر اساس درمان کنترل حاوی استروئید یا اشک مصنوعی تخمین زدیم. شش کارآزمایی در مقایسه مداخلات موضعی (پوویدون-آیوداین [povidone-iodine; PVP-I]، تری‌فلوریدین (trifluridine)، گانسیکلوویر (ganciclovir)، دگزامتازون (dexamethasone) به اضافه نئومایسین (neomycin)) با اشک مصنوعی (یا سالین (saline)) مشارکت کردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از دو کارآزمایی که تری‌فلوریدین یا گانسیکلوویر را با اشک مصنوعی مقایسه کردند، تاثیرات متناقضی را بر کوتاه کردن میانگین مدت زمان نشانه‌ها یا علائم کاردینال EKC نشان داد. شواهدی با قطعیت پائین بر اساس دو مطالعه (409 شرکت‌کننده) نشان داد شرکت‌کنندگانی که فقط با PVP-I درمان شدند، در مقایسه با افراد تحت درمان با اشک مصنوعی، در طول هفته نخست درمان، اغلب با رفع نشانه‌ها (خطر نسبی (RR): 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.24) و علائم (RR: 3.19؛ 95% CI؛ 2.29 تا 4.45) روبه‌رو شدند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از دو مطالعه (77 شرکت‌کننده) نشان داد PVP-I یا گانسیکلوویر در مقایسه با اشک‌های مصنوعی طی 30 روز پس از درمان، از ایجاد انفیلترات ساب‌اپیتلیال (subepithelial infiltrates; SEI) پیشگیری کرد (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.56).

چهار مطالعه مداخلات موضعی (تاکرولیموس، سیکلوسپورین A [CsA]، تری‌فلوریدین، PVP-I + دگزامتازون) را با استروئیدهای موضعی، و یک کارآزمایی فلورومتولون (fluorometholone; FML) را به همراه پلی‌وینیل الکل ید (polyvinyl alcohol iodine; PVA-I) با FML به همراه لووفلوکساسین (levofloxacin) مقایسه کرد. شواهد از یک کارآزمایی نشان داد نشانه‌ها در چشم‌های بیشتری که PVP-I 1.0% را به همراه دگزامتازون 0.1% دریافت کردند، در مقایسه با چشم‌هایی که فقط با دگزامتازون درمان شدند، تا روز هفتم برطرف شدند (RR: 9.00؛ 95% CI؛ 1.23 تا 66.05؛ 52 چشم). در دو کارآزمایی، چشم‌های کمتری که با PVP-I یا PVA-I به همراه استروئید درمان شدند، در مقایسه با استروئید تنها یا استروئید به همراه لووفلوکساسین، طی 15 روز پس از درمان دچار SEI شدند (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.55؛ 69 چشم). یک مطالعه نشان داد که CsA برای رفع SEI طی چهار هفته پس از درمان موثرتر از استروئید نبود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.06؛ N = 88). شواهد حاصل از کارآزمایی‌هایی که مداخلات موضعی را با استروئیدها مقایسه کردند، در مجموع از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.

عوارض جانبی

عوامل ضد-ویروسی یا ضد-میکروبی به همراه استروئید از نظر ناراحتی چشمی هنگام مصرف دارو، تفاوتی با اشک مصنوعی نداشتند (RR: 9.23؛ 95% CI؛ 0.61 تا 140.67؛ N = 19). قطره‌های چشمی CsA و تاکرولیموس در مقایسه با استروئیدها با موارد بیشتری از ناراحتی شدید چشمی و گاهی اوقات عدم تحمل همراه بودند (RR: 4.64؛ 95% CI؛ 1.15 تا 18.71؛ 2 مطالعه؛ N = 141). تاکرولیموس در مقایسه با استروئیدها، خطر افزایش فشار داخل چشم را بیشتر نکرد (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0 تا 1.13؛ 1 مطالعه؛ N = 80)، در حالی که تری‌فلوریدین هیچ خطر بیشتری را در مقایسه با جایگزین اشک ایجاد نکرد (RR: 5.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 96.49؛ 1 مطالعه؛ N = 97). به‌طور کلی، عفونت شدید باکتریایی نادر بود (یک نفر از 23 کاربر CsA) و با استفاده از استروئید مداخله ارتباطی نداشت (RR: 3.63؛ 95% CI؛ 0.15 تا 84.98؛ N = 51). قطعیت شواهد برای همه تخمین‌ها در سطح پائین یا بسیار پائین بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری