COPD و کوموربیدیتی چیست؟
COPD یک وضعیت شایع است که عمدتا توسط سیگار کشیدن ایجاد شده و می‌تواند منجر به مشکلات تنفسی مزمن شود. نشانه‌های آن شامل تنگی‌نفس، و سرفه توام با تولید خلط به علت آسیب به راه‌های هوایی و ریه است. افراد مبتلا به COPD ممکن است یک یا چند بیماری مزمن دیگر (کوموربیدیتی) را مانند بیماری‌های قلبی، هیپرتانسیون، دیابت، آسم و سرطان ریه داشته باشند که می‌تواند منجر به ضعیف شدن سلامت آنها شود. می‌توان افراد مبتلا به دو یا چند کوموربیدیتی را تحت عنوان مولتی‌موربیدیتی (multimorbidity) نیز نامید.
چرا این مرور را انجام دادیم؟
از آنجا که بسیاری از افراد مبتلا به COPD، با مولتی‌موربیدیتی نیز روبه‌رو هستند، طبیعتا افرادی که در کارآزمایی‌های بالینی حضور دارند نیز مولتی‌موربیدیتی خواهند داشت. با این حال، نتایج این کارآزمایی‌ها معمولا بر اساس مولتی‌موربیدیتی گزارش نمی‌شود. افراد مبتلا به بیماری‌های همراه ممکن است نیاز داشته باشند که مداخلاتی را برای در نظر گرفتن بیماری‌های همراه خود تطبیق دهند - برای مثال ورزش در آب به جای روی خشکی به طوری که بدنشان بهتر حمایت شود. از نظر تاریخی، گروه مرورهای راه‌های هوایی در کاکرین کوموربیدیتی‌های افراد را در نظر نگرفته‌اند و این مرور اولین گام برای حل این مشکل است. ما تصمیم گرفتیم که پس از ملاقات با گروه بیماران COPD، که نگرانی‌ها را در مورد کوموربیدیتی‌ها برجسته می‌کنند، مرور انجام شده را روی افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی‌ها کامل کنیم. پس از کمی مشورت، تصمیم بر آن شد تا دو نوع کارآزمایی زیر را وارد کنیم.
1. هرگونه مداخله تکی برای COPD به افراد مبتلا به آن در مقایسه با مراقبت معمول یا هرگونه مداخله دیگری که کوموربیدیتی آنها را مورد توجه یا مورد هدف قرار داده باشد.
2. هرگونه مداخله با هدف تغییر مدیریت بالینی افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی، که می‌توانست ساده باشد (به عنوان مثال برنامه‌ریزی کلینیک‌های COPD و قلب برای یک روز) یا پیچیده‌تر (به عنوان مثال ارائه یک پکیج مراقبت جدید برای مدیریت بالینی افراد مبتلا به COPD از طریق مرکز خدمات سلامت محلی)، در مقایسه با مراقبت روتین.
ما می‌خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشند و تشدید را در افراد مبتلا به COPD و یک یا چند کوموربیدیتی کاهش می‌دهند.
هم‌چنین می‌خواستیم اطلاعاتی را در مورد احساس افراد مبتلا به COPD، مراقبین و متخصصان سلامت در مورد این درمان‌ها به دست بیاوریم.
چه اطلاعاتی را به دست آوردیم؟
جست‌وجویی را برای یافتن مطالعات در ژانویه 2021 انجام دادیم. هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) واجد شرایط را شامل 1197 نفر، و یک مطالعه کیفی را که بخشی از یکی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بود و اطلاعاتی را در مورد نظرات و تجربیات افراد در مورد استفاده از تجهیزات سلامت از راه دور ارائه دادند، یافتیم. سن افراد وارد شده در کارآزمایی‌ها بین 64 و 72 سال و شدت COPD آنها از خفیف تا بسیار شدید متغیر بود. کارآزمایی‌ها یا شامل افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی خاصی مانند بیماری قلبی‌عروقی یا سرطان ریه بودند، یا شامل افراد مبتلا به COPD و یک یا چند کوموربیدیتی دیگر از هر نوع.
نتایج و نتیجه‌گیری‌ها
شواهد کافی در مورد افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی‌های دیگر برای نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد مداخلاتی با هدف COPD که برای کوموربیدیتی متناسب شده باشند، وجود ندارد. شواهد موجود موارد زیر را نشان می‌دهد:
- کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده بر اساس نمره کلی پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ)، ممکن است با توان‌بخشی ریوی متناسب شده در مقایسه با مراقبت معمول بهبود یابد (توجه داشته باشید که شواهدی با پایه قوی برای توان‌بخشی ریوی در افراد مبتلا به COPD وجود دارد).
- توان‌بخشی ریوی در مقایسه با مراقبت‌های معمول در هفته 52 و با یک مداخله سلامت چند-جزئی از راه دور، احتمالا کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد، همانطور که با نمرات آزمون ارزیابی COPD؛ (COPD assessment test; CAT) اندازه‌گیری شد.
- شواهد در مورد تاثیرات مطلوب کردن دارو-درمانی یا مداخلات پایش از راه دور بر بهبود CAT در مقایسه با مراقبت معمول نامطمئن است.
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از نظر تعداد افرادی که دچار تشدید حملات بیماری می‌شوند یا در میانگین تشدید حملات بیماری با مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت معمول وجود داشته باشد.
- برای پیامدهای ثانویه، مسافت طی شده توسط شرکت‌کنندگان در شش دقیقه ممکن است با توان‌بخشی ریوی، ورزش مبتنی بر آب یا مداخلات چند-جزئی بهبود یابد. یک مداخله چند-جزئی می‌تواند باعث شود افراد کمتری در بیمارستان بستری شوند، اگرچه ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت با مداخله پایش از راه دور وجود داشته باشد.
- ممکن است بین مداخله و مراقبت معمول از نظر مرگ‌ومیرها در میان چندین مطالعه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد.
- یک مطالعه ورزش‌های آبی را با ورزش‌های روی خشکی مقایسه کرد. هیچ شواهدی را در رابطه با کیفیت زندگی یا تشدید حملات بیماری پیدا نکردیم. ممکن است بین ورزش‌های آبی و روی خشکی از نظر مسافتی که شرکت‌کنندگان در شش دقیقه طی کردند، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد.
- یک مطالعه کیفی درک و تجربیات افراد مبتلا به COPD و بیماری‌های مزمن و محققان و متخصصان سلامت را که در یک RCT در مورد تجهیزات پایش از راه دور حضور داشتند، مورد بررسی قرار داد. موضوعات متعددی از جمله وضعیت سلامت، باورها و نگرانی‌ها، قابلیت اطمینان به تجهیزات، خود-کارآمدی، سهولت استفاده درک‌شده، عوامل موثر بر سودمندی و سودمندی درک‌شده، نگرش‌ها و نیت‌ها، خود-مدیریتی و تغییر در استفاده از خدمات مراقبت سلامت شناسایی شدند.
انجام مطالعات بزرگ‌تر با تعداد بیشتری از افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی‌ها می‌تواند به کشف اینکه رویکردهای هدفمند می‌تواند سلامت را بهبود ببخشند یا خیر، کمک کند.
قطعیت اطلاعات
به‌طور کلی، مطالعات بسیار کمی انجام شده و بیشتر مطالعات کوچک بودند. این بدان معناست که نتایج بر پایه اطلاعات اندکی استوار هستند. انجام کارآزمایی‌هایی با مداخلات مختلف و افراد مختلف یا تعداد افراد بیشتر ممکن است به نتایج متفاوتی دست یابند.
با توجه به کم بودن تعداد کارآزمایی‌های واجد شرایط، و نیز تنوع در نوع مداخله، کوموربیدیتی‌ها و معیارهای پیامد گزارش‌شده، نتوانستیم یک سنتز قوی از داده‌ها ارائه دهیم. توان‌بخشی ریوی یا مداخلات چند-جزئی ممکن است کیفیت زندگی و وضعیت عملکردی (6MWD) را بهبود بخشند، اما شواهد برای نتیجه‌گیری قوی بسیار محدود است. پیام کلیدی در این مرور، فقدان داده‌های حاصل از RCTها در مورد درمان افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی‌ها است.
با توجه به تنوع در تعداد و نوع کوموربیدیتی(های) فردی و شدت COPD، برای ارائه گزارش از داده‌های فردی بیمار در جهت تعیین این تاثیرات، انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ‌تر مورد نیاز است.
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری تنفسی مزمن است که با نفس‌های کوتاه، سرفه و تشدیدهای مکرر مشخص می‌شود. افراد مبتلا به COPD غالبا با یک یا چند بیماری مزمن هم‌زمان (کوموربیدیتی) زندگی می‌کنند. افرادی که COPD شدیدتری دارند اغلب با کوموربیدیتی‌های بیشتری روبه‌رو هستند که آنها را در معرض خطر بالای موربیدیتی و مورتالیتی قرار می‌دهد.
ارزیابی اثربخشی هر مداخله تکی برای COPD تطبیق داده شده یا متناسب‌سازی شده با کوموربیدیتی(های) آنها در مقایسه با هر مداخله دیگر برای افراد مبتلا به COPD و یک یا چند کوموربیدیتی شایع (داده‌های کمّی، RCTها) از نظر پیامدهای زیر: کیفیت زندگی، تشدید حملات بیماری، وضعیت عملکردی، بستری شدن در بیمارستان به هر علتی و به دلیل مشکلات تنفسی، مورتالیتی، درد، و افسردگی و اضطراب.
ارزیابی اثربخشی هر مداخله تکی تطبیق داده شده یا متناسب‌سازی شده (ساده یا پیچیده) برای COPD که هدف آن تغییر مدیریت بالینی افراد مبتلا به COPD و یک یا چند کوموربیدیتی شایع (داده‌های کمّی، RCTها) در مقایسه با مراقبت معمول از نظر پیامدهای زیر بود: کیفیت زندگی، تشدید حملات بیماری، وضعیت عملکردی، بستری شدن در بیمارستان به هر علتی و به دلیل مشکلات تنفسی، مورتالیتی، درد، و افسردگی و اضطراب.
شناسایی موضوعات نوظهور که دیدگاه‌ها و تجربیات بیماران، مراقبین و متخصصان مراقبت سلامت را هنگام دریافت یا ارائه مراقبت برای مدیریت بالینی کوموربیدیتی‌ها (داده‌های کیفی) توصیف می‌کنند.
چندین بانک اطلاعاتی را از جمله پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL، برای شناسایی مطالعات تصادفی‌سازی شده و کیفی مرتبط جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را نیز جست‌وجو کرده و جست‌وجو در استنادها را انجام دادیم. آخرین جست‌وجو در ژانویه 2021 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) واجد شرایط که به مقایسه موارد زیر پرداختند: a) هرگونه مداخله تکی برای COPD، متناسب‌سازی شده یا تطبیق داده شده با کوموربیدیتی(های) آنها، یا b) هرگونه مداخله تکی تطبیق داده شده یا متناسب‌سازی شده با COPD (ساده یا پیچیده) که با هدف تغییر مدیریت افراد مبتلا به COPD و یک یا چند کوموربیدیتی، در مقایسه با مراقبت معمول انجام می‌شود. مطالعات کیفی یا مطالعات با روش‌های ترکیبی را برای شناسایی موضوعات وارد مرور کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای تجزیهوتحلیل RCTها استفاده کردیم. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای RCTها و چک‌لیست CASP برای مطالعات کیفی استفاده کردیم. ما قصد داشتیم از ابزار ارزیابی روش‌های ترکیبی (Mixed Methods Appraisal tool; MMAT) برای بررسی خطر سوگیری در مطالعات با رویکرد ترکیبی استفاده کنیم، اما چنین مطالعاتی را نیافتیم. از GRADE و CERQual، به ترتیب، برای ارزیابی کیفیت کمّی و کیفی شواهد استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه برای این مرور کیفیت زندگی و تشدید حملات بیماری بودند.
مطالعات کمّی
هفت مطالعه (1197 شرکت‌کننده) را، با مداخلاتی از جمله پایش از راه دور، توان‌بخشی ریوی، بهینه‌سازی درمان، تمرینات ورزشی مبتنی بر آب و مدیریت موردی در تجزیهوتحلیل کمّی وارد کردیم. مداخلات یا با مراقبت معمول یا با یک مقایسه‌کننده فعال (مانند تمرینات ورزشی روی خشکی) مقایسه شدند. طول دوره کارآزمایی‌ها از 4 تا 52 هفته متغیر بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 64 تا 72 سال و شدت COPD از خفیف تا بسیار شدید گزارش شد. کارآزمایی‌ها شامل افراد مبتلا به COPD و کوموربیدیتی خاص (شامل بیماری‌های قلبی‌عروقی، سندرم متابولیک، سرطان ریه، سرطان سر و گردن و بیماری‌های عضلانی‌اسکلتی) یا با یک یا چند کوموربیدیتی از هر نوع بود.
به‌طور کلی، ما شواهد ارائه شده را، عمدتا به دلیل کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده و عدم دقت در تخمین اثرگذاری، با قطعیت متوسط تا بسیار پائین (بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) ارزیابی کردیم.
مداخله در برابر مراقبت معمول
کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ)، ممکن است با توان‌بخشی ریوی متناسب شده در مقایسه با مراقبت معمول در 52 هفته بهبود یابد (تفاوت میانگین (MD): 10.85-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.66- تا 9.04-؛ 1 مطالعه، 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). توان‌بخشی ریوی متناسب شده به احتمال زیاد نمرات تست ارزیابی COPD؛ (COPD assessment test; CAT) را در مقایسه با مراقبت معمول در 52 هفته (MD: -8.02؛ 95% CI؛ 9.44- تا 6.60-؛ 1 مطالعه، 70 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و با مداخله چند-جزئی سلامت از راه دور در 52 هفته (MD: -6.90؛ 95% CI؛ 9.56- تا 4.24-؛ شواهد با قطعیت متوسط) بهبود می‌بخشد. شواهد در مورد تاثیرات بهینه‌سازی دارو-درمانی یا مداخلات پایش از راه دور بر بهبود CAT در مقایسه با مراقبت معمول نامطمئن است.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد افراد دچار تشدید حملات بیماری یا در میانگین اپیزودهای تشدید حملات با مدیریت موردی در مقایسه با مراقبت معمول وجود داشته باشد (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.57؛ 1 مطالعه، 470 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برای پیامدهای ثانویه، مسافت طی شده در شش-دقیقه (six-minute walk distance; 6MWD) ممکن است با توان‌بخشی ریوی، ورزش مبتنی بر آب یا مداخلات چند-جزئی در 38 تا 52 هفته بهبود یابد (شواهد با قطعیت پائین). یک مداخله چند-جزئی ممکن است باعث شود افراد در 17 هفته دفعات کمتری در بیمارستان بستری شوند، اگرچه می‌تواند تفاوتی اندک تا عدم تفاوت با مداخله پایش از راه دور وجود داشته باشد. ممکن است بین مداخله و مراقبت معمول از نظر مورتالیتی نیز تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشته باشد.
مداخله در برابر مقایسه‌کننده فعال
یک مطالعه را وارد کردیم که به مقایسه ورزش‌های آبی و روی خشکی پرداخت (30 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی را در رابطه با کیفیت زندگی یا تشدید حملات بیماری پیدا نکردیم.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین ورزش‌های آبی و روی خشکی برای 6MWD وجود داشته باشد (MD؛ 5 متر؛ 95% CI؛ 22- تا 32؛ 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مطالعات کیفی
یک مطالعه کیفی لانه‌گزینی شده (nested qualitative study) (21 شرکت‌کننده) درک و تجربیات افراد مبتلا به COPD و بیماری‌های مزمن، و تجربیات محققان و متخصصان سلامت را که در یک RCT در مورد تجهیزات پایش از راه دور حضور داشتند، مورد بررسی قرار داد.
موضوعات متعددی از جمله وضعیت سلامت، باورها و نگرانی‌ها، قابلیت اطمینان به تجهیزات، خود-کارآمدی، سهولت استفاده درک‌شده، عوامل موثر بر سودمندی و سودمندی درک‌شده، نگرش‌ها و نیت‌ها، خود-مدیریتی و تغییر در استفاده از خدمات مراقبت سلامت شناسایی شدند. شواهد کیفی ارائه‌شده را به‌طور کلی دارای قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.