هدف از انجام این مرور چیست؟
ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم پرستاران چگونه می‌توانند درد افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان را به بهترین شکل مدیریت کنند. مدیریت درد شامل اندازه‌گیری درد و ارائه درمان درد در صورت لزوم است. هدف ما این بود که بفهمیم راهنمایی گام-به-گام (الگوریتم) برای پرستاران در مورد نحوه مدیریت درد می‌تواند درد یا رفتارهایی را که ممکن است نشان‌دهنده دیسترس شخصی باشد (مانند ضربه زدن، فریاد زدن یا سرگردانی)، کاهش دهد یا خیر.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان اغلب دچار درد هستند. با این حال، آنها نمی‌توانند همیشه به مراقبان خود بگویند که درد دارند یا خیر، بنابراین تشخیص آن می‌تواند دشوار باشد، و می‌دانیم که افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه سالمندان، داروهای مسکّن کمتری نسبت به افراد بدون دمانس دریافت می‌کنند. درد درمان‌نشده می‌تواند تاثیر منفی بر بهزیستی (well-being) و سلامت داشته و هم‌چنین یکی از دلایل رفتارهای چالش‌برانگیز مانند پرخاشگری باشد. استفاده از راهنمای گام-به-گام دقیق برای کارکنان پرستاری، که در این مرور الگوریتم نامیده می‌شود، برای بهبود مدیریت درد طراحی شده است. الگوریتم‌ها با ارزیابی ساختار-یافته درد شروع شده و سپس مراحل مختلف درمانی را تعیین می‌کنند که می‌تواند درمان‌های غیر-دارویی یا دارویی برای کاهش درد باشد. در صورت تشخیص درد، درمان شرح داده شده در مرحله اول اعمال می‌شود. اگر این درمان باعث کاهش درد نشود، درمان از مرحله بعد اعمال شده و به همین ترتیب ادامه می‌یابد.
مطالعات وارد شده در این مرور
در جون 2021، به جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی پرداختیم که مدیریت درد را بر اساس استفاده از یک الگوریتم بررسی کردند. سه مطالعه را یافتیم که شامل 808 شرکت‌کننده بودند. دو مورد از این مطالعات مدیریت الگوریتم-محور درد را با آموزش کارکنان پرستاری در مورد درد و دمانس مقایسه کرده و یک مطالعه مدیریت الگوریتم-محور درد را با مراقبت‌های معمول مقایسه کرد.
سطح درد و شدت دمانس شرکت‌کنندگان در سه مطالعه متفاوت بود. یک مطالعه شامل تمام ساکنان خانه‌های سالمندان بود که اکثر آنها در شروع مطالعه هیچ درد یا تقریبا هیچ دردی نداشتند (کمتر از نیمی از افراد مورد مطالعه درد را تجربه کردند)، و دو مطالعه فقط افراد دارای درد خفیف تا درد متوسط را دربرگرفتند. در یک مطالعه، شدت دمانس شرکت‌کنندگان در سطح خفیف یا متوسط بود و در دو مطالعه، شرکت‌کنندگان دمانس شدید داشتند.
در دو مطالعه، آن دسته از افراد مبتلا به دمانس که قادر به انجام این کار بودند، درد خود را گزارش کردند و کارکنان پرستاری نیز قضاوت کردند که شرکت‌کنندگان علائمی را از درد نشان می‌دهند یا خیر. در مطالعه سوم، درد توسط اعضای تیم پژوهش ارزیابی شد، اما نه توسط خود شرکت‌کنندگان. پرستاران و پژوهشگران از مشاهدات مواردی مانند حالات صورت، حرکات و تنفس برای قضاوت در مورد اینکه شخصی درد دارد یا خیر، استفاده کردند.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
وقتی به مطالعه‌ای نگاه کردیم که در آن افراد به‌طور میانگین بدون درد یا تقریبا بدون درد شروع به کار کردند، نمی‌توانستیم مطمئن باشیم که مدیریت الگوریتم-محور درد بر شدت دردی که در طول مطالعه تجربه کرده‌اند، تاثیری دارد یا خیر. این مساله، چه شرکت‌کنندگان مطالعه درد خود را گزارش کنند یا پرستاران شدت درد را، درست بود. هم‌چنین نمی‌توانیم بر اساس این مطالعه بگوییم که مدیریت الگوریتم-محور درد باعث کاهش رفتار چالش‌برانگیز می‌شود یا خیر.
برای افرادی که مطالعه را با درد خفیف تا متوسط شروع کردند، متوجه شدیم که در مقایسه با آموزش کارکنان پرستاری، مدیریت الگوریتم-محور درد ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شدت درد گزارش شده توسط خود افراد داشته باشد (بر اساس نتایج حاصل از یک مطالعه). هنگامی که درد توسط شخص دیگری (یک «پروکسی»، که یک پرستار یا دستیار پژوهشی بود) رتبه‌بندی شد، متوجه شدیم که مدیریت الگوریتم-محور درد ممکن است بهتر از مراقبت‌های معمول باشد، اگرچه ممکن است موثرتر از آموزش درد نباشد. با این حال، اطمینان از دقت رتبه‌بندی درد توسط افراد دیگر دشوار است.
به دلیل تعداد کم مطالعات وارد شده، تنوع در شدت درد و شدت دمانس شرکت‌کنندگان در شروع کارآزمایی‌ها و کیفیت مطالعات، اعتماد ما به نتایج محدود بود.
هیچ مطالعه‌ای به دنبال بررسی تاثیرات مضر نبوده و هیچ مطالعه‌ای توضیح نداد که تاثیرات مضری رخ داده است.
چه نتیجه‌گیری انجام شد؟
شواهد خوبی را نیافتیم که نشان دهد معرفی الگوریتم برای هدایت مدیریت درد در افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان بهتر از آموزش کارکنان پرستاری برای کاهش درد یا رفتارهای چالش‌برانگیز است، اما ممکن است بهتر از مراقبت‌های معمول در کاهش درد باشد (رتبه‌بندی شده توسط ناظران). مقدار شواهد کم بود، و نمی‌توانستیم از این نتایج مطمئن باشیم. پژوهش‌های بیشتر در این زمینه ارزشمند خواهد بود.
هیچ شواهد بارزی برای تائید مزیت مداخله مدیریت الگوریتم-محور درد در مقایسه با آموزش درد برای کاهش شدت درد یا رفتار چالش‌برانگیز در افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان وجود ندارد. ما دریافتیم که این مداخله ممکن است در مقایسه با مراقبت‌های معمول، درد رتبه‌بندی شده را توسط پروکسی کاهش دهد. با این حال، به دلیل تعداد کم مطالعات، حجم نمونه کوچک، محدودیت‌های روش‌شناسی، و ناهمگونی بالینی در جمعیت مطالعه (مانند سطح درد و وضعیت شناختی)، قطعیت شواهد در سطح پائین است. باید توجه داشت که این نتایج با احتیاط تفسیر شوند. مطالعات آتی هم‌چنین باید بر اجرای الگوریتم‌ها و تاثیر آنها در عملکرد بالینی تمرکز کنند.
افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان اغلب دچار درد هستند، اما عموما درمان کافی را برای تسکین آن دریافت نمی‌کنند. تجربه درد بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به دمانس تاثیر به‌سزایی دارد و با پیامدهای منفی سلامت همراه است. درد درمان‌نشده نیز به عنوان یکی از علل رفتارهای چالش‌برانگیز، مانند بی‌قراری یا پرخاشگری، در این جمعیت در نظر گرفته می‌شود. یکی از رویکردهای کاهش درد در افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان، پیروی از استراتژی مدیریت الگوریتم-محور درد است، یعنی استفاده از یک پروتکل ساختار-یافته که شامل ارزیابی درد و مجموعه‌ای از مراحل درمانی از پیش تعریف شده، شامل مداخلات مختلف غیر-دارویی و دارویی مدیریت درد است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات مدیریت الگوریتم-محور درد در جهت کاهش درد و رفتار چالش‌برانگیز در افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان.
تشریح اجزای مداخلات و محتوای الگوریتم‌ها.
ما ALOIS، پایگاه ثبت گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)؛ Web of Science Core Collection (ISI Web of Science)؛ LILACS (بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب)؛ ClinicalTrials.gov، و متا-رجیستر پورتال پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 30 جون 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی تاثیرات مداخلات مدیریت الگوریتم-محور درد در افراد مبتلا به دمانس ساکن در خانه‌های سالمندان پرداختند. همه مداخلات می‌بایست شامل ارزیابی اولیه درد، الگوریتم درمانی (یک طرح درمانی متشکل از حداقل دو مرحله درمان غیر-دارویی یا دارویی متفاوت برای کاهش درد)، و معیارهایی برای ارزیابی موفقیت در هر مرحله درمانی بودند. گروه‌های کنترل، مداخله مراقبت معمول یا کنترل فعال را دریافت کردند. پیامدهای اولیه برای این مرور عبارت بودند از پیامدهای مرتبط با درد، به عنوان مثال تعداد شرکت‌کنندگان دچار درد بودند (رتبه‌بندی شده توسط خود فرد یا پروکسی)، رفتار چالش‌برانگیز (از تعریف گسترده‌ای استفاده کردیم که می‌توانست شامل بی‌قراری یا نشانه‌های رفتاری و روان‌شناختی نیز باشد که با هر ابزار معتبر ارزیابی شدند)، و عوارض جانبی جدی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود انتخاب کردند، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در همه مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. نتایج را به صورت نقل قول (narrative) گزارش کردیم زیرا مطالعات بسیار کمی برای متاآنالیز وجود داشتند. از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت نتایج استفاده کردیم.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌ای را با مجموع 808 شرکت‌کننده (میانگین سنی 82 تا 89 سال) وارد این مرور کردیم. در دو مطالعه، شرکت‌کنندگان دارای اختلال شناختی شدید و در یک مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال خفیف تا متوسط بودند. الگوریتم‌های مورد استفاده در مطالعات از نظر تعداد مراحل درمان متفاوت بودند. مقايسه‌كننده عبارت بود از آموزش درد برای پرسنل پرستاری در دو مطالعه و مراقبت معمول در يک مطالعه.
خطر سوگیری تشخیص را در یک مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم. خطر سوگیری انتخاب و سوگیری عملکرد در همه مطالعات نامشخص بود.
درد رتبه‌بندی شده توسط خود بیمار (یعنی درد ارزیابی شده توسط خود شرکت‌کنندگان) در دو مطالعه گزارش شد. در یک مطالعه، همه ساکنان خانه‌های سالمندان وارد شدند، اما کمتر از نیمی از آنها در ابتدا دچار درد بودند، و میانگین مقادیر درد ارزیابی‌شده توسط خود بیمار و توسط پروکسی در ابتدای مطالعه و در دوره پیگیری در هر دو گروه، زیر حد آستانه درد بودند که ممکن است نیاز به درمان داشته باشند. شواهد حاصل از این مطالعه را با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم و بنابراین مطمئن نیستیم مداخله مدیریت الگوریتم-محور درد در مقایسه با آموزش درد تاثیری بر شدت درد رتبه‌بندی شده توسط خود بیمار داشته یا خیر (MD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.05-؛ 170 شرکت‌کننده؛ مقیاس توصیف‌کننده کلامی (Verbal Descriptor Scale)، محدوده 0 تا 3). در مطالعه دیگر، همه شرکت‌کنندگان در ابتدا مبتلا به درد خفیف تا متوسط بودند. در اینجا، شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد یک مداخله مدیریت الگوریتم-محور درد ممکن است در مقایسه با آموزش درد تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شدت درد رتبه‌بندی شده توسط خود فرد داشته باشد (MD: 0.4؛ 95% CI؛ 0.58- تا 1.38؛ 246 شرکت‌کننده؛ Iowa Pain Thermometer، محدوده 0 تا 12).
درد در هر سه مطالعه بر اساس پروکسی رتبه‌بندی شد. مجددا، شواهد حاصل از این مطالعه را که میانگین نمرات درد حاکی از عدم وجود درد، یا تقریبا بدون درد بود، در خط پایه دارای قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم و بنابراین در مورد اینکه مداخله مدیریت الگوریتم-محور درد بر شدت درد رتبه‌بندی شده توسط پروکسی در مقایسه با آموزش درد تاثیری داشته یا خیر، مطمئن نیستیم. برای شرکت‌کنندگانی که در ابتدا درد خفیف تا متوسط داشتند، شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه یک مداخله مدیریت الگوریتم-محور درد ممکن است شدت درد رتبه‌بندی شده را توسط پروکسی در مقایسه با مراقبت‌های معمول کاهش دهد (MD: -1.49؛ 95% CI؛ 2.11- تا 0.87-؛ 1 مطالعه، 128 شرکت‌کننده؛ Pain Assessment in Advanced Dementia Scale-Chinese version، محدوده 0 تا 10)، اما ممکن است موثرتر از آموزش درد نباشد (MD: -0.2؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.39؛ 1 مطالعه، 383 شرکت‌کننده؛ Iowa Pain Thermometer، محدوده 0 تا 12).
برای رفتار چالش‌برانگیز، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه پیدا کردیم که در آن میانگین نمرات درد نشان‌دهنده عدم وجود درد یا تقریبا بدون درد در خط پایه بود. در مورد اینکه مداخله مدیریت الگوریتم-محور درد تاثیر بیشتری نسبت به آموزش کارکنان پرستاری بر رفتار چالش‌انگیز شرکت‌کنندگان داشته یا خیر، نامطمئن هستیم (MD: -0.21؛ 95% CI؛ 1.88- تا 1.46؛ 1 مطالعه، 170 شرکت‌کننده؛ پرسش‌نامه بی‌قراری کوهن منسفیلد (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) - نسخه چینی، محدوده 7 تا 203).
هیچ یک از مطالعات به‌طور سیستماتیک عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی را ارزیابی نکردند و هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد وقوع هر گونه عارضه جانبی گزارش نکرد. هیچ یک از مطالعات هیچ یک از پیامدهای دیگر این مرور را ارزیابی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.