¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Interesaba conocer la forma en la que los enfermeros pueden tratar mejor el dolor en las personas con demencia que viven en residencias de mayores. El tratamiento del dolor consiste en medir el dolor y proporcionar un tratamiento de ser necesario. El objetivo era averiguar si una guía paso a paso (un algoritmo) para el personal de enfermería sobre cómo tratar el dolor puede reducir el dolor o las conductas que pueden indicar que alguien está sufriendo (como golpear, gritar o deambular).
¿Qué se estudió en la revisión?
Las personas con demencia en las residencias de mayores a menudo presentan dolor. Sin embargo, no siempre pueden decir a sus cuidadores si tienen dolor, por lo que puede ser difícil reconocerlo, y se sabe que los residentes en instituciones de mayores con demencia reciben menos medicación para el dolor que los que no tienen demencia. El dolor no tratado puede tener un impacto negativo en el bienestar y la salud, y también puede ser una de las razones de la conducta desafiante, como la agresión. El uso de una guía detallada paso a paso para el personal de enfermería, en esta revisión denominada algoritmo, está diseñada para mejorar el tratamiento del dolor. Los algoritmos comienzan con una evaluación estructurada del dolor y luego establecen diferentes pasos de tratamiento, que pueden ser tratamientos no farmacológicos o farmacológicos para reducir el dolor. Si se detecta dolor, se aplica el tratamiento descrito en el primer paso. Si este tratamiento no reduce el dolor, se aplica el tratamiento del siguiente paso, y así sucesivamente.
Estudios incluidos en la revisión
En junio de 2021 se buscaron ensayos que investigaran el tratamiento del dolor basado en el uso de un algoritmo. Se encontraron tres estudios que incluían 808 participantes. Dos de estos estudios compararon el tratamiento del dolor basado en algoritmos con la capacitación del personal de enfermería sobre el dolor y la demencia, y un estudio comparó el tratamiento del dolor basado en algoritmos con la atención habitual.
El nivel de dolor y la gravedad de la demencia de los participantes fueron diferentes en los tres estudios. Un estudio incluyó a todos los que vivían en la residencia de mayores, la mayoría de los cuales no tenían dolor, o casi no tenían dolor, al inicio del estudio (menos de la mitad de las personas incluidas presentaban dolor), y dos estudios incluyeron sólo a personas con dolor leve o moderado. En un estudio la demencia de los participantes era de gravedad leve o moderada y en dos estudios los participantes presentaban demencia grave.
En dos estudios, las personas con demencia que pudieron hacerlo informaron sobre su propio dolor y el personal de enfermería también determinó si los participantes mostraban signos de dolor. En el tercer estudio, el dolor fue calificado por los miembros del equipo de investigación, pero no por los propios participantes. Los enfermeros y los investigadores utilizaron observaciones de aspectos como las expresiones faciales, los gestos y la respiración para determinar si alguien sentía dolor.
¿Cuáles son las principales conclusiones?
Cuando se analizó el estudio en el que las personas comenzaron, como promedio, sin dolor, o casi sin dolor, no fue posible tener la seguridad de si el tratamiento del dolor basado en algoritmos tuvo un efecto sobre la intensidad del dolor que presentaron durante el estudio. Esto fue así tanto si los participantes del estudio informaron sobre su propio dolor, como si los enfermeros determinaban la intensidad del mismo. Tampoco fue posible saber a partir de este estudio si el tratamiento del dolor basado en algoritmos redujo las conductas desafiantes.
En el caso de las personas que presentaban un dolor leve o moderado al comienzo, se comprobó que, en comparación con la capacitación del personal de enfermería, el tratamiento del dolor basado en algoritmos podría tener poco o ningún efecto sobre la intensidad del dolor que declaran las propias personas (según los resultados de un estudio). Cuando el dolor fue calificado por otra persona (un "representante", que era un enfermero o un asistente de investigación), se determinó que el tratamiento del dolor basado en algoritmos podría ser mejor que la atención habitual, aunque podría no ser más eficaz que la capacitación sobre el dolor. Sin embargo, es difícil estar seguros de la exactitud de las calificaciones del dolor realizadas por otras personas.
La confianza en los resultados fue limitada debido al pequeño número de estudios incluidos, la variación en la intensidad del dolor y en la gravedad de la demencia de los participantes al inicio de los ensayos, así como a la calidad de los estudios.
Ningún estudio analizó los efectos perjudiciales, y ningún estudio describió que se produjeran efectos perjudiciales.
¿Cuál es la conclusión?
No se encontró evidencia sólida de que la introducción de un algoritmo para guiar el tratamiento del dolor en las personas con demencia en residencias de mayores sea mejor que la capacitación del personal de enfermería para reducir el dolor o las conductas desafiantes, pero podría ser mejor que la atención habitual para reducir el dolor (calificado por los observadores). Hubo poca evidencia y no es posible tener confianza en los resultados. Sería valioso realizar más estudios de investigación en este ámbito.
No hay evidencia clara de un efecto beneficioso de una intervención de tratamiento del dolor basada en algoritmos en comparación con la capacitación sobre el dolor para reducir la intensidad del dolor o la conducta desafiante en personas con demencia que viven en residencias de mayores. Se encontró que la intervención podría reducir el dolor calificado por el representante en comparación con la atención habitual. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja debido al escaso número de estudios, al pequeño tamaño muestral, a las limitaciones metodológicas y a la heterogeneidad clínica de las poblaciones estudiadas (p. ej., el nivel de dolor y el estado cognitivo). Los resultados se deben interpretar con cautela. Los estudios futuros también se deberían centrar en la aplicación de los algoritmos y su impacto en la práctica clínica.
Las personas con demencia que se encuentran en residencias de mayores suelen presentar dolor, pero a menudo no reciben un tratamiento adecuado contra el dolor. La experiencia del dolor tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas con demencia, y se asocia con desenlaces de salud negativos. El dolor no tratado también se considera una de las causas de conductas desafiantes, como la agitación o la agresividad, en esta población. Un enfoque para reducir el dolor en las personas con demencia que se encuentran en residencias de mayores es una estrategia de tratamiento del dolor basada en algoritmos, es decir, el uso de un protocolo estructurado que implica la evaluación del dolor y una serie de pasos de tratamiento predefinidos que consisten en diversas intervenciones no farmacológicas y farmacológicas para el control del dolor.
Evaluar los efectos de las intervenciones de tratamiento del dolor basadas en algoritmos para reducir el dolor y las conductas desafiantes en personas con demencia que viven en residencias de mayores.
Describir los componentes de las intervenciones y el contenido de los algoritmos.
Se realizaron búsquedas en ALOIS, el registro del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Web of Science Core Collection (ISI Web of Science), LILACS (base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information), ClinicalTrials.gov y el meta-registro de la Organización Mundial de la Salud, el International Clinical Trials Registry Portal el 30 de junio de 2021.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que investigaron los efectos de las intervenciones de tratamiento del dolor basadas en algoritmos para personas con demencia que viven en residencias de mayores. Todas las intervenciones debían incluir una evaluación inicial del dolor, un algoritmo de tratamiento (un plan de tratamiento consistente en al menos dos pasos diferentes de tratamiento no farmacológico o farmacológico para reducir el dolor) y criterios para evaluar el éxito de cada paso del tratamiento. Los grupos control podían recibir la atención habitual o una intervención de control activo. Los desenlace principales de esta revisión fueron los relacionados con el dolor, p. ej., el número de participantes con dolor (calificado por ellos mismos o por un representante), la conducta desafiante (se utilizó una definición amplia que también podía incluir la agitación o los síntomas conductuales y psicológicos evaluados con cualquier instrumento validado) y los eventos adversos graves.
Dos autores seleccionaron de forma independiente los artículos para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos. Los resultados se presentaron de forma narrativa, ya que hubo muy pocos estudios para realizar un metanálisis. Se utilizó el método GRADE para calificar la certeza de los resultados.
Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorizados por conglomerados con un total de 808 participantes (media de edad de 82 a 89 años). En dos estudios, los participantes presentaban un deterioro cognitivo grave y en un estudio un deterioro de leve a moderado. Los algoritmos utilizados en los estudios variaron en el número de pasos de tratamiento. El comparador fue la capacitación sobre el dolor para el personal de enfermería en dos estudios y la atención habitual en un estudio.
Se consideró que el riesgo de sesgo de detección fue alto en un estudio. El riesgo de sesgo de selección y de sesgo de realización no estuvo claro en todos los estudios.
En dos estudios se informó el dolor autocalificado por el participante (es decir, el dolor calificado por los propios participantes). Un estudio incluyó a todos los residentes de la institución de mayores, pero menos de la mitad de los participantes presentaban dolor al inicio del estudio, y los valores medios de dolor autocalificado y calificado por un representante al inicio y durante el seguimiento en ambos grupos del estudio estuvieron por debajo del umbral de dolor que puede requerir tratamiento. Se consideró que la evidencia de este estudio fue de certeza muy baja y, por lo tanto, no se sabe si la intervención de tratamiento del dolor basada en algoritmos tuvo un efecto sobre la intensidad del dolor autocalificado en comparación con la capacitación sobre el dolor (DM -0,27; IC del 95%: -0,49 a -0,05; 170 participantes; Verbal Descriptor Scale, rango: 0 a 3). En el otro estudio, todos los participantes presentaban dolor de leve a moderado al inicio. Este estudio proporcionó evidencia de certeza baja de que una intervención de tratamiento del dolor basada en algoritmos podría tener poco o ningún efecto sobre la intensidad del dolor autocalificado en comparación con la capacitación sobre el dolor (DM 0,4; IC del 95%: -0,58 a 1,38; 246 participantes; Iowa Pain Thermometer, rango: 0 a 12).
El dolor fue calificado por un representante en los tres estudios. Nuevamente se consideró que la evidencia del estudio en el que las puntuaciones medias de dolor indicaron que no había dolor, o casi no había dolor, al inicio del estudio fue de certeza muy baja y no fue posible determinar si la intervención de tratamiento del dolor basada en algoritmos tuvo un efecto sobre la intensidad del dolor calificado por el representante en comparación con la capacitación sobre el dolor. En los participantes con dolor leve a moderado al inicio del estudio, se encontró evidencia de certeza baja de que una intervención de tratamiento del dolor basada en algoritmos podría reducir la intensidad del dolor calificada por el representante en comparación con la atención habitual (DM -1,49; IC del 95%: -2,11 a -0,87; un estudio, 128 participantes; Pain Assessment in Advanced Dementia Scale-Chinese, rango: 0 a 10), pero podría no ser más efectiva que la capacitación sobre el dolor (DM -0,2; IC del 95%: -0,79 a 0,39; un estudio, 383 participantes; Iowa Pain Thermometer, rango: 0 a 12).
En el caso de las conductas desafiantes, se encontró evidencia de certeza muy baja de un estudio en el que las puntuaciones medias de dolor indicaron que no había dolor, o casi no había dolor, al inicio. No se sabe con certeza si la intervención de tratamiento del dolor basada en algoritmos tuvo más efecto que la capacitación del personal de enfermería sobre la conducta desafiante de los participantes (DM -0,21; IC del 95%: -1,88 a 1,46; un estudio, 170 participantes; Cohen-Mansfield Agitation Inventory-Chinese version, rango: 7 a 203).
Ninguno de los estudios evaluó de forma sistemática los efectos adversos o los efectos adversos graves y ningún estudio informó sobre la aparición de algún efecto adverso. Ninguno de los estudios evaluó los otros desenlaces de esta revisión.
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