موضوع چیست؟
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک مشکل عمده در افراد مبتلا به بیماری شدید محسوب می‌شود. در موارد AKI شدید، درمان جایگزین کلیه/دیالیز (kidney replacement therapy; KRT) با استفاده از مدار ضروری است. درمان مداوم جایگزینی کلیه به صورت پیوسته در طول 24 ساعت انجام می‌شود. لخته شدن مدار CKRT می‌تواند در روند این درمان ایجاد اختلال کند. به منظور پیشگیری از بروز این امر، انواع مداخلات غیر-دارویی (عدم استفاده از دارو) مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. هدف ما، خلاصه کردن شواهد موجود در مورد اثربخشی مداخلات غیر-دارویی در پیشگیری از لخته شدن مدارهای برون‌پیکری (extracorporeal) در طول CKRT است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن شواهد موجود از پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین، تا 25 ژانویه 2021 به جست‌وجو پرداختیم. مرور ما نتایج حاصل از 20 مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل 1143 شرکت‌کننده خلاصه کرد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که کیفیت 20 مطالعه وارد شده پائین، و تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود. اکثر مطالعات وارد شده، مورتالیتی به هر علتی را به عنوان یک پیامد گزارش نکردند. ما به این نتیجه رسیدیم که همودیافیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (continuous venovenous haemodiafiltration; CVVHDF)، در مقایسه با هموفیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (continuous venovenous haemofiltration; CVVH)، ممکن است طول عمر مدار را افزایش دهد. علاوه بر این، انجام هموفیلتراسیون پیش از رقیق‌سازی، در مقایسه با هموفیلتراسیون پس از رقیق‌سازی، استفاده از یک کاتتر بلندتر که نوک آن در دهلیز راست قرار گیرد در مقایسه با یک کاتتر کوتاه‌تر که نوک آن در ورید اجوف فوقانی جای گیرد، و کاتتر دو-لومن اصلاح شده در سطح در مقایسه با کاتتر استاندارد دو-لومن، ممکن است برای افزایش طول عمر مدار مفید باشند. با این حال، سرعت جریان خون بالاتر در مقایسه با نرخ سرعت جریان خون استاندارد ممکن است بر طول عمر مدار تاثیری نداشته باشد. به‌طور کلی، داده‌ها محدود و از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
ما دریافتیم که تاثیرات مداخلات غیر-دارویی در افراد مبتلا به AKI دریافت کننده CKRT هم‌چنان نامشخص است. لازم است مطالعاتی در این زمینه انجام شوند تا طول عمر مدار CKRT و سایر پیامدهای مهم بالینی را ارزیابی کنند.
استفاده از CVVHDF در مقایسه با CVVH، به کار بردن هموفیلتراسیون پیش از رقیق‌سازی، استفاده از یک کاتتر بلندتر و کاتتر دو-لومن اصلاح شده در سطح ممکن است در افزایش طول عمر مدار مفید باشند، در حالی که جریان خون بیشتر و فیلتر فیبری تو-خالی بیشتر و کوتاه‌تر ممکن است عمر مدار را کاهش دهند. به دلیل حجم نمونه اندک مطالعات وارد شده، سطح کلی قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد.
به دست آوردن داده‌های حاصل از پژوهش‌های دقیق و شفاف در آینده به منظور درک کامل تاثیر مداخلات غیر-دارویی در پیشگیری از کوآگولاسیون مدار میان افراد مبتلا به AKI دریافت کننده CKRT بسیار مورد نیاز است.
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک عارضه شایع میان افراد به شدت بدحال است، که افزایش خطر مرگ‌ومیر را به همراه دارد. برای افراد مبتلا به AKI شدید، استفاده از درمان مداوم جایگزینی کلیوی (continuous kidney replacement therapy; CKRT)، که به مدت بیش از 24 ساعت ادامه می‌یابد، زمانی لازم است که از نظر همودینامیکی ناپایدار شوند. هنگامی که به دلیل تشکیل لخته خونی در مدار برون‌پیکری (extracorporeal) انجام CKRT دچار وقفه می‌شود، دوز ارائه شده کاهش یافته و در نتیجه بیماران، درمان را کمتر از حد لازم دریافت می‌کنند.
این مرور اثربخشی اقدامات غیر-دارویی را برای حفظ قابلیت باز ماندن مدار در CKRT ارزیابی کرد.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 25 ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم که شامل رکوردهای شناسایی شده از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov بودند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (مطالعات گروه-موازی و متقاطع)، RCTهای خوشه‌ای و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به بررسی مداخلات غیر-دارویی به منظور پیشگیری از لخته شدن خون در مدارهای برون‌پیکری حین درمان با CRRT پرداختند.
سه جفت نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، اطلاعات را شامل شرکت‌کنندگان، مداخلات/مقایسه کننده‌ها، پیامدها، روش‌های انجام مطالعه، و خطر سوگیری (bias) استخراج کردند. پیامدهای اولیه شامل طول عمر مدار و مرگ‌ومیر بیمار به هر علتی در 28 روز بود. از مدل اثرات-تصادفی برای انجام سنتز کمّی (quantitative synthesis) شواهد (متاآنالیز) استفاده کردیم. خطر سوگیری در مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار بررسی خطر سوگیری سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) ارزیابی شد. خلاصه‌ای از تخمین‌های مرتبط با تاثیرات مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی به دست آمد، و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی و میانگین تفاوت (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
در مجموع 20 مطالعه شامل 1143 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد این مرور شدند. سطح کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده پائین بود، عمدتا به دلیل فرآیند نامشخص تصادفی‌سازی و کورسازی مداخله. شواهدی را در 11 مقایسه زیر یافتیم: (1) همودیالیز مداوم وریدی-وریدی (continuous venovenous haemodialysis; CVVHD) در برابر هموفیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (continuous venovenous haemofiltration; CVVH) یا همودیافیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (continuous venovenous haemodiafiltration; CVVHDF)؛ (2) CVVHDF در برابر CVVH؛ (3) جریان خون بیشتر (≥ 250 میلی‌لیتر/دقیقه) در برابر جریان خون استاندارد (< 250 میلی‌لیتر/دقیقه)؛ (4) غشای AN69 (یا AN69ST) در برابر دیگر غشاها؛ (5) پیش از رقیق‌سازی در برابر پس از رقیق‌سازی؛ (6) جایگذاری کاتتر بلندتر (> 20 سانتی‌متر) که نوک آن در دهلیز راست قرار می‌گیرد در برابر جایگذاری کاتتر کوتاه‌تر (≤ 20 سانتی‌متر) که نوک آن در ورید اجوف فوقانی قرار می‌گیرد؛ (7) کاتتر دو-لومن با سطح اصلاح شده در برابر کاتتر دو-لومن استاندارد با شکل و طراحی جریان خون یکسان؛ (8) اینفیوژن آنتی‌کوآگولاسیون یک-طرفه در برابر دو-طرفه؛ (9) فیلتر با صفحه تخت در برابر فیلتر فیبری تو-خالی از همان نوع غشایی؛ (10) فیلتری با سطح غشای بزرگ‌تر در برابر فیلتر کوچک‌تر؛ و (11) فیلتری با فیبر تو-خالی بیشتر و کوتاه‌تر در برابر فیلتر استاندارد از نوع غشای مشابه.
طول عمر مدار در 9 مقایسه گزارش شد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که CVVHDF (در برابر CVVH: MD؛ 10.15 ساعت؛ 95% CI؛ 5.15 تا 15.15؛ 1 مطالعه، 62 مدار)، هموفیلتراسیون پیش از رقیق‌سازی (در برابر هموفیلتراسیون پس از رقیق‌سازی: MD؛ 9.34 ساعت؛ 95% CI؛ 2.60- تا 21.29؛ 2 مطالعه، 47 مدار؛ I² = 13%)، قرار دادن نوک یک کاتتر بلندتر در دهلیز راست (در برابر قرار دادن یک کاتتر کوتاه‌تر که نوک آن در ورید اجوف فوقانی قرار گیرد: MD؛ 6.50 ساعت؛ 95% CI؛ 1.48 تا 11.52؛ 1 مطالعه، 420 مدار) و کاتتر دو-لومن اصلاح شده در سطح (در برابر کاتتر دو-لومن استاندارد: MD؛ 16.00 ساعت؛ 95% CI؛ 13.49 تا 18.51؛ 1 مطالعه، 262 مدار) ممکن است طول عمر مدار را افزایش دهند. با این حال، جریان خون بیشتر احتمالا تاثیری بر افزایش طول عمر مدار ندارد (در برابر جریان خون استاندارد: MD؛ 0.64؛ 95% CI؛ 3.37- تا 4.64؛ 2 مطالعه؛ 499 مدار؛ I² = 70%). فیلترهای فیبری تو-خالی بیشتر و کوتاه‌تر (در برابر فیلترهای استاندارد: MD؛ 5.87- ساعت؛ 95% CI؛ 10.18- تا 1.56-؛ 1 مطالعه، 6 مدار) ممکن است طول عمر مدار را افزایش دهند.
با توجه به شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نرخ بروز مرگ‌ومیر به هر علتی در چهار مقایسه گزارش شد، ما مطمئن نیستیم که CVVHDF در برابر CVVH؛ CVVHD در برابر CVVH یا CVVHDF؛ کاتتر بلند در برابر کاتتر کوتاه؛ یا کاتترهای دو-لومن اصلاح شده در سطح در برابر کاتترهای استاندارد دو-لومن، منجر به کاهش مرگ‌ومیر به هر علتی شوند.
بهبود عملکرد کلیه در سه مقایسه گزارش شد. ما مطمئن نیستیم که CVVHDF در برابر CVVH؛ CVVHDF در برابر CVVH یا کاتترهای دو-لومن اصلاح شده در سطح در برابر کاتترهای استاندارد دو-لومن باعث بهبود عملکرد کلیه می‌شوند یا خیر.
عوارض دسترسی عروقی در دو مقایسه گزارش شد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که استفاده از کاتتر بلندتر (در برابر کاتتر کوتاه‌تر: RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.74) ممکن است عوارض دسترسی عروقی را کاهش دهد، با این حال استفاده از کاتترهای دو-لومن اصلاح شده در سطح در برابر کاتترهای استاندارد دو-لومن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عوارض دسترسی عروقی ایجاد کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.