پیشینه
آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای، عبارتند از تورم‌های غیر-طبیعی عروق خونی در مغز. آنها می‌توانند بدون ایجاد هیچ‌گونه نشانه‌ای وجود داشته باشند، اما بخش کوچکی در نهایت باعث خونریزی می‌شوند، که به مرگ‌ومیر یا ناتوانی جدی بیمار می‌انجامند. رویکردهای درمانی در آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای عبارتند از مدیریت محافظه‌کارانه (درمان عوامل خطرساز مانند فشار‌خون)، کلیپ زدن میکروسرجیکال (نوعی جراحی که در آن یک کلیپ در طول آنوریسم قرار می‌گیرد) و کویل زدن اندوواسکولار (یک جراحی جزئی که یک کویل در داخل آنوریسم قرار می‌گیرد تا موجب انسداد آن شود). هر رویکرد، خطرات و مزایای بالقوه متفاوتی را به همراه داشته و در حال حاضر، در مورد رویکرد ایده‌آل عدم-قطعیت دیده می‌شود.
سوال مطالعه مروری
به بررسی اثربخشی درمان محافظه‌کارانه در مقایسه با درمان‌های مداخله‌ای (کلیپ زدن میکروسرجیکال یا کویل زدن اندوواسکولار) و کلیپ زدن میکروسرجیکال در مقایسه با کویل زدن اندوواسکولار در افراد مبتلا به آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده پرداختیم.
تاریخ جست‌وجو
این جست‌وجو تا 25 می 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم: یک کارآزمایی تصادفیسازی شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفیسازی، به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) که در سال 2011 با حضور 80 شرکت‌کننده منتشر شد، و درمان محافظه‌کارانه را با کویل زدن اندوواسکولار ارزیابی کرد و یک کارآزمایی تصادفی شده دیگر، که در سال 2017 با حضور 136 شرکت‌کننده منتشر شد، و به مقایسه کلیپ زدن میکروسرجیکال با کویل زدن اندوواسکولار در افراد مبتلا به آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده پرداخت.
نتایج کلیدی
شواهد محدود موجود، هیچ تفاوتی را در بیماری طی یک سال برای درمان محافظه‌کارانه یا درمان مداخله‌ای (کویل زدن اندوواسکولار یا کلیپ زدن میکروسرجیکال) آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده نشان نداد.
کیفیت شواهد
شواهد اندکی را در مورد بهترین روش درمانی آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده یافتیم. به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان و همچنین از دست رفتن داده‌های پیامد، سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود. انجام مطالعات وسیع‌تر با حضور تعداد بیشتری شرکت‌کننده مورد نیاز است.
در حال حاضر، شواهدی با کیفیت خوب کافی برای حمایت از درمان محافظه‌کارانه یا درمان‌های مداخله‌ای (کلیپ زدن میکروسرجیکال یا کویل زدن اندوواسکولار) در افراد مبتلا به آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده وجود ندارد. برای اثبات این که جراحی گزینه بهتری است نسبت به مدیریت محافظه‌کارانه یا خیر، و اگر چنین است، کدام رویکرد جراحی برای کدام‌یک از بیماران ارجح خواهد بود، انجام کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده بیشتری لازم است. مطالعات آتی باید ویژگی‌های مهمی را مانند سن شرکت‌کننده، جنسیت، اندازه آنوریسم، محل آنوریسم (گردش خون قدامی و گردش خون خلفی)، درجه ایسکمی (سکته مغزی ماژور)، و مدت زمان نیاز را به بستری در بیمارستان در نظر بگیرند.
آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده، ضایعاتی نسبتا شایع در جمعیت عمومی، با شیوع 3.2% بوده و با فراوانی بیشتری تشخیص داده می‌شوند، زیرا تکنیک‌های غیر-تهاجمی برای تصویربرداری از عروق داخل-جمجمه، به‌طور فزاینده‌ای در دسترس بوده و مورد استفاده قرار گرفته‌اند. در صورت عدم-درمان، می‌توانند فاجعه‌بار باشند. موربیدیتی و مورتالیتی در خونریزی آنوریسمی ساب‌آراکنوئید، قابل توجه است: در افراد مبتلا به خونریزی ساب‌آراکنوئید، 12% بلافاصله می‌میرند، بیش از 30% طی ماه نخست فوت می‌کنند، 25% تا 50% طی مدت شش ماه می‌میرند، و 30% از آن افراد که باقی می‌مانند، برای انجام کارهای خود به دیگران وابسته خواهند ماند. با این حال، بیشتر آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای، خونریزی نمی‌کنند، و بهترین روش درمانی، هنوز جای بحث دارد.
ارزیابی خطرات و مزایای مداخلات در افراد مبتلا به آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده.
ما CENTRAL (کتابخانه کاکرین 2020، شماره 5)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid و بانک اطلاعاتی علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) را جست‌وجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا 25 می 2020 جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد. برای شناسایی مطالعات بیشتر و کارآزمایی‌های منتشر نشده، با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های واقعا تصادفیسازی شده و مخدوش نشده، که به مقایسه درمان محافظه‌کارانه در برابر درمان‌های مداخله‌ای (کلیپ زدن میکروسرجیکال یا کویل زدن اندوواسکولار) و کلیپ زدن میکروسرجیکال در برابر کویل زدن اندوواسکولار در افراد مبتلا به آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را بر اساس معیارهای ورود فوق انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را بررسی، استخراج داده‌ها را انجام داده، و رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای شواهد اجرا کردند. استراتژی آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را به کار بردیم.
دو کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم: یک کارآزمایی تصادفیسازی شده آینده‌نگر، شامل 80 شرکت‌کننده، که درمان محافظه‌کارانه را با کویل زدن اندوواسکولار، و یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده، شامل 136 شرکت‌کننده که کلیپ زدن میکروسرجیکال را با کویل زدن اندوواسکولار در آنوریسم‌های داخل-جمجمه‌ای پاره نشده مقایسه کردند.
هیچ تفاوتی در عوارض پیامد میان گروه‌های درمان محافظه‌کارانه و کویل زدن اندوواسکولار وجود نداشت.
نواقص عصبی جدید پس از جراحی، در شرکت‌کنندگان تحت درمان جراحی شایع‌تر بود (16/65؛ 24.6%؛ 15.8% تا 36.3%) در برابر 7/69 (10.1%؛ 5.0% تا 19.5%)؛ نسبت شانس (OR): 2.87 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 8.93؛ P = 0.038). نیاز به بستری در بیمارستان به مدت بیش از پنج روز، در شرکت‌کنندگان گروه جراحی شایع‌تر گزارش شد (30/65؛ 46.2%؛ 34.6% تا 58.1%) در برابر 6/69 (8.7%؛ 4.0% تا 17.7%)؛ نسبت شانس: 8.85 (95% CI؛ 3.22 تا 28.59؛ P < 0.001). پیگیری‌های بالینی تا یک سال نشان داد که 1/48 شرکت‌کنندگان کلیپ زده شده در برابر 1/58 شرکت‌کنندگان کویل زده شده، فوت کرده، و 1/48 شرکت‌کنندگان کلیپ زده شده در برابر 1/58 شرکت‌کنندگان کویل زده شده، ناتوان شدند (مقیاس Rankin اصلاح شده > 2). سطح کیفیت شواهد بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.