سوال مطالعه مروری
آیا یک یا چند روش مراقبت غیر-دارویی خاص (درمان‌هایی به غیر از داروها) در مدیریت سندرم ترک اوپیوئید پس از تولد برای نوزادان مفید است؟
پیشینه
نوزادان مادرانی که در دوران بارداری اوپیوئید مصرف می‌کنند، پس از زایمان اغلب دچار نشانه‌های ترک، مانند گریه شدید، لرز، و تون (tone) بالا می‌شوند. مراقبت غیر-دارویی اولین درمان برای نشانه‌های سندرم ترک است. اگر این نشانه‌ها علیرغم مراقبت غیر-دارویی بدتر شوند، دارویی مانند مورفین، متادون، یا بوپرنورفین دومین درمانی هستند که نشانه‌ها را کاهش می‌دهند. اگرچه مراقبت غیر-دارویی اولین رویکرد در مدیریت نشانه است، در همه بیمارستان‌ها یکسان اجرا نمی‌شود. ما می‌خواستیم این موضوع را بررسی کنیم که یک یا چند روش مراقبت غیر-دارویی برای نوزادان مبتلا به سندرم ترک اوپیوئید پس از تولد مفید هستند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled trial; RCT؛ مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با محوریت نوزادانی بررسی کردیم که به دلیل مواجهه با اوپیوئید با یک یا چند روش مراقبت غیر-دارویی تحت درمان قرار می‌گیرند. روش‌های مراقبت غیر-دارویی عبارت بودند از تغییر محیط برای کاهش تحریک یا ایجاد آرامش، تغییر در فراوانی یا نوع تغذیه، تغییراتی که باعث افزایش مراقبت مادرانه از نوزاد یا سلامت مادران می‌شود، و تغییرات چند-گانه از جمله تغییراتی که در محل جدید یا سیستم مراقبت ایجاد می‌شود. جست‌وجو تا اکتبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور شش RCT را وارد کرد که 353 نوزاد مواجهه یافته با اوپیوئید را بررسی کرد. مطالعات بین سال‌های 1975 و 2018 منتشر شدند. ما هم‌چنین هفت مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که ممکن است هنگام به‌روزرسانی مرور، پس از اتمام، واجد شرایط ورود به این مرور باشند.
چهار مورد از شش RCT، تغییرات محیطی را برای کاهش تحریک یا ایجاد آرامش ارزیابی کردند. این مطالعات تاثیر یک تخت گهواره‌ای مکانیکی، وضعیت خوابیده روی شکم (روی شکم دراز کشیده باشد)، تشک آبی بدون نوسان، و اتاق مراقبت با سطح تحریک پائین را بررسی کردند. بر اساس نتایج یک مطالعه با 30 نوزاد، ما مطمئن نیستیم که اصلاح تحریکات محیطی با طول مدت بستری شدن مرتبط باشد. بر اساس نتایج سه مطالعه با 92 نوزاد، اصلاح تحریکات محیطی ممکن است با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در استفاده از درمان دارویی همراه باشد. بر اساس یافته‌های یک مطالعه با 194 نوزاد، مطمئن نیستیم که اصلاح تحریکات محیطی با وزن نادیر (nadir) (پائین‌ترین وزن ثبت شده حین بستری در بدو تولد) مرتبط باشد.
یک مطالعه به ارزیابی تغییر در نوع تغذیه پرداخت و استفاده از فرمولا با کالری بالاتر را در برابر فرمولا با کالری استاندارد مقایسه کرد. بر اساس یک مطالعه با 46 نوزاد، مطمئن نیستیم که شیوه‌های تغذیه با استفاده از داروها، روزهای سپری شده تا رسیدن دوباره به وزن هنگام تولد یا وزن نادیر مرتبط است یا خیر.
یک مطالعه تغییرات اعمال شده را با حمایت متناسب از تغذیه با شیر مادر برای حمایت از مادر ارزیابی کرد. بر اساس نتایج یک مطالعه با 14 نوزاد، ما مطمئن نیستیم که حمایت از زوج مادر-نوزاد با طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از داروها یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان مرتبط باشد.
بسیاری از تاثیرات مهم احتمالی گزارش نشد، و موارد دیگر در همه مطالعات گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
ما مطمئن نیستیم که یک یا چند روش مراقبت غیر-دارویی خاص برای نوزادان در مدیریت سندرم ترک اوپیوئید پس از تولد مفید باشد. کیفیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین تا پائین است و اطلاعات محدودی را برای آگاهی از روش‌های مراقبت غیر-دارویی فردی یا ترکیبی را از روش‌های مراقبت غیر-دارویی فراهم می‌کند.
بر اساس نتایج شش مطالعه وارد شده، مطمئن نیستیم که مراقبت‌های غیر-دارویی برای سندرم ترک اوپیوئید در نوزادان تاثیری بر پیامدهای مهم بالینی از جمله طول مدت بستری در بیمارستان و استفاده از درمان دارویی دارد یا خیر. پیامدهای شناسایی شده برای این مرور از شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین برخوردار بودند. به دلیل ناهمگونی در طراحی مطالعه و تعاریف مداخله و هم‌چنین تعداد مطالعات، تجزیه‌وتحلیل ترکیبی محدود شد. بسیاری از پیامدهای از پیش تعیین شده گزارش نشدند. اگرچه پیش از شروع مراقبت‌های دارویی، متخصصان توصیه می‌کنند که مراقبین باید مراقبت غیر-دارویی را برای ترک اوپیوئید در نوزادان بهینه‌سازی کنند، شواهد کافی برای آگاهی از روش‌های بالینی خاص نداریم. برای تعیین تاثیر مراقبت غیر-دارویی در سندرم ترک اوپیوئید در نوزادان، به انجام مطالعاتی با طراحی خوب و در مقیاس بزرگ‌تر نیاز است.
شیوع مصرف مواد، اعم از تجویز شده و تجویز نشده، در بسیاری از مناطق جهان در حال افزایش است. مصرف مواد توسط زنان در سنین باروری با افزایش نرخ سندرم ترک نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) همراه است. سندرم محرومیت از اوپیوئید در نوزادان (Neonatal opioid withdrawal syndrome; NOWS) اصطلاح جدیدتری است که زیرمجموعه‌ای را از NAS مرتبط با مواجهه با اوپیوئید توصیف می‌کند. مراقبت غیر-دارویی درمان خط اول برای سندرم ترک مواد در نوزادان است. علیرغم استفاده گسترده از مراقبت غیر-دارویی برای کاهش نشانه‌های NAS، هنوز هم تعریف ثابت و استانداردی برای روش‌های مراقبت غیر-دارویی در این جمعیت وجود ندارد. ارزیابی ایمنی و اثربخشی روش‌های غیر-دارویی می‌تواند راهنمای روشنی برای طبابت بالینی باشد.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی درمان غیر-دارویی در نوزادان در معرض خطر، یا دارای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید در طول مدت بستری در بیمارستان و استفاده از درمان دارویی برای مدیریت نشانه‌ها.
مقایسه 1: آیا درمان غیر-دارویی در نوزادان در معرض خطر، یا دارای نشانه‌های اولیه مطابق با سندرم ترک اوپیوئید، باعث کاهش طول مدت بستری در بیمارستان و استفاده از درمان دارویی می‌شود؟
مقایسه 2: آیا استفاده همزمان از درمان غیر-دارویی در نوزادانی که برای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید تحت درمان دارویی قرار می‌گیرند، باعث کاهش طول درمان دارویی، دوزهای حداکثری و تجمعی داروهای اوپیوئیدی، و طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود؟
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در CENTRAL (شماره 10، سال 2019)؛ Ovid MEDLINE و CINAHL تا 11 اکتبر 2019 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و کارآزمایی‌های خوشه‌ای جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که مداخلات غیر-دارویی واحد یا همراه را با استفاده از درمان غیر-دارویی یا مداخلات غیر-دارویی واحد یا همراه مختلف مقایسه کردند. مداخلات غیر-دارویی را به‌طور مستقل از هم و به صورت ترکیبی بر اساس میزان شباهت در جمعیت، مداخله و گروه‌های مقایسه مورد مطالعه ارزیابی کردیم. مداخلات غیر-دارویی به صورت زیر طبقه‌بندی شدند: اصلاح تحریکات محیطی، شیوه‌های تغذیه، و حمایت از زوج مادر - نوزاد. ما مطالعات تصادفی‌سازی نشده‌ای را که در روند جست‌وجو شناسایی شدند، به‌صورت روایت‌گونه (narrative) ارائه کردیم.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد. پیامدهای اولیه در نوزادان در معرض خطر، یا دارای نشانه‌های زودرس مطابق با سندرم ترک اوپیوئید عبارت بودند از طول مدت بستری در بیمارستان و درمان دارویی همراه با یک یا چند دوز از داروی اوپیوئید یا آرام‌بخش. پیامدهای اولیه در نوزادان دریافت کننده درمان اوپیوئید برای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید عبارت بود از طول مدت بستری در بیمارستان، طول درمان دارویی با داروی اوپیوئید یا آرام‌بخش، و دوزهای حداکثری و تجمعی از داروی اوپیوئیدی.
شش RCT (353 نوزاد) را بین سال‌های 1975 و 2018 شناسایی كردیم كه در آنها نوزادان در معرض خطر یا دارای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید وارد شدند. هیچ RCT پیدا نشد که در آنها نوزادان تحت درمان اوپیوئید برای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید مشارکت داشته باشند. قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین تا پائین بود. ما هم‌چنین 34 مطالعه تصادفی‌سازی نشده را که بین سال‌های 2005 و 2018 منتشر شدند، شناسایی و خارج کردیم، در 29 مطالعه نوزادان در معرض خطر یا دارای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید و در پنج مطالعه نوزادان دریافت‌کننده درمان اوپیوئید برای نشانه‌های مطابق با سندرم ترک اوپیوئید مشارکت داشتند. هفت کارآزمایی بالینی مداخله‌ای از قبل ثبت شده را یافتیم که ممکن است در زمان به‌روزرسانی مرور، پس از اتمام، واجد شرایط ورود به مرور باشند.
از شش RCT، چهار مطالعه اصلاح تحریکات محیطی را به شکل استفاده از تخت مکانیکی گهواره‌ای، وضعیت خوابیده روی شکم، تشک آبی بدون نوسان یا اتاق نرسری با سطح پائین تحریک ارزیابی کردند؛ یک مطالعه شیوه‌های تغذیه (مقایسه فرمولا 24 کیلوکالری/اونس تا 20 کیلو کالری/اونس)؛ و یک مطالعه حمایت از زوج مادر-نوزاد (حمایت از تغذیه مناسب با شیر مادر) را ارزیابی کردند.
هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان در یک مطالعه که اصلاح تحریکات محیطی را ارزیابی کرد (تفاوت میانگین (MD): 1- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 2.82- تا 0.82؛ 30 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و یک مطالعه که به بررسی حمایت از زوج مادر-نوزاد پرداخت (MD؛ 8.9- روز؛ 95% CI؛ 19.84- تا 2.04؛ 14 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای در زمینه روش‌های تغذیه، طول مدت بستری را در بیمارستان ارزیابی نکرد.
هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در استفاده از درمان دارویی در سه مطالعه انجام شده پیرامون اصلاح تحریکات محیطی (خطر نسبی (RR) معمولی: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.16؛ 92 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، یک مطالعه انجام شده در مورد شیوه‌های تغذیه (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.33؛ 49 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و یک مطالعه انجام شده در زمینه حمایت از زوج مادر-نوزاد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.90؛ 14 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، وجود نداشت.
پیامدهای ثانویه گزارش شده عبارت بودند از پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)، روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد، و کمترین وزن (nadir). یک مطالعه انجام شده در مورد حمایت از زوج مادر-نوزاد، پذیرش را در NICU گزارش کرد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.90؛ 14 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه انجام شده پیرامون شیوه‌های تغذیه، روزهای سپری شده را تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد گزارش کرد (MD؛ 1.10 روز؛ 95% CI؛ 2.76 تا 0.56؛ 46 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه که به ارزیابی اصلاح تحریکات محیطی پرداخت (MD: -0.28؛ 95% CI؛ 1.15- تا 0.59؛ 194 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و یک مطالعه انجام شده در مورد شیوه‌های تغذیه (MD: -0.8؛ 95% CI؛ 2.24- تا 0.64؛ 46 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، کمترین وزن را گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.