سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور، ارزیابی اثربخشی و قابلیت پذیرش درمان با فشار مثبت غیر تهاجمی راه هوایی برای بهبود اختلال نعوظ (erectile dysfunction; ED) در مردان مبتلا به آپنه انسدادی خواب (obstructive sleep apnoea; OSAS) بود.
پیشینه
OSAS یک وضعیت بالینی است که در آن انسدادهای مکرر گلو هنگام خواب رخ می‌دهد و منجر به وقفه در تنفس می‌شود. اختلال نعوظ عبارت است از ناتوانی مردان در دستیابی و حفظ نعوظ کافی برای انجام فعالیت جنسی رضایت‌بخش. ارتباط OSAS و ED بسیار شایع‌تر از آن چیزی است که بتوان آن را ناشی از بازی شانس دانست.
درمان با فشار مثبت غیر تهاجمی راه هوایی، دستگاهی است که به یک ماسک اکسیژن‌رسان متصل می‌شود. این دستگاه کمک می‌کند تا هوا وارد راه‌های هوایی شده و در نتیجه به تنفس کمک می‌کند. انواع مختلفی از دستگاه‌ها از جمله فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP)، فشار مثبت راه هوایی با سطح دوگانه (bilevel positive airway pressure; BiPAP)، یا فشار مثبت راه هوایی با سطح متغیر (variable positive airway pressure; VPAP) وجود دارند. CPAP به‌طور گسترده‌ای به عنوان درمان خط اول برای OSAS شناخته می‌شود. با این حال، مشخص نیست CPAP یا دیگر دستگاه‌های درمانی فشار مثبت غیر تهاجمی راه هوایی، تاثیری بر ED در مردان مبتلا به OSAS دارند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
آخرین جست‌وجو را برای یافتن شواهد در 14 جون 2021 انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
شش مطالعه را وارد کردیم که شامل 315 مرد مبتلا به OSAS و ED بودند. آنها استفاده از CPAP را با یکی از موارد زیر مقایسه کردند: عدم استفاده از CPAP؛ با دستگاه ساختگی (دستگاهی مشابه CPAP بدون فشار مثبت، به عنوان دارونما (placebo))؛ یا با مهار کننده‌های فسفودی‌استراز (phosphodiesterase inhibitors) نوع 5 (داروهای خوراکی خط اول برای درمان ED)، به مدت حداقل یک ماه. پیامدهای اولیه (بهبودی ED و عوارض جانبی جدی)؛ و پیامدهای ثانویه (کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد جنسی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی خفیف) را ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی
دستگاه CPAP در برابر عدم استفاده از آن
در مورد تاثیرات CPAP بر اختلال نعوظ پس از 4 و 12 هفته، و بر کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد جنسی پس از 12 هفته مطمئن نیستیم. هیچ یک از گروه‌ها، عوارض جانبی جدی را پس از 12 هفته گزارش نکردند.
CPAP در برابر CPAP ساختگی
یک مطالعه (61 شرکت‌کننده) CPAP را با یک دستگاه ساختگی مقایسه کرد، اما به دلیل طراحی و نحوه گزارش‌دهی این کارآزمایی، نتوانستیم داده‌ها را تجزیه‌وتحلیل کنیم.
CPAP در برابر سیلدنافیل (sildenafil) (مهار کننده‌های فسفودی‌استراز (phosphodiesterase inhibitors) نوع 5)
CPAP در مقایسه با مهار کننده‌های فسفودی‌استراز نوع 5 (سیلدنافیل) ممکن است پس از 12 هفته، عملکرد نعوظ و کیفیت سلامت مرتبط با عملکرد جنسی را بیشتر بهبود بخشد. هیچ کدام از گروه‌ها، بروز عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند؛ هر دو گروه عوارض جانبی خفیف و گذرا را پس از 12 هفته گزارش کردند.
کیفیت شواهد
به دلیل محدودیت در نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه کوچک و نتایج غیر دقیق، در مورد نتایج مطمئن نیستیم.
در مورد اثربخشی و قابلیت پذیرش CPAP در مقایسه با عدم استفاده از آن برای بهبود اختلال نعوظ در مردان مبتلا به آپنه انسدادی خواب، مطمئن نیستیم. شواهدی وجود دارد که CPAP در مقایسه با سیلدنافیل ممکن است عملکرد نعوظ را در هفته 12 کمی بهبود بخشد.
سندرم آپنه انسدادی خواب (obstructive sleep apnoea syndrome; OSAS) با چندین بیماری مزمن، از جمله اختلال نعوظ (erectile dysfunction; ED)، همراه است. ارتباط OSAS و ED بسیار شایع‌تر از آن است که تصادفی و شانسی به حساب آید؛ درمان OSAS با فشار مثبت غیر تهاجمی راه هوایی با بهبود نشانه‌های تنفسی همراه است، و ممکن است به بهبود شرایط مرتبط با آن، مانند ED، کمک کند.
ارزیابی اثربخشی و قابلیت پذیرش درمان فشار مثبت غیر تهاجمی راه هوایی برای بهبود اختلال نعوظ در OSAS.
مطالعاتی را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ AMED EBSCO و LILACS، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، تا 14 جون 2021 شناسایی کردیم، هیچ محدودیتی را در تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار مطالعات اعمال نکردیم. فهرست منابع تمام مطالعات اولیه و مقالات مروری را برای یافتن منابع بیشتر، و وب‌سایت‌های سازندگان دستگاه را برای کسب اطلاعاتی در مورد مطالعه بررسی کردیم. هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌های اختصاصی را برای انجمن جراحان اورولوژی بریتانیا؛ انجمن اورولوژی اروپا؛ و انجمن اورولوژی آمریکا تا 14 جون 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طراحی موازی (parallel) یا متقاطع (cross-over)، یا RCTهای خوشه‌ای که شامل مردان 18 سال یا بیشتر، و مبتلا به OSAS و ED بودند، برای ورود به این مرور در نظر گرفته شدند. RCTهایی را مورد توجه قرار دادیم که به مقایسه هر گونه درمان با فشار مثبت غیر تهاجمی راه‌های هوایی (مانند فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP)، فشار مثبت راه هوایی با سطح دوگانه (bilevel positive airway pressure; BiPAP)، فشار مثبت راه هوایی با سطح متغیر (variable positive airway pressure; VPAP) یا دستگاه‌های مشابه) در برابر درمان ساختگی، عدم درمان، لیست انتظار، یا درمان دارویی برای ED پرداختند. پیامدهای اولیه شامل بهبودی ED و عوارض جانبی جدی؛ و پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد جنسی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی خفیف بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. نویسنده سوم مرور هرگونه اختلاف‌نظری را برطرف کرد. به منظور ارزیابی خطر سوگیری در RCTهای وارد شده، از ابزار Cochrane RoB 1 استفاده کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت مجموعه شواهد استفاده شد. برای اندازه‌گیری تاثیر درمان بر پیامدهای دو حالتی، از خطر نسبی (RR)؛ و برای پیامدهای پیوسته از تفاوت میانگین (MD) استفاده کردیم. %95 فواصل اطمینان (CI) را برای این معیارها محاسبه کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود (در دسترس بودن داده‌ها و همگون بودن مطالعات)، از یک مدل اثر تصادفی (random-effect) برای تجمیع داده‌ها با یک متاآنالیز استفاده کردیم.
شش RCT (که همگی CPAP را به عنوان یک دستگاه برای درمان فشار مثبت غیر تهاجمی راه‌های هوایی ارزیابی کردند) را شامل مجموعا 315 مرد مبتلا به OSAS و ED وارد مرور کردیم. همه RCTها برخی از خطرات مهم سوگیری مربوط به سوگیری انتخاب، عملکرد، ارزیابی، یا گزارش‌دهی را نشان دادند. هیچ یک از RCTهای وارد شده، نرخ بهبودی ED را ارزیابی نکردند، و از میانگین نمرات ED ارائه شده به عنوان پروکسی استفاده کردیم.
CPAP در برابر عدم استفاده از آن
در مورد تاثیر CPAP بر میانگین نمرات ED پس از 4 هفته، با استفاده از شاخص بین‌المللی عملکرد نعوظ (International index of erectile function) (IIEF-5، نمره بالاتر = عملکرد بهتر؛ MD: 7.50؛ 95% CI؛ 4.05 تا 10.95؛ 1 RCT؛ 27 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و پس از 12 هفته (IIEF-ED، دامنه ED؛ MD: 2.50؛ 95% CI؛ 1.10- تا 6.10؛ 1 RCT؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل وجود محدودیت‌های روش‌شناسی و عدم دقت کاهش یافت)، عدم قطعیت وجود دارد. در مورد تاثیر CPAP بر کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد جنسی پس از 12 هفته، با استفاده از تست عزت نفس و رابطه (Self-esteem and relationship; SEAR) (نمره بالاتر = کیفیت بهتر؛ MD: 1.00؛ 95% CI؛ 8.09- تا 10.09؛ 1 RCT؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی و عدم دقت کاهش یافت)، عدم قطعیت وجود دارد؛ بروز عوارض جانبی جدی پس از 4 هفته گزارش نشد (1 RCT؛ 27 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی و عدم دقت کاهش یافت).
CPAP در برابر CPAP ساختگی
یک RCT (61 شرکت‌کننده) این مقایسه را ارزیابی کرد، اما به دلیل طراحی فاکتوریل (factorial) و نحوه گزارش این کارآزمایی، نتوانستیم پیامدهای آن را استخراج کنیم.
CPAP در برابر سیلدنافیل (sildenafil) (مهار کننده‌های فسفودی‌استراز (phosphodiesterase inhibitors) نوع 5)
سیلدنافیل در مقایسه با CPAP ممکن است عملکرد نعوظ را در 12 هفته اندکی بهبود بخشد، این میزان بهبودی با IIEF-ED اندازه‌گیری شد (MD: -4.78؛ 95% CI؛ 6.98- تا 2.58-؛ 3 RCT؛ 152 شرکت‌کننده؛ I² = 59%؛ شواهد با قطعیت پائین، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی کاهش یافت).
در مورد تاثیر CPAP بر کیفیت زندگی مرتبط با عملکرد جنسی پس از 12 هفته عدم قطعیت وجود دارد، این عدم قطعیت با پرسش‌نامه رضایت از درمان در پرسش‌نامه اختلال نعوظ (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction questionnaire; EDITS) اندازه‌گیری شد (نمره بالاتر = کیفیت بهتر؛ MD: -1.24؛ 95% CI؛ 1.80- تا 0.67-؛ 2 RCT؛ 122 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی کاهش یافت). هیچ موردی از بروز عارضه جانبی جدی برای هر دو گروه گزارش نشد (2 RCT؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی و عدم دقت کاهش یافت). در مورد تاثیرات CPAP در مقایسه با سیلدنافیل برای بروز عوارض جانبی خفیف، عدم قطعیت وجود دارد (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.34 تا 5.21؛ 1 RCT؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی و عدم دقت کاهش یافت). فاصله اطمینان بسیار گسترده بود و نمی‌توان با استفاده از CPAP، افزایش یا کاهش قابل‌توجه را در خطر بروز حوادث جانبی خفیف منتفی دانست (4/20 مرد از خشکی بینی در گروه CPAP و 3/20 مرد از گُرگرفتگی (flushing) گذرا، و سردرد خفیف در گروه سیلدنافیل شکایت داشتند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.