پیشینه
دسترسی به عروق فمورال برای طیف گسترده‌ای از پروسیجرهای عروقی از جمله درمان بیماری ترومبوآمبولیک، پیوند شریانی، ترمیم داخل عروقی (اندوواسکولار) آنوریسم آئورت شکمی، ترمیم آنوریسم آئورت توراسیک به روش اندوواسکولار و جایگزینی دریچه آئورت به روش ترانس‌کاتتر ضروری است. روش جراحی مورد استفاده برای دسترسی به شریان فمورال ممکن است عاملی در وقوع عوارض پس از جراحی باشد؛ این موضوع، هدف مرور ما است.
ما به مقایسه استفاده از روش جراحی عرضی (برش موازی با چین ناحیه کشاله ران) در مقابل برش عمودی کشاله ران در ناحیه اینگوئینال (تکنیک جراحی کلاسیک: ایجاد یک برش در طول چین ناحیه کشاله ران) برای دسترسی به شریان فمورال، در تلاش برای تعیین اینکه کدام تکنیک دارای نرخ پایین‌تر عوارض است، کدام روش ایمن‌تر و کدامیک مؤثرتر است، پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
این مرور سیستماتیک شامل دو مطالعه (آخرین جست‌وجو در فوریه 2020) است: یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و یک کارآزمایی بالینی شبه-تصادفی‌سازی شده. هر دو مطالعه به مقایسه روش‌های عرضی در مقابل عمودی اینگوئینال پرداختند. یک مطالعه شامل 149 شرکت‌کننده (167 کشاله ران) و مطالعه دوم شامل 88 شرکت‌کننده (116 کشاله ران) بود که برای دسترسی به شریان فمورال تحت عمل جراحی اینگوئینال قرار گرفتند.
پیامد «زخم یا عفونت محل جراحی» در هر دو مطالعه ارزیابی شد. تجزیهوتحلیل ترکیبی، نرخ پایین‌تری را از عفونت زخم برای برش عرضی اینگوئینال در مقایسه با برش عمودی اینگوئینال نشان داد. یک مطالعه عوارض لنفاوی را ارزیابی کرده و هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین دو روش برش مشاهده نکرد. پیامدهای دیگر مانند عفونت پیوند، بستری شدن در بیمارستان، مرگ‌ومیر و درد پس از جراحی در این دو مطالعه گزارش نشدند.
قطعیت شواهد
به دلیل وجود خطر سوگیری (bias) بالا ناشی از مسائلی در رابطه با تصادفی‌سازی و کورسازی افراد ارزیابی کننده پیامدها و تعداد کم شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده، قطعیت شواهد را برای عفونت محل جراحی در سطح پائین طبقه‌بندی کردیم. به دلیل وجود خطر سوگیری بالا ناشی از مسائلی در رابطه با تصادفی‌سازی و کورسازی افراد ارزیابی کننده پیامدها و به دلیل اینکه فقط یک مطالعه با تعداد کم شرکت‌کننده به ارزیابی عوارض لنفاوی پرداخت، قطعیت شواهد را برای عوارض لنفاوی در سطح بسیار پائین طبقه‌بندی کردیم.
نتیجه‌گیری
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که عفونت زخم جراحی در یک دوره 28 روزه پس از عمل جراحی، در برش‌های عرضی نسبت به برش‌های عمودی برای دسترسی به شریان فمورال، کمتر رخ می‌دهد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین مطرح می‌کنند که هیچ شواهدی از تفاوت بین دو روش جراحی در رابطه با پیامد عوارض لنفاوی برای دسترسی به شریان فمورال در یک دوره 28 روزه پس از جراحی وجود ندارد.
در این مرور سیستماتیک، ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که انجام برش عرضی کشاله ران برای دسترسی به شریان فمورال منجر به عفونت زخم جراحی کمتر در مقایسه با انجام برش عمودی کشاله ران خواهد شد. ما هیچ شواهدی را از تفاوت بین دو روش جراحی برای دیگر پیامدهای ارزیابی شده (لنفوسل و لنفوره) مشاهده نکردیم. سایر پیامدها در این مطالعات مورد ارزیابی قرار نگرفتند.
با این حال، محدودیت‌های این مرور سیستماتیک عبارت بودند از حجم نمونه کوچک، دوره پیگیری بالینی کوتاه‌مدت و خطر بالای سوگیری در حوزه‌های اصلی. به همین دلیل، قابلیت استفاده از نتایج محدود است.
دسترسی به عروق فمورال برای طیف گسترده‌ای از پروسیجرهای عروقی از جمله درمان بیماری ترومبوآمبولیک، پیوندهای شریانی (مانند بای‌پس بای‌فمورال آئورتیک یا بای‌پس اینفرااینگوئینال)، ترمیم داخل عروقی (اندوواسکولار) آنوریسم آئورت شکمی (EVAR)، ترمیم آنوریسم آئورت توراسیک به روش اندوواسکولار (TEVAR) و جایگزینی دریچه آئورت به روش ترانس‌کاتتر (TAVI) ضروری است. روش جراحی مورد استفاده برای دسترسی به شریان فمورال ممکن است عاملی در وقوع عوارض پس از جراحی باشد؛ این موضوع، هدف مرور ما است. ما به مقایسه استفاده از روش جراحی عرضی - برش موازی با چین کشاله ران - در مقابل تکنیک جراحی برش عمودی کشاله ران - روش کلاسیک: ایجاد برش جراحی در طول چین ناحیه کشاله ران - برای دسترسی به شریان فمورال، در تلاش برای تعیین اینکه کدام تکنیک دارای نرخ پایین‌تر عوارض است، کدام روش ایمن‌تر و کدامیک مؤثرتر است، پرداختیم.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی برش عرضی کشاله ران در مقایسه با برش عمودی کشاله ران برای دسترسی به شریان فمورال در پروسیجرهای جراحی اندوواسکولار و جراحی باز.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و AMED، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov تا تاریخ 17 فوریه 2020 پرداخت. نویسندگان مرور، بانک اطلاعاتی IBECS را تا 26 مارچ 2020 و فهرست منابع مطالعات/مقالات مرتبط را جست‌وجو کردند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده (qRCT) را وارد کردیم که به مقایسه برش عرضی و عمودی کشاله ران، طی پروسیجرهای جراحی اندوواسکولار یا باز، پرداختند.
دو نویسنده مرور (MVCRC ،FCN) به طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و تجزیهوتحلیل، و قطعیت شواهد را طبق GRADE درجه‌بندی کردند.
ما یک RCT و یک qRCT را در این مرور وارد کردیم. این دو مطالعه در مجموع 237 شرکت‌کننده (283 کشاله ران) داشتند. عفونت زخم جراحی تنها پیامدی بود که در هر دو مطالعه مشابه بود، و بنابراین توانستند در یک تجزیهوتحلیل ترکیبی ارائه شوند.
متاآنالیز دو مطالعه شواهدی را با قطعیت پائین نشان داد كه برش عرضی کشاله ران منجر به خطر کمتر عفونت زخم جراحی در یک دوره 10 تا 28 روزه پس از جراحی می‌شود (خطر نسبی [RR]: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.08 تا 0.76؛ 2 مطالعه؛ 283 برش کشاله ران). ناهمگونی کمی بین مطالعات وجود داشت. به دلیل وجود محدودیت‌های جدی در طراحی (میزان بالای خطر سوگیری در حوزه‌های اصلی) مطالعه، قطعیت شواهد را در مورد عفونت زخم جراحی تا یک سطح کاهش دادیم. فاصله اطمینان برای عفونت زخم جراحی نسبتا گسترده است، و بیشتر نشان می‌دهد که قطعیت تخمین اثر پائین است. این مساله به احتمال زیاد به دلیل تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان است. ما هیچ شواهدی را از تفاوت بین دو روش جراحی برای دیگر پیامد اولیه ارزیابی شده «عوارض لنفاوی» مشاهده نکردیم: لنفوسل (lymphocele) (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.02؛ 1 مطالعه؛ 116 کشاله ران)؛ و لنفوره (lymphorrhea) (RR: 2.77؛ 95% CI؛ 0.92 تا 8.34؛ 1 مطالعه؛ 116 کشاله ران). به دلیل وجود محدودیت‌های جدی در طراحی مطالعه (میزان بالای خطر سوگیری در حوزه‌های اصلی)، قطعیت شواهد را در مورد عوارض لنفاوی تا یک سطح؛ و تا دو سطح دیگر به دلیل عدم دقت (تعداد کم شرکت‌کنندگان و فقط یک مطالعه وارد شده) کاهش دادیم.
وجود مطالعاتی با کیفیت بالا برای انجام مقایسه بین دو روش جراحی با توجه به پیامدهای دیگر الزامی است، مانند عفونت پیوند عروقی (اندوپروتز/پروتز)، بستری طولانی‌مدت در بیمارستان، عمل جراحی مجدد، مرگ‌ومیر، نواقص نورولوژیکی (مثل پارستزی)، قطع عضو، باز ماندن پیوند و درد پس از جراحی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.