هدف از انجام این مرور چه بود؟
این مرور کاکرین با هدف ارزیابی این موضوع انجام شده که «ممیزی‌ها و مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر» (بررسی اینکه چرا مردم می‌میرند و اینکه چگونه می‌توان از این مرگ‌ومیرها پیشگیری کرد) می‌توانند از مرگ مادران و کودکان پیشگیری کنند یا خیر. نویسندگان مرور تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و دو مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
در مطالعه‌ای که در بیمارستان‌های آفریقای غربی انجام شد، جایی که میزان مرگ‌ومیر در میان زنان و نوزادان بالا بود، بررسی مرگ‌ومیرها احتمالا منجر به مرگ‌ومیر کمتری در زنان باردار، مادران جدید و نوزادان تازه متولد شده شد. در بیمارستان‌های فرانسه، که میزان مرگ‌ومیر میان نوزادان پائین بود، این مداخله ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرگ‌ومیر میان نوزادان تازه متولد شده ایجاد کند.
این مرور چه چیزی را مورد بررسی قرار داد؟
هر ساله، میلیون‌ها نوزاد و کودک می‌میرند. بسیاری از زنان نیز حین بارداری یا زایمان، یا اندکی پس از آن فوت می‌کنند. بیش از نیمی از این مرگ‌ومیرها در کشورهای جنوب صحرای آفریقا رخ می‌دهند.
در بسیاری از شرایط، مراکز درمانی سلامت یا مراکز مستقر در جامعه «ممیزی‌ها و مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر» را انجام می‌دهند. در این مراکز، افراد پی می‌برند که چرا یک نفر می‌میرد، برای پیشگیری از بروز این مرگ چه می‌توان انجام داد و چه کاری بهتر است در آینده انجام شود.
ممیزی‌ها و مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر می‌توانند به‌طور بالقوه به بهبود کیفیت مراقبت و پیشگیری از مرگ‌ومیرهای جدید میان مادران و کودکان کمک کنند. اما این بررسی‌ها ممکن است پرهزینه هم باشند، مبتنی بر اطلاعات غلط بنا شوند و کارکنان سلامت را از سایر وظایف مهم خود دور کنند. اگر این بررسی‌ها به خوبی انجام نگیرند، ممکن است باعث شوند کارکنان سلامت احساس تحقیر و ناکارآمدی کنند، و این امر خود منجر به مراقبت ضعیف‌تر می‌شود. ما باید بدانیم که ممیزی‌ها و مرورها به خوبی انجام می‌گیرند یا خیر و کدام رویکرد بهترین عملکرد را دارد.
نویسندگان این مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که افرادی از مراکز درمانی سلامت یا مستقر در جامعه، انجام ممیزی‌ها و مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر زنان باردار، زنانی که اخیرا زایمان کرده‌اند، نوزادان تازه متولد شده یا کودکان زیر پنج سال، را بر عهده گرفتند این مطالعات باید مکان‌ها یا زمان‌هایی را که در آنها ممیزی‌ها و مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر انجام شده بود، با مکان‌ها یا زمان‌هایی مقایسه می‌کردند که این مرورها در آنها انجام نشده بودند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
نویسندگان این مرور دو مطالعه مرتبط را پیدا کردند. هر دو مطالعه ممیزی‌های مربوط به مرگ‌ومیر را در مراکز خدمات درمانی ارزیابی کردند.
اولین مطالعه در بیمارستان‌های آفریقای غربی با میزان بالای مرگ‌ومیر میان زنان و نوزادان انجام شد. در این مطالعه، به پزشکان و ماماها آموزش‌های اضافی در زمینه مراقبت‌های بارداری و زایمان داده شد. این شامل یک روز آموزش در مورد نحوه انجام ممیزی‌های مرگ‌ومیر میان زنانی بود که در دوران بارداری یا حین زایمان فوت کردند. آنها سپس به بیمارستان‌های خود بازگشته و ممیزی‌ها را به‌صورت جلسات ماهانه، و به همراه یک متخصص از بیمارستان دیگری برگزار کردند. این بیمارستان‌ها با بیمارستان‌های بدون برگزاری آموزش و جلسات ممیزی مقایسه شدند. برای مادران و نوزادانی که در بیمارستان بودند، این رویکرد:
- احتمالا منجر به فوت تعداد کمتری از زنان باردار و زنانی که به تازگی مادر شده‌اند، می‌شود، و احتمالا به ارائه مراقبت اندکی بهتر از مادران می‌انجامد؛
- احتمالا منجر به كاهش تعداد نوزادانی می‌شود که در 24 ساعت اول زندگی می‌میرند. با این وجود، ممکن است هیچ تفاوتی را در تعداد نوزادانی که پس از 24 ساعت نخست زندگی‌شان می‌میرند، ایجاد نکند، اگرچه دامنه‌ای که ممکن است دامنه اثر واقعی باشد («حاشیه خطا (margin of error)»)، هم شامل افزایش و هم کاهش تعداد نوزادانی می‌شود که فوت می‌کنند.
- احتمالا هیچ تفاوتی را در تعداد مرده‌زایی‌ها ایجاد نکرد.
مطالعه دوم در بیمارستان‌های فرانسه صورت گرفت که مرگ‌ومیرهای بسیار کمی را بین نوزادان خود داشتند. در این مطالعه، به پزشکان و ماماها اطلاعاتی در مورد دستورالعمل‌های بارداری و زایمان داده شد. پس از آن، در بیمارستان‌هایشان جلسات ممیزی برگزار کرده و در مورد مرده‌زایی‌ها و نوزادان تازه متولد شده‌ای که بیمار شده یا فوت کرده بودند، بحث کردند. این بیمارستان‌ها با بیمارستان‌هایی مقایسه شدند که اطلاعاتی در اختیار نداشتند و جلسات در آنجا برگزار نمی‌شد. این رویکرد:
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد نوزادانی وجود داشته باشد که در هفته اول زندگی فوت می‌کنند.
- احتمالا تعداد نوزادانی را که به دلیل برخورداری از مراقبت با کیفیت پائین، بیمار می‌شدند، کاهش داد.
ما نمی‌دانیم چه تاثیری روی مرده‌زایی‌ها یا بر تعداد مادران یا نوزادان و کودکان بزرگ‌تری که مرده‌اند، گذاشته، زیرا این مطالعه این اثر را اندازه‌گیری نکرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور برای یافتن مطالعاتی که تا 16 ژانویه 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختند.
یک مداخله ترکیبی شامل ممیزی و مرور مرگ‌ومیر مادران، و هم‌چنین پیشرفت رهبری و آموزش محلی، احتمالا مرگ‌ومیر مادران بستری‌شده را در بیمارستان‌های مناطق کم-درآمد کشور کاهش می‌دهد و می‌تواند کیفیت مراقبت را اندکی بهبود بخشد. ممیزی و مرور مرگ‌ومیر پری‌ناتال، به‌عنوان بخشی از مداخله ترکیبی با آموزش، احتمالا کیفیت مراقبت را بهبود می‌بخشد، زیرا بر اساس موربیدیتی پری‌ناتال مرتبط با مراقبت‌های پائین‌تر از حد مطلوب، در یک محیط با درآمد بالا اندازه‌گیری شد که در آن مرگ‌ومیر بسیار پائین بود.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌کند که مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر مادران و پری‌ناتال در تمام بیمارستان‌ها در سطح جهان انجام شوند. با این حال، انجام مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر در حالت ایزوله، ممکن است برای دستیابی به کاهش مرگ‌ومیر مشاهده شده در کارآزمایی QUARITE کافی نباشد. این مرور حاکی از آن است که ممکن است لازم باشد ممیزی و مرور مربوط به مرگ‌ومیر مادر به‌عنوان بخشی از یک بسته مداخله‌ای اجرا شود که شامل مواردی همچون آموزش پزشک و ماماهای برجسته در هر بیمارستان، اعتبار سالانه، و بازدیدهای حضوری سه ماه یک بار از طریق تسهیل‌کننده‌های خارجی یا بیرونی برای ارائه نظارت و مشاوره است. همین امر ممکن است در مورد مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر پری‌ناتال و کودکان نیز صدق کند. پژوهش‌های عملیاتی بیشتری در مورد هزینه-اثربخش‌ترین روش‌های اجرای مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر مادر، پری‌ناتال و کودکان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط مورد نیاز است.
اهداف توسعه پایدار سازمان ملل متحد (United Nations' Sustainable Development Goals; SDGs) عبارتند از كاهش میزان مرگ‌ومیر جهانی مادران به كمتر از 70 مورد در هر 100,000 تولد زنده و پایان دادن به مرگ‌ومیرهای قابل پیشگیری نوزادان و کودکان زیر 5 سال، در هر کشور، تا سال 2030. بررسی علل مرگ‌ومیر مادر و پری‌ناتال به‌عنوان یک مداخله در جهت کاهش مرگ‌ومیر مادران و پری‌ناتال و بهبود کیفیت مراقبت به‌طور گسترده‌ای توصیه می‌شود و می‌تواند برای دستیابی به SDGها مهم باشد. با این حال، در مورد بهترین روش هزینه-اثربخش بررسی علل و مرور مرگ‌ومیرها قطعیتی وجود ندارد: ممیزی مبتنی بر جامعه (اتوپسی (autopsy) کلامی و اجتماعی)، ممیزی‌های مبتنی بر تسهیلات (تجزیهوتحلیل حوادث مهم (significant event analysis; SEA)) یا ترکیبی از هر دو (تحقیقات محرمانه).
بررسی تاثیر و هزینه-اثربخش بودن انواع مختلف ممیزی‌ها و مرورهای مرگ‌ومیر بر کاهش مرگ‌ومیر مادران، پری‌ناتال و کودکان.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز به کار خود تا 16 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ OVID MEDLINE؛ Embase OvidSP، و پنج بانک اطلاعاتی دیگر. مطالعات در حال انجام را با جست‌وجو در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) شناسایی و فهرست منابع مقالات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد و مطالعات سری زمانی منقطع در مورد هر شکلی از ممیزی یا مرور مرگ‌ومیر که شامل بررسی موارد فردی مرگ‌ومیرهای مادران، پری‌ناتال یا کودک، شناسایی عوامل قابل اجتناب، و ارائه پیشنهادات باشد. مطالعات برای وارد شدن در این مرور، لازم بود تا حداقل یکی از پیامدهای زیر را گزارش دهند: میزان مرگ‌ومیر پری‌ناتال؛ میزان مرده‌زایی؛ میزان مرگ‌ومیر نوزادان؛ میزان مرگ‌ومیر کودکان زیر 5 سال یا میزان مرگ‌ومیر مادران.
ما از پروسیجرهای روش‌شناسی گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care; EPOC) استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. ما انجام متاآنالیز را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی برنامه‌ریزی کردیم اما مطالعات وارد شده به اندازه کافی همگون نبودند تا تجمیع نتایج معنی‌دار باشد.
ما دو کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. هر دو مطالعه، هم مرور و هم ممیزی مرگ‌ومیر را به‌عنوان بخشی از یک مداخله چند مؤلفه‌ای معرفی، و با مراقبت فعلی مقایسه کردند. مطالعه QUARITE (کیفیت مراقبت، مدیریت خطر، و تکنولوژی (QUAlity of care, RIsk management, and TEchnology)) مربوط به مرور مرگ‌ومیر مادران در بیمارستان‌های آفریقای غربی بود که نرخ بسیار بالایی را از مرگ‌ومیر مادران و پری‌ناتال داشتند. در مقابل، کارآزمایی OPERA به بررسی کنفرانس‌های موربیدیتی/مورتالیتی (morbidity/mortality conferences; MMCs) پری‌ناتال در بخش‌های زایمان در فرانسه پرداخت، که پیش از این میزان مرگ‌ومیر پری‌ناتال بسیار پائینی در خط پایه داشتند.
مداخله OPERA در فرانسه با مراجعه حضوری به پزشکان متخصص زنان و زایمان، ماماها و متخصصان بیهوشی در مورد دستورالعمل‌های ملی برای مدیریت موارد موربیدیتی/مورتالیتی آغاز، و بر اساس یک سری از MMCهای پری‌ناتال پیگیری شد. نیمی از واحدهای مداخله به‌طور تصادفی از یک روانشناس بالینی در طول ارائه این جلسات، حمایت بیشتری دریافت کردند. مداخله OPERA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی کلی پری‌ناتال ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین)، با این حال، در مورد تاثیر مداخله بر مرگ‌ومیر پری‌ناتال مرتبط با مراقبت‌های پائین‌تر از حد مطلوب نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مداخله احتمالا موربیدیتی پری‌ناتال مرتبط با مراقبت‌های پائین‌تر از حد مطلوب را کاهش می‌دهد (نسبت شانس (OR) تعدیل نشده: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.40 تا 0.95؛ 165,353 تولد؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر مداخله بر میزان مرده‌زایی، مورتالیتی نوزادان، میزان مورتالیتی در کودکان زیر 5 سال، مورتالیتی مادران یا عوارض جانبی گزارش نشد.
مداخله QUARITE در غرب آفریقا بر آموزش مدیران تیم‌های زایمانی بیمارستانی با استفاده از دوره ALARM (پیشرفت در مدیریت زایمان و خطر (Advances in Labour And Risk Management)) متمرکز شد، که شامل یک روز آموزش در مورد انجام مرورهای مربوط به مرگ‌ومیر مادران بود. مدیران به بیمارستان‌های خود بازگشتند، کمیته چند-رشته‌ای تاسیس کرده و با حمایت از تسهیل‌کننده‌های خارجی، ممیزی مرگ‌ومیرهای مادران را آغاز کردند. این مداخله احتمالا مرگ‌ومیرهای مادران بستری شده را کاهش می‌دهد (OR تعدیل شده: 0.85؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.98؛ 191,167 زایمان؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا مرگ‌ومیر نوزادان بستری شده را نیز طی 24 ساعت پس از تولد کاهش می‌دهد (OR تعدیل شده: 0.74؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.90؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، QUARITE احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرده‌زایی در مادران بستری ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرگ‌ومیر نوزادان بستری شده بعد از 24 ساعت ایجاد کند، اگرچه 95% فاصله اطمینان دربرگیرنده هم مزیت و هم آسیب است (شواهد با قطعیت پائین). مداخله QUARITE احتمالا درصد زنان دریافت‌کننده مراقبت با کیفیت بالا را افزایش می‌دهد (OR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.35 تا 2.57، شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر مداخله بر مورتالیتی پری‌ناتال، میزان مورتالیتی در کودکان زیر 5 سال، یا عوارض جانبی گزارش نشد.
ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به ارزیابی ممیزی و مرور مرگ‌ومیر کودکان یا مرور مرگ‌ومیر مبتنی بر جامعه یا بررسی هزینه‌ها بپردازد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.