Examiner les décès pour éviter que les mères et les enfants ne meurent à l'avenir

Objectif de la revue

Cette revue Cochrane visait à évaluer si les « audits et revues de décès » (qui explorent les raisons des décès et ce qui aurait pu être fait pour les éviter) peuvent empêcher les mères et les enfants de mourir. Les auteurs de cette revue ont rassemblé et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et en ont trouvé deux.

Messages principaux

Dans une étude réalisée dans des hôpitaux d'Afrique de l'Ouest, où les taux de mortalité des femmes et des bébés étaient élevés, l'examen des décès a probablement permis de réduire le nombre de décès chez les femmes enceintes, les nouvelles mères et les nouveau-nés. Dans les hôpitaux français, où le taux de mortalité des bébés était faible, il n'y avait peut-être que peu ou pas de différence avec le taux de mortalité des nouveau-nés .

Quel est l’objet de cette revue ?

Chaque année, des millions de bébés et d'enfants meurent. De nombreuses femmes meurent également pendant leur grossesse ou leur accouchement, ou peu après. Plus de la moitié de ces décès surviennent en Afrique subsaharienne.

Dans de nombreux cas, les établissements de santé ou les communautés procèdent à des « audits et revues des décès ». Ici, les gens explorent pourquoi une personne est morte, ce qui aurait pu être fait pour éviter cette mort et ce qui pourrait être mieux fait à l'avenir.

Les audits et les revues de décès pourraient potentiellement contribuer à améliorer la qualité des soins et à prévenir de nouveaux décès chez les mères et les enfants. Mais elles pourraient aussi coûter de l'argent, être basées sur des informations erronées et détourner les travailleurs de la santé d'autres tâches importantes. Si elles sont mal faites, elles pourraient aussi donner aux travailleurs de la santé le sentiment d'être blâmés et humiliés, ce qui pourrait entraîner une dégradation des soins. Nous devons déterminer si les audits et les revues fonctionnent et quelle approche est la plus efficace.

Les auteurs de la revue ont recherché des études dans lesquelles des personnes des établissements de santé ou de la communauté ont effectué des audits ou des revues de décès de femmes enceintes, de femmes ayant récemment accouché, de nouveau-nés ou d'enfants de moins de cinq ans. Les études devaient comparer des lieux ou des moments où les audits et les revues de décès étaient utilisés à des lieux ou des moments où ils ne l'étaient pas.

Quels ont été les principaux résultats de la revue ?

Les auteurs de la revue ont trouvé deux études pertinentes. Les deux études ont évalué les audits de décès dans des établissements de santé.

La première étude a été réalisée dans des hôpitaux d'Afrique de l'Ouest où les taux de mortalité des femmes et des bébés sont élevés. Dans le cadre de cette étude, les médecins et les sages-femmes ont reçu une formation supplémentaire sur les soins pendant la grossesse et l'accouchement. Il s'agissait notamment d'une journée de formation sur la manière de réaliser des audits de décès de femmes décédées pendant la grossesse ou l'accouchement. Ils sont ensuite retournés dans leurs hôpitaux et ont procédé à des audits lors de réunions mensuelles, avec le soutien d'un expert d'un autre hôpital. Ces hôpitaux ont été comparés à des hôpitaux sans les réunions de formation et d'audit. Pour les mères et les bébés qui ont été hospitalisés, cette approche :

- a probablement permis de réduire le nombre de femmes enceintes et de nouvelles mères qui meurent, et a probablement permis d'améliorer légèrement les soins aux mères ;

- a probablement permis de réduire le nombre de décès de bébés au cours de leurs premières 24 heures. Toutefois, il se peut que le nombre de bébés décédés après les 24 premières heures n'ait pas changé, bien que la fourchette où l'effet réel peut se situer (la « marge d'erreur ») comprenne à la fois une augmentation et une diminution du nombre de bébés décédés.

- n'a probablement fait aucune différence dans le nombre de mort-nés.

La deuxième étude a été réalisée dans des hôpitaux français qui comptaient déjà très peu de décès de nouveau-nés. Dans le cadre de cette étude, les médecins et les sages-femmes ont reçu des informations sur les directives relatives à la grossesse et à l'accouchement. Ils ont ensuite tenu des réunions d'audit dans leurs hôpitaux où ils ont discuté des mort-nés et des nouveau-nés tombés malades ou décédés. Ces hôpitaux ont été comparés à des hôpitaux sans les informations et les réunions. Cette approche :

- n'a peut-être fait que peu ou pas de différence dans le nombre de bébés qui sont morts au cours de leur première semaine

- a probablement réduit le nombre de bébés qui étaient malades à cause de soins de mauvaise qualité.

Nous ne savons pas quel a été l'effet sur les mortinaissances ou sur le nombre de mères ou de bébés plus âgés et d'enfants qui sont morts parce que l'étude n'a pas mesuré cela.

Cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont recherché des études qui avaient été publiées jusqu'au 16 janvier 2019.

Conclusions des auteurs: 

Une intervention complexe comprenant l'audit et la revue des décès maternels, ainsi que le développement de la direction et d'une formation au niveau local, permet probablement de réduire la mortalité maternelle des patientes hospitalisées dans les hôpitaux de district des pays à faible revenu, et d'améliorer légèrement la qualité des soins. L'audit et la revue des décès périnataux, dans le cadre d'une intervention complexe avec formation, améliore probablement la qualité des soins, telle que mesurée par la morbidité périnatale liée à des soins sous-optimaux, dans un contexte de revenus élevés où la mortalité était déjà très faible.

L'OMS recommande que des revues des décès maternels et périnataux soient effectués dans tous les hôpitaux du monde. Cependant, la réalisation de revues de décès en isolement peut ne pas suffire à obtenir les réductions de mortalité observées dans l'essai QUARITE. Cette revue suggère que l'audit et la revue des décès maternels pourraient devoir être mis en œuvre dans le cadre d'un ensemble d'interventions qui comprend également des éléments tels que la formation d'un médecin et d'une sage-femme de premier plan dans chaque hôpital, la recertification annuelle et des visites trimestrielles de proximité par des animateurs externes pour assurer la supervision et le mentorat. Il peut en être de même pour les revues de décès périnataux et infantiles. Il est nécessaire de mener davantage de recherches opérationnelles sur les moyens les plus rentables de mettre en œuvre des revues des décès maternels, périnataux et pédiatriques dans les pays à faibles et moyens revenus.

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Contexte: 

Les objectifs de développement durable (ODD) des Nations unies comprennent la réduction du taux mondial de mortalité maternelle à moins de 70 pour 100 000 naissances vivantes et l'élimination des décès évitables de nouveau-nés et d'enfants de moins de cinq ans, dans tous les pays, d'ici 2030. L'audit et la revue des décès maternels et périnataux sont largement recommandés comme une intervention visant à réduire la mortalité maternelle et périnatale et à améliorer la qualité des soins, et pourraient être essentiels pour atteindre les ODD. Toutefois, il existe une incertitude quant à la manière la plus rentable d'auditer et d'examiner les décès : audit communautaire (autopsie verbale et sociale), audits en établissement (analyse des événements significatifs) ou une combinaison des deux (enquête confidentielle).

Objectifs: 

Évaluer l'impact et la rentabilité de différents types d'audits et de revues de décès pour réduire la mortalité maternelle, périnatale et infantile.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué les recherches dans les bases de données suivantes, depuis leur création jusqu'au 16 janvier 2019 : CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase OvidSP, et cinq autres bases de données. Nous avons identifié les études en cours en utilisant ClinicalTrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), et nous avons recherché les listes de référence des articles inclus.

Critères de sélection: 

Essais randomisés par grappes, essais non randomisés en grappes, études contrôlées avant et après et études de séries chronologiques interrompues de toute forme d'audit ou d'examen de décès qui impliquaient l'examen de cas individuels de décès maternels, périnataux ou infantiles, l'identification de facteurs évitables et la formulation de recommandations. Pour être incluse dans la revue, une étude devait faire état d'au moins un des critères de jugement suivants : taux de mortalité périnatale ; taux de mortinatalité ; taux de mortalité néonatale ; taux de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans ou taux de mortalité maternelle.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard du groupe Cochrane sur l’efficacité des pratiques et l’organisation du soin (EPOC). Deux auteurs de la revue ont extrait les données de manière indépendante, ont évalué le risque de biais et ont évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide de GRADE. Nous avions prévu de réaliser une méta-analyse à l'aide d'un modèle à effets aléatoires, mais les études incluses n'étaient pas suffisamment homogènes pour que la mise en commun de leurs résultats soit significative.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus deux essais randomisés en grappes. Tous deux ont introduit la revue et l'audit de décès dans le cadre d'une intervention à plusieurs composantes, et ont comparé cela aux soins actuels. L'étude QUARITE (QUAlité des soins, gestion du RIsque et TEchnologie) portait sur l'examen des décès maternels dans les hôpitaux d'Afrique de l'Ouest, qui présentaient des taux de mortalité maternelle et périnatale très élevés. En revanche, l'essai OPERA a étudié les revues de morbidité/mortalité périnatale (RMM) dans les maternités en France, qui présentaient déjà des taux de mortalité périnatale très faibles au départ.

L'intervention d'OPERA en France a commencé par une visite de sensibilisation pour informer les obstétriciens, les sages-femmes et les anesthésistes sur les lignes directrices nationales en matière de gestion des cas de morbidité/mortalité, et a été suivie d'une série de RMM périnatales. La moitié des unités d'intervention a été randomisée pour recevoir un soutien supplémentaire d'un psychologue clinique au cours de ces réunions. L'intervention OPERA peut ne faire que peu ou pas de différence dans la mortalité périnatale globale (données probantes de faible niveau de confiance), mais nous sommes incertains quant à l'effet de l'intervention sur la mortalité périnatale liée à des soins sous-optimaux (données probantes de très faible niveau de confiance). L'intervention réduit probablement la morbidité périnatale liée à des soins sous-optimaux (rapport de cotes non ajusté (RC) 0,62, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,40 à 0,95 ; 165 353 naissances ; données probantes de niveau de confiance modéré). L'effet de l'intervention sur le taux de mortinatalité, la mortalité néonatale, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans, la mortalité maternelle ou les effets indésirables n'a pas été signalé.

L'intervention de QUARITE en Afrique de l'Ouest s'est concentrée sur la formation des responsables des équipes obstétricales des hôpitaux à l'aide du cours GESTA (Gestion du travail et de l'accouchement), qui comprenait une journée de formation sur la conduite d'examens de décès maternels. Les dirigeants sont retournés dans leurs hôpitaux, ont établi un comité multidisciplinaire et ont commencé à examiner les décès maternels, avec le soutien de facilitateurs externes. L'intervention réduit probablement les décès maternels en milieu hospitalier (RC ajusté de 0,85, IC à 95% de 0,73 à 0,98 ; 191 167 accouchements ; données probantes de niveau de confiance modéré) et réduit probablement aussi la mortalité néonatale en milieu hospitalier dans les 24 heures suivant la naissance (RC ajusté de 0,74, IC à 95% de 0,61 à 0,90 ; données probantes de niveau de confiance modéré). Cependant, QUARITE ne fait probablement que peu ou pas de différence pour le taux de mortinatalité des patients hospitalisés (données probantes de niveau de confiance modéré) et peut faire peu ou pas de différence pour le taux de mortalité néonatale des patients hospitalisés après 24 heures, bien que l'intervalle de confiance de 95% comprenne à la fois les avantages et les inconvénients (données probantes de faible niveau de confiance). L'intervention QUARITE augmente probablement le pourcentage de femmes recevant des soins de haute qualité (OR 1,87, 95 % IC 1,35 - 2,57, données probantes de niveau de confiance modéré). L'effet de l'intervention sur la mortalité périnatale, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans ou les effets indésirables n'a pas été signalé.

Nous n'avons trouvé aucune étude évaluant l'audit et la revue des décès d'enfants ou les revues des décès au niveau communautaire ou les coûts.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Constance Dubois et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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