سوال مطالعه مروری
آیا درمان متمرکز بر زمان حال (present-centered therapy; PCT) برای بزرگسالان مبتلا به اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) در مقایسه با درمان‌های شناختی‌رفتاری متمرکز بر تروما (trauma-focused cognitive-behavioral therapies; TF-CBT) روش درمانی موثری است؟
پیشینه
PTSD یک اختلال روانپزشکی است که می‌تواند در افرادی که در معرض یک رویداد تروماتیک قرار داشته‌اند، ایجاد شود. اگر‌چه بیشتر بازماندگان تروما، با کاهش تدریجی علائم تروما مواجه می‌شوند و از مواجهه با تروما بهبود می‌یابند، برخی از آنها به سمت پیشرفت PTSD رفته و دچار علائم پایدار می‌شوند که عملکرد بیولوژیکی، روانی و اجتماعی آنها را مختل می‌کند.
TF-CBT یکی از موثرترین درمان‌ها برای PTSD در نظر گرفته می‌شود. در درمان‌های متمرکز بر تروما، نیاز است که بیماران در مورد ترومای اولیه فکر و/یا صحبت کنند، که ممکن است برخی از بیماران را از دسترسی یا وارد شدن به این درمان‌ها بازدارد. PCT درمانی مبتنی بر غیر-تروما است که از اجزای شایع روان‌درمانی تشکیل شده و ممکن است برای بیمارانی که تمایلی به انجام درمان‌های متمرکز بر تروما ندارند ، جذاب باشد. اگر‌چه PCT در‌اصل به عنوان درمانی مقایسه شونده با TF-CBT در کارآزمایی‌ها استفاده می‌شد، عملکرد خوبی در این کارآزمایی‌ها داشته و احتمالا با کاهش در نرخ ترک درمان همراه بوده است. اگر PCT در مقایسه با TF-CBT اثربخشی یکسانی دارد و همچنین دارای نرخ پایین‌تر ترک درمان است، پس ممکن است برای کسانی که تمایل به شرکت در درمان‌های متمرکز بر تروما ندارند، گزینه درمانی ارجح باشد. این مرور سیستماتیک به دنبال تعیین این موضوع است که آیا PCT در مقایسه با TF-CBT گزینه درمان موثری برای بزرگسالان مبتلا به PTSD به حساب می‌آید یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 12 مطالعه است که در مجموع 1837 شرکت‌کننده را دربرگرفته‌است. یازده مطالعه که شامل 1826 شرکت‌کننده بودند، در سنتز کمّی (quantitative) شرکت داده شدند. شرکت‌کنندگان همه بزرگسال بودند، اما از نظر جمعیت‌شناسی و نوع تروما با یکدیگر فرق داشتند. شرکت‌کنندگان همه مطالعات از ایالات متحده بوده و در مطالعات انجام شده اکثرا کهنه‌سربازان ارتش وارد شدند.
نتایج کلیدی
به نظر نمی‌رسد که PCT به اندازه درمان‌های متمرکز بر تروما، در کاهش شدت PTSD پس از درمان موثر واقع شود. با این حال، PCT در مقایسه با TF-CBT با کاهش نرخ ترک درمان همراه است.
کیفیت شواهد
برخی از کارآزمایی‌های TF-CBT موجود در این مرور، به خوبی طراحی و اجرا شده بودند. با این حال، ما کیفیت کلی شواهد را برای پیامد اولیه‌مان (شدت PTSD پس از درمان) به علت پیامدهای متناقض و برخی بی‌دقتی‌ها در نتایج، در سطح پائین ارزیابی کردیم. ما کیفیت شواهد را در مورد ترک درمان در درمان‌های مختلف، در سطح متوسط ارزیابی کردیم.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که PCT در کاهش شدت PTSD در مقایسه با شرایط کنترل موثرتر بوده است. شواهدی با کیفیت پایین از PCT به عنوان یک درمان برتر در مقایسه با TF-CBT از نظر شدت PTSD بعد از درمان که توسط پزشک سنجیده شده بود، پشتیبانی نکرد. تفاوت‌های اثر درمان بین PCT و TF-CBT ممکن است در طول زمان کاهش یابد. شرکت‌کنندگان گروه درمانی PCT نسبت به شرکت‌کنندگان گروه درمانی TF-CBT کمتر درمان را ترک کردند. نکته مهم آنکه، تمام مطالعات وارد شده در درجه اول برای آزمودن اثربخشی TF-CBT طراحی شده بودند که ممکن است باعث سوگیری در مورد برتر بودن PCT شده باشد. مرور سیستماتیک اخیر دقیق‌ترین ارزیابی را تا به امروز برای تعیین اینکه آیا PCT نسبت به TF-CBT نسبتا به همان اندازه موثر است یا خیر، فراهم می‌کند. یافته‌ها به‌طور کلی با دستورالعملهای فعلی بالینی که نشان می‌دهند PCT ممکن است به عنوان یک درمان برای PTSD، در صورت در‌دسترس نبودن TF-CBT، مطرح باشد، مطابقت دارد.
درمان متمرکز بر حال (present-centered therapy; PCT) نوعی روان‌درمانی بدون تمرکز بر تروما و بر اساس کتابچه راهنما برای بزرگسالان مبتلا به اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) به حساب می‌آید. PCT در اصل به عنوان یک بازوی مقایسه درمان در کارآزمایی‌هایی طراحی شده بود که به ارزیابی اثربخشی درمان شناختی‌رفتاری متمرکز بر تروما (trauma-focused cognitive-behavioral therapies; TF-CBT) می‌پرداختند. کارآزمایی‌های اخیر نشان داده‌اند که PCT ممکن است گزینه درمانی موثری برای PTSD باشد و بیمارانی که از PCT استفاده می‌کنند ممکن است نسبت به TF-CBT کمتر روند درمان خود را ترک کنند.
ارزیابی تاثیر PCT بر بزرگسالان مبتلا به PTSD. به‌طور خاص، ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که آیا (1) PCT در کاهش علائم نسبت به شرایط کنترل، موثرتر است، (2) درصورت مشابه بودن علایم، نتایج PCT در مقایسه با TF-CBT، بر اساس حداقل تفاوت‌های مهم در مصاحبه نیمه ساختار‌یافته برای علایم PTSD چگونه است و (3) PCT در مقایسه با TF-CBT با ترک درمان کمتری همراه است.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات روانی شایع در کاکرین؛ کتابخانه کاکرین؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ PubMed؛ و PTSDpubs (پیش از این بانک اطلاعاتی منابع علمی بین‌المللی انتشار یافته در مورد استرس تروماتیک (PILOTS) نامیده می‌شد) جست‌وجو کردیم (همه سال‌ها تا 15 فوریه 2019 جست‌وجو شد). ما همچنین پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و clinicaltrials.gov را برای شناسایی هر مطالعه منتشر‌نشده یا در حال انجام جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات و مرور‌های سیستماتیک مرتبط بررسی شدند. جست‌وجوی منابع علمی خاکستری نیز برای شناسایی پایان‌نامه‌ها و تز‌ها، دستورالعملهای بالینی و گزارش‌های سازمان تنظیم مقررات انجام شد.
ما همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTs) را انتخاب کردیم که بزرگسالان مبتلا به PTSD را با PCT در مقایسه با TF-CBT یا گروه کنترل بررسی کرده بودند. هر دو روش PCT فردی و گروهی در مرور گنجانده شدند. پیامدهای اولیه مورد نظر شامل کاهش شدت PTSD بود که براساس معیار پزشک معالج و میزان ترک درمان تعیین شدند.
ما در این مرور، استاندارد‌های توصیه شده کاکرین را برای غربالگری و جمع‌آوری داده‌ها رعایت کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود و استخراج داده‌های مربوطه را از مطالعات واجد شرایط، از جمله ارزیابی کیفیت کارآزمایی، غربالگری کردند. متاآنالیزهای اثرات تصادفی، آنالیزهای زیر‌گروه و آنالیزهای حساسیت با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) و تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) برای داده‌های پیوسته یا خطر نسبی (RR) و تفاوت‌های خطر (RD) برای داده‌های دو حالتی انجام شدند. برای نتیجه‌گیری در این مورد که PCT منجر به کاهش مشابه در علائم PTSD نسبت به TF-CBT می‌شود، نیاز به یک MD کمتر از 10 امتیاز (برای داشتن 95% فاصله اطمینان) براساس Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) داشتیم. پنج نفر از اعضا‌ی تیم مرور به ارزیابی کیفیت شواهد در طول پیامدهای اولیه پرداختند. هر گونه اختلاف‌نظر از طریق بحث، حل‌و‌فصل شد. نویسندگان مرور، که یکی محققان در هر یک از کارآزمایی‌های وارد شده بودند، درگیر بررسی کیفی یا کمّی مطالعات نشدند.
ما 12 مطالعه (1837 نفر) را که از میان آنها سه مطالعه به مقایسه دو گروه PCT با لیست انتظار/حداقل توجه (WL/MA) و 11 مطالعه به مقایسه PCT با TF-CBT پرداختند، وارد مرور کردیم. PCT در کاهش شدت علایم PTSD از WL /MA موثرتر بود (SMD: -0.84؛ 95% CI؛ 1.10- تا 0.59-؛ 290 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 0%). ما کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم. نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل non-inferiority که PCT را با TF-CBT مقایسه کرده بود، با 95% فاصله اطمینان که نقاط برش (cut-off) معنی‌دار بودن بالینی را قطع کرد و از آن فراتر رفت، از برتر بودن PCT حمایت نکرد (MD: 6.83؛ 95% CI؛ 1.90 تا 11.76؛ 6 مطالعه؛ 607 نفر؛ I² = 42%). ما کیفیت شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم. تفاوت‌های CAPS بین PCT و TF-CBT در دوره‌های پیگیری 6 ماهه (MD: 1.59؛ 95% CI؛ 0.46- تا 3.63؛ 906 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 0%) و 12 ماهه (MD: 1.22؛ 95% CI؛ 2.17- تا 4.61؛ 485 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 0%) ناچیز بود. برای تائید جهت اثر درمانی با استفاده از کارآزمایی‌های واجد شرایط، ما همچنین تفاوت‌های SMD را برای PTSD ارزیابی کردیم. این نتایج با پیامدهای اولیه MD، با تفاوت‌های اندازه اثر (effect size) معنی‌دار بین PCT و TF-CBT پس از درمان مطابقت داشت (SMD: 0.32؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.56؛ 1129 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه)، اما تفاوت‌های اندازه اثر کوچکتری در شش ماه (SMD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.29؛ 1339 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه) و در 12 ماه (SMD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.31؛ 728 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) داشت. PCT با ترک درمان حدود 14% پایین‌تر نسبت به TF-CBT همراه بود (RD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.10-؛ 1542شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه). ما کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم. هیچ شواهدی از تفاوت‌های معنی‌دار در PTSD گزارش شده توسط فرد، (MD: 4.50؛ 95% CI؛ 3.09 تا 5.90؛ 983 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه) یا علایم افسردگی (MD: 1.78؛ 95% CI؛ 0.23- تا 3.78؛ 705 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.