个人中心疗法治疗成人创伤后应激障碍

综述问题

与推荐的关注创伤的认知行为疗法(trauma-focused cognitive-behavioral therapies, TF-CBT)相比,个人中心疗法(present-centered therapy, PCT)是否可作为创伤后应激障碍( post-traumatic stress disorder, PTSD)成人的有效治疗选择?

研究背景

PTSD是可以在曾暴露于创伤性事件的个体中发展的一种精神障碍性疾病。随着时间的推移,虽然大多数创伤幸存者经历的症状逐渐减少,并从创伤中恢复过来,但仍有一部分受害者会继续发展为PTSD,并经历破坏生物、心理和社会功能的持续性症状。

迄今为止,TF-CBT被认为是对PTSD最有效的治疗方法之一。以创伤为重点的疗法要求患者回忆和/或谈论他们以前所遭受的创伤,这可能让一些患者无法接受并参与该治疗。PCT是一种不关注创伤的治疗方法,包含常见的心理治疗过程,可能会吸引那些不愿接受以创伤为中心的治疗的患者。尽管PCT最初被设定为TF-CBT试验的对照方案,但PCT在这些试验中表现良好,还可能会降低创伤患者的治疗退出率。如果PCT被认为和TF-CBT一样有效,而且PCT的受试者治疗退出率更低,那么它可能是那些不想参与创伤治疗的人的首选治疗方案。本系统综述旨在确定,PCT与TF-CBT相比,是否是治疗成人PTSD的有效方案。

研究特征

本综述纳入了12项研究,共1837名受试者。11项研究,共计1826名受试者被纳入定量分析。受试者都是成人,但在人口统计学和创伤类型存在差异。所有的研究都招募了美国的参与者,对退伍军人的研究占主导地位。

主要结局

PCT在降低PTSD严重程度方面似乎不如创伤为中心的治疗方法。然而,与TF-CBT相比,PCT的治疗退出率更低。

证据质量

本综述所纳入的TF-CBT试验都经过良好的设计,并得到良好的执行。尽管如此,由于主要结局(治疗后PTSD的严重程度)结局不一致且结局不精确,我们评价其质量为低。我们评价有差异的治疗退出率的证据质量为中等。

作者结论: 

中等质量证据表明,与对照组相比,PCT在降低PTSD严重程度方面更有效。低质量证据显示,在临床医生对PTSD治疗后的严重程度评价后,与TF-CBT相比,不支持PCT的非劣效性。。PCT和TF-CBT之间的治疗效果差异可能会随着治疗时间的推移而减小。与TF-CBT相比,接受PCT治疗的受试者的治疗退出率更低。值得注意的是,所有纳入的研究主要是为了测试TF-CBT的有效性,这可能会使结果偏离PCT非劣效性。目前的系统综述提供了迄今为止最严格的评价,以确定PCT是否与TF-CBT一样有效。研究结果与目前的临床实践指南基本一致,该指南建议,当TF-CBT无法实施时,PCT可以作为PTSD的治疗方案。

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研究背景: 

个人中心疗法(present-centered therapy, PCT)是一种针对创伤后应激障碍( post-traumatic stress disorder, PTSD)的成年人的非创伤性、手册化的心理治疗。在评价以创伤为中心的认知-行为疗法(TF-CBT)的有效性的试验中,PCT最初被设计为对照疗法。最近的试验表明,PCT是PTSD的有效治疗选择,且与TF-CBT相比,患者的治疗退出率更低。

研究目的: 

评价PCT对患有创伤后应激障碍的成年人的影响。具体来说,我们试图确定以下几个方面:(1)与对照组相比,PCT在缓解症状方面是否更有效;(2)基于对创伤后应激障碍症状的半结构化访谈的先验最低重要差异,PCT与TF-CBT在缓解症状方面的效果是否相似;(3)与TF-CBT相比,PCT是否令治疗退出率更低。

检索策略: 

我们检索了Cochrane常见精神障碍对照试验注册库( the Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register)、Cochrane图书馆、Ovid MEDLINE、Embase、PsycINFO、PubMed和PTSDpubs(以前称为已出版的国际创伤性应激症文献数据库(the Published International Literature on Traumatic Stress, PILOTS),检索时间为从建库至2019年2月15日)。我们还检索了世界卫生组织(WHO)临床试验门户网站(ICTRP)和ClinicalTrials.gov以确定未发表的和正在进行的试验。我们检查了纳入研究和相关系统综述的参考文献列表。我们还进行了灰色文献搜索,以确定会议论文、学位论文、临床指南和监管机构报告。

纳入排除标准: 

我们选择了所有通过招募被诊断为PTSD的成年人来评价PCT对比TF-CBT或其他对照组的随机临床试验(RCTs)。个体和群体PCT模式均被纳入。关注的首要结局是降低PTSD的严重程度,这是由临床管理的测量和治疗退出率决定的。

资料收集与分析: 

我们遵守了Cochrane推荐的资料筛选和收集标准。两名综述作者独立筛选文献并提取合格研究的资料,评价所纳入研究的质量。进行随机效应meta分析、亚组分析、敏感性分析时,连续型变量采用平均差(MD)和标准平均差(SMD)表示,离散型变量采用风险比(risk ratios, RR)和风险差异(risk difference, RD)表示。为得出PCT与TF-CBT一样可以减少PTSD症状的结论,我们要求在临床管理的PTSD量表(CAPS)中,MD值小于10分(包括95%置信区间)。审查小组的五名成员共同商讨,评价主要结局的证据质量。如遇分歧,讨论解决。综述作者中,若有曾担任被纳入的临床试验的研究员的人,不参与定量或定性综合分析。

主要结果: 

我们共纳入12项研究(n=1837),其中三项研究将PCT与等待名单/最低关注度(WL/MA)组进行比较,11项研究将PCT与TF-CBT进行比较。PCT在降低PTSD症状严重性方面比WL/MA更有效(SMD=-0.84, 95% CI [-1.10, -0.59]; 3项研究,共290名受试者,I² = 0%)。我们评价此证据的质量为中等。比较PCT与TF-CBT的非劣效性分析结果不支持PCT具有非劣效性,其95%置信区间超过具有临床意义的截断值(cut-off)(MD=6.83, 95% CI [1.90, 11.76]; 6项研究,共607名受试者;I² = 42%)。我们评价此证据质量等级为低。PCT和TF-CBT的CAPS差异在后期的6个月随访(MD=1.59, 95% CI [-0.46, 3.63]; 6项研究,共906名受试者;I² = 0%)和12个月随访中(MD=1.22, 95% CI [-2.17, 4.61]; 3项研究,共485名受试者;I² = 0%)减弱。为了确认所有合格试验的疗效的方向,我们还评价了PTSD的SMD的差异。分析结果与上述MD的结果一致,PCT和TF-CBT在治疗后的效应量存在显著性差异(SMD=0.32, 95% CI [0.08, 0.56]; 9项研究,共1129名受试者),但在治疗后6个月(SMD=0.17, 95% CI [0.05, 0.29]; 9项研究,1339名受试者)和治疗后12个月(SMD=0.17, 95% CI [0.03, 0.31]; 5项研究,共728名受试者)的效应量差异较小。PCT导致的治疗退出率比TF-CBT低约14%(RD=-0.14, 95% CI [-0.18, -0.10]; 10项研究,共1542名受试者)。我们评价此证据的质量为中等。自我报告的PTSD患者(MD=4.50, 95% CI [3.09, 5.90],7项研究,共983名受试者)或伴有抑郁症状的患者(MD=1.78, 95% CI [-0.23, 3.78]; 5项研究,共705名受试者)在治疗后,没有证据表明他们的疗效存在显著差异。

翻译备注: 

译者:李惟滔(中国医科大学附属盛京医院),审校:朱思佳(北京中医药大学医学循证中心),2020年2月8日

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