سوال مطالعه مروری
آیا شیرین کننده‌های غیر-مغذی برای افراد مبتلا به دیابت مفید هستند یا مضر؟
پیشینه
شیرین کننده‌های غیر-مغذی، عوامل شیرین کننده‌ای هستند که از شدت شیرین‌کنندگی بالاتر و مقدار کالری کمتری در هر گرم، در مقایسه با شیرین کننده‌های دارای کالری مانند شربت سوکروز یا ذرت، برخوردار هستند. هم جمعیت عمومی و هم افراد دیابتی از شیرین کننده‌های غیر-مغذی به‌عنوان جایگزین شیرین کننده کالری‌دار، برای کنترل میزان دریافت کربوهیدرات و انرژی خود استفاده می‌کنند. بیشتر شیرین کننده‌های غیر-مغذی که برای مصرف انسان تأیید شده‌اند، مرکب از مواد مصنوعی (شیرین کننده‌های مصنوعی) هستند؛ با این حال، تعداد زیادی از شیرین کننده‌های طبیعی بدون کالری برای مصرف انسان در دسترس قرار گرفته‌اند. محصولات شیرین شده با شیرین کننده‌های غیر-مغذی به‌طور گسترده‌ای در بازار موجود هستند: نوشیدنی‌های رژیمی، ماست‌های رژیمی، دسرها، و آدامس‌های جویدنی جزو شایع‌ترین محصولات حاوی شیرین کننده‌های غیر-مغذی هستند. شیرین کننده‌های غیر-مغذی، هم‌چنین تحت عنوان شیرین کننده‌های دلخواه مصرف‌کنندگان (table-top)، برای استفاده مصرف‌کنندگان در خانه به‌عنوان یک عامل شیرین کننده برای نوشیدنی‌ها و پخت‌وپز در دسترس هستند.
اطلاعات بسیار کمی در مورد پیامدهای سلامت مصرف این شیرین کننده‌های غیر-مغذی تقویت شده در افراد مبتلا به دیابت وجود دارد. ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف شیرین کننده‌های غیر-مغذی در افراد مبتلا به دیابت بر میانگین سطوح قند خون در طولانی‌مدت (هموگلوبین گلیکوزیله A1c یا HbA1c)، وزن بدن، عوارض جانبی، عوارض ناشی از دیابت (مانند حمله قلبی، بیماری‌های چشم یا کلیه) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت تاثیر دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن‌ها شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) را پیدا کردیم که افراد مبتلا به دیابت را به گروهی که شیرین کننده غیر-مغذی دریافت کردند یا به یک گروه مقایسه کننده، اختصاص دادند. مقایسه کننده در سه مطالعه، رژیم غذایی معمول همراه با قند اضافی بود؛ در پنج مطالعه، دارونما (placebo) (یک قرص ساختگی)؛ و در یک مطالعه، تاگاتوز (tagatose) (یک شیرین کننده کم-کالری مغذی). این مطالعات در مجموع 979 شرکت‌کننده داشتند؛ بیشتر مطالعات کوچک بوده و با کمتر از 100 شرکت‌کننده. طول‌مدت این مطالعات از 4 تا 10 ماه متغیر بود.
این شواهد تا می 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
در رابطه با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض ناشی از دیابت، مرگ‌ومیر به هر علتی، و تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی (مانند عدم حضور (غیبت) در محل کار، مراجعه به پزشک عمومی، مصرف دارو) با کمبود داده مواجه بودیم، و داده‌ها به‌طور کلی برای همه مقایسه‌ها پراکنده بودند. داده‌های موجود تفاوت واضح و روشنی را بین شیرین کننده‌های غیر-مغذی و شکر، دارونما، یا شیرین کننده کم-کالری و مغذی تاگاتوز برای HbA1c، وزن بدن و عوارض جانبی نشان ندادند.
قطعیت شواهد
ما قطعیت کلی شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم، که عمدتا به دلیل تعداد اندک مطالعات وارد شده و شرکت‌کنندگان و محدودیت‌های روش‌شناسی موجود در مطالعات وارد شده بود.
شواهد قطعی با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیرات مصرف NNS در مقایسه با مصرف شکر، دارونما یا مواد شیرین کننده کم-کالری مغذی بر مزیت یا آسیب بالینی مرتبط برای HbA1c، وزن بدن و حوادث جانبی در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 وجود ندارد. داده‌ای در رابطه با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض ناشی از دیابت، مورتالیتی به هر علتی و تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی وجود ندارد.
محصولات شیرین شده با شیرین کننده‌های غیر-مغذی (non-nutritive sweeteners; NNS) به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار دارند. بسیاری از افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 از NNS به‌عنوان جایگزینی برای شیرین کننده‌های مغذی به منظور کنترل کربوهیدرات و انرژی دریافتی خود استفاده می‌کنند. پیامدهای سلامت مرتبط با استفاده از NNS در دیابت ناشناخته است.
ارزیابی تاثیرات شیرین کننده‌های غیر-مغذی در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE Ovid؛ Scopus؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمامی بانک‌های اطلاعاتی (به جز Scopus)، می 2019 بود. ما آخرین بار Scopus را در ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مدت زمان چهار هفته یا بیشتر وارد کردیم که به مقایسه هر نوعی از NNS با رژیم غذایی معمول، عدم مداخله، دارونما (placebo)، آب، یک NNS متفاوت، یا یک شیرین کننده مغذی در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 پرداختند. با در نظر گرفتن اینکه مداخلات همزمان در گروه‌های مداخله و مقایسه کننده یکسان بود، کارآزمایی‌هایی با مداخلات همزمان برای تغییر رفتار، مانند رژیم غذایی، ورزش، یا هر دو، برای ورود واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات، متون کامل و رکوردهای بازیابی شده از پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را غربالگری کرده، قطعیت شواهد را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. از یک مدل اثرات تصادفی به منظور انجام متاآنالیز استفاده کردیم و خطرهای نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته، با استفاده از 95% فاصله اطمینان (CIs) برای تخمین اثرگذاری محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما نه RCT را وارد کردیم که در مجموع 979 فرد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 را تصادفی‌سازی کردند. مدت زمان مداخله از 4 تا 10 ماه متغیر بود. ما هیچ یک از این کارآزمایی‌ها را دارای خطر پائین سوگیری در همه دامنه‌های «خطر سوگیری» قضاوت نکردیم؛ اغلب کارآزمایی‌های وارد شده روش تصادفی‌سازی را گزارش نکردند.
سه کارآزمایی تاثیرات یک مکمل غذایی حاوی NNS را با شکر مقایسه کردند: هموگلوبین گلیکوزیله A1c (یا HbA1c) در گروه NNS، به میزان 0.4% بالاتر بود (95% CI؛ 0.5- تا 1.2؛ 0.44 = P؛ 3 کارآزمایی؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). MD در تغییر وزن 0.1- کیلوگرم بود (95% CI؛ 2.7- تا 2.6؛ P = 0.96 ؛ 3 کارآزمایی؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که از شکر به‌عنوان مقایسه کننده استفاده کردند، حوادث جانبی را گزارش نکردند.
پنج کارآزمایی NNS را با دارونما مقایسه کردند. MD برای HbA1c در حد 0%؛ 95% CI؛ 0.1- تا 0.1؛ P = 0.99 ؛ 4 کارآزمایی؛ 360 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، بود. %95 فاصله پیش‌بینی شده بین 0.3-% و 0.3% متغیر بود. در مقایسه NNS در برابر دارونما، MD برای وزن بدن در حد 0.2- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 1- تا 0.6؛ P = 0.64؛ 2 کارآزمایی؛ 184 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، بود. سه کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگانی را که حداقل دچار یک حادثه جانبی غیر-جدی شده بودند، گزارش کردند: 36/113 شرکت‌کننده (31.9%) در گروه NNS در برابر 42/118 شرکت‌کننده (35.6%) در گروه دارونما (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.56؛ P = 0.48؛ 3 کارآزمایی؛ 231 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک کارآزمایی NNS را با یک شیرین کننده کم-کالری مغذی (تاگاتوز (tagatose)) مقایسه کرد. HbA1c در گروه NNS در حد 0.3% بالاتر بود (95% CI؛ 0.1 تا 0.4؛ P = 0.01 ؛ 1 کارآزمایی؛ 354 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در این کارآزمایی داده‌های مربوط به وزن بدن و حوادث جانبی گزارش نشد.
کارآزمایی‌های وارد شده، داده‌های مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض ناشی از دیابت، مورتالیتی به هر علتی یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.