پیشینه
استئوآرتریت یک بیماری مفاصل است. با گذشت زمان، غضروف نازک‌تر شده و سطح استخوان‌های در معرض سایش در مقابل یکدیگر قرار می‌گیرند، که این امر باعث بروز درد و از دست دادن حرکت می‌شود. افراد مبتلا به تاندون‌های پاره شده شانه می‌توانند دچار نوع خاصی از آرتریت، به نام آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف شوند. افراد معمولا نیاز به مصرف داروهای تسکین دهنده درد پیدا می‌کنند و در ابتدا ممکن است به آنها درمان‌های غیر جراحی، از جمله فیزیوتراپی و تزریق دارو در مفصل، پیشنهاد شود. به برخی از افراد مبتلا به نشانه‌های پایدار آرتریت پیشرفته، انجام جراحی تعویض مفصل شانه پیشنهاد می‌شود. در «همی‌آرتروپلاستی هومرال»، فقط سر استخوان (قسمت توپی یا گوی (ball)) هومروس با یک سر مصنوعی تعویض می‌شود و به مفصل‌بندی در کاسه (socket) ادامه می‌دهد. در «تعویض کامل مفصل شانه»، کاسه نیز با نوع مصنوعی آن تعویض می‌شود. در «تعویض معکوس کامل مفصل شانه»، تعویض به صورت عمدی از عقب به جلو با یک گوی مصنوعی متصل به کاسه قدیمی و یک کاسه مصنوعی که در بالای هومروس قرار گرفته، انجام می‌شود. نوع تعویض انجام شده معمولا به شکل آسیب مفصل و تاندون بستگی دارد.
هنوز مشخص نیست که تعویض مفصل شانه بهترین درمان برای افراد مبتلا به استئوآرتریت یا آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف است یا خیر، یا کدام نوع تعویض برای افراد مختلف مناسب است. برای یافتن بهترین شواهد از مطالعاتی که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (randomised trials) نامیده می‌شوند، جست‌وجو کردیم تا به این سوالات پاسخ دهیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری تا 31 ژانویه 2019 به‌روز است و فقط شامل مطالعاتی است که در آنها درمان به‌طور تصادفی براساس نوع آن اختصاص یافت. تمام شرکت‌کنندگان مطالعه مبتلا به استئوآرتریت یا آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف شانه بوده و قبلا درمان‌های غیر جراحی را امتحان کرده بودند. متوسط سن شرکت‌کنندگان مطالعه بین 63 و 81 سال متغیر بود. کمی بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان زن بودند. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که جراحی تعویض مفصل شانه را با هر نوع دیگری از درمان، از جمله انواع دیگر جراحی‌های بدون تعویض، فیزیوتراپی، یا عدم درمان، مقایسه کرده باشد. پنج مطالعه را پیدا کردیم که نوعی را از تعویض مفصل شانه را با دیگری از آن مقایسه کردند. تعداد 15 مطالعه را یافتیم که یک نوع تکنیک تعویض مفصل شانه را با همان نوع تعویض مقایسه کردند، که با یک اصلاح تکنیکی یا یک جزء متفاوت از پروتز انجام شدند. هشت مورد از 20 مطالعه توسط یک تولید کننده تعویض مفصل شانه تامین مالی شدند. هفت مورد دیگر از 20 مطالعه توسط محققانی انجام شدند که روابط مالی دیگری با تولید کنندگان تعویض مفصل شانه داشتند.
نتایج کلیدی
سه کارآزمایی (126 شرکت‌کننده)، معیارهای ورود را برای مقایسه اصلی تعویض کامل مفصل شانه (total shoulder replacement; TSR) با پایه فلزی (stemmed) مرسوم در مقابل همی‌آرتروپلاستی هومرال (humeral hemiarthroplast; HA) با پایه فلزی برای درمان استئوآرتریت، داشتند. TSR ممکن است منجر به درد کمتر و عملکرد بهتر در مقایسه با HA در پیگیری دو ساله شود، اما این مورد ممکن است قابل‌توجه نباشد. در مورد اینکه تفاوتی در فراوانی بروز عوارض جانبی و انجام جراحی‌های بیشتر وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
TSR منجر به 15% درد كمتر (1% درد کمتر تا 29% درد كمتر) شد.
• افراد مبتلا به HA، درد خود را 2.8 امتیاز (مقیاس 0 تا 10) رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که TSR دریافت کردند، به درد خود 1.29 امتیاز دادند.
TSR منجر به 11% عملکرد بهتر (2% عملکرد بهتر تا 19% عملکرد بهتر) شد.
• افرادی که HA داشتند، عملکرد خود را 72.8 امتیاز (مقیاس 0 تا 100) رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که TSR داشتند، به عملکرد خود 83.4 امتیاز دادند.
TSR منجر به کیفیت زندگی مشابه با HA شد (5% پائین‌تر تا 7% بالاتر، 5 امتیاز پائین‌تر تا 7 امتیاز بالاتر (مقیاس 0 تا 100)).
• افرادی که HA داشتند، کیفیت زندگی خود را 57.4 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که TSR داشتند، کیفیت زندگی خود را 58.4 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
TSR در مقایسه با HA منجر به بروز تعداد مشابهی عوارض جانبی (25% کمتر تا 21% بیشتر) و تعداد مشابهی جراحی‌های بیشتر در همان شانه (8% کمتر تا 15% بیشتر) شد.
• به دنبال HA، از هر 1000 نفر، 286 مورد دچار یک عارضه جانبی شده و 103 نفر در هر 1000 نفر نیاز به جراحی‌های بیشتر پیدا کردند.
• به دنبال TSR، از هر 1000 نفر، 143 مورد دچار یک عارضه جانبی شده و 77 نفر از هر 1000 نفر نیاز به جراحی‌های بیشتر داشتند.
کیفیت شواهد
برای مقایسه اصلی، کیفیت شواهد برای ارزیابی درد، عملکرد، و کیفیت زندگی، در سطح پائینی قرار داشت. برای ارزیابی عوارض جانبی و جراحی‌های بعدی، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. در طول 12 مقایسه دیگر، کیفیت شواهد نیز بسیار پائین گزارش شد.
اگرچه تعویض مفصل شانه یک پروسیجر اثبات شده است، برای تعیین اینکه ممکن است برای مدیریت بالینی استئوآرتریت یا آرتروپاتی شانه ناشی از پارگی روتاتور کاف از دیگر درمان‌ها موثرتر باشد، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالایی انجام نشده است. هم‌چنان مطمئن نیستیم کدام نوع یا تکنیک جراحی تعویض مفصل شانه در شرایط مختلف موثرتر است. هنگامی‌که همی‌آرتروپلاستی هومرال با جراحی TSR در مدیریت بالینی استئوآرتریت مقایسه شد، شواهدی با کیفیت پائین منجر به عدم قطعیت در مورد این موضوع شد که یک منفعت بالینی مهم برای درد یا عملکرد گزارش‌شده توسط بیمار وجود دارد یا خیر، و پیشنهاد کرد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد شود. برای نشان دادن اینکه TSR با خطر بیشتر یا کمتر آسیب نسبت به همی‌آرتروپلاستی هومرال همراه است یا خیر، شواهد کافی نیستند. مطالعات تصادفی‌سازی شده در دسترس، داده‌های کافی را برای دست‌یابی به نتیجه‌گیری‌های قابل اطمینان در مورد عوارض و آسیب‌های جانبی این مداخله ارائه ندادند. اگرچه جراحی TSR معکوس (reverse TSR) در حال حاضر شایع‌ترین نوع تعویض مفصل شانه است، هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به مقایسه آن با هر نوع درمان دیگری پرداخته باشد.
جراحی تعویض مفصل شانه، درمانی اثبات شده برای بیماران مبتلا به استئوآرتریت گلنوهومرال مرحله آخر (end-stage glenohumeral osteoarthritis) یا آرتروپاتی ناشی از پارگی روتاتور کاف (rotator cuff tear arthropathy; RCTA) است که با درمان غیر جراحی بهبود نیافته‌اند. اغلب از انواع مختلف روش‌های تعویض مفصل شانه استفاده می‌شود، اما منافع و خطرات نسبی آنها در مقایسه با یکدیگر و در برابر دیگر درمان‌ها نامشخص است. این مرور دامنه (scope review) گسترده، یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
تعیین منافع و مضرات جراحی تعویض مفصل شانه در بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) شانه، از جمله آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف (RCTA).
تا ژانویه 2019، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و Web of Science را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مرورهای سیستماتیک قبلی و مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که هر نوعی را از جراحی تعویض مفصل شانه، در مقابل هر نوع درمان جراحی یا غیر جراحی دیگر، عدم درمان، یا دارونما (placebo) مقایسه کردند. هم‌چنین مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را انتخاب کردیم که هر نوعی را از تعویض مفصل شانه یا تکنیک در مقابل تکنیکی دیگر مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه، بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت مفصل گلنوهومرال یا آرتروپاتی ناشی از پارگی روتاتور کاف بودند.
پیامدهای اصلی زیر را ارزیابی کردیم: درد، عملکرد، ارزیابی کلی موفقیت در درمان که توسط شرکت‌کننده رتبه‌بندی شد، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و خطر تجدیدنظر یا نیاز به جراحی مجدد یا شکست درمان.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های کارآزمایی را در مورد منافع و مضرات مداخله گردآوری کردیم.
تعداد 20 مطالعه را شامل 1083 شرکت‌کننده (1105 شانه) وارد کردیم. پنج مطالعه را یافتیم که یک نوع جراحی تعویض مفصل شانه را با نوع دیگری از آن مقایسه کردند، از جمله سه مطالعه که به مقایسه جراحی مرسوم تعویض کامل مفصل شانه (total shoulder replacement; TSR) با پایه فلزی (stemmed) با همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی (stemmed humeral hemiarthroplasty) پرداختند. تعداد 15 مطالعه باقی‌مانده نوعی از تعویض مفصل شانه را با همان نوع تعویض مقایسه کردند، که با یک اصلاح تکنیکی یا یک جزء دیگر پروتز انجام شد. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به مقایسه جراحی تعویض مفصل شانه با هر نوع دیگری از درمان‌های جراحی یا هر نوع درمان غیر جراحی پرداخته باشد. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که به مقایسه جراحی معکوس تعویض کامل مفصل شانه با هر نوع دیگری از درمان یا هر نوع تعویض دیگری پرداخته باشد.
حجم نمونه کارآزمایی از 16 شرکت‌کننده تا 161 شرکت‌کننده متغیر بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در محدوده 63 تا 81 سال قرار داشت. %47 از شرکت‌کنندگان مرد بودند. شانزده کارآزمایی از شرکت‌کنندگانی با تشخیص استئوآرتریت و تاندون‌های سالم روتاتور کاف استفاده کردند. چهار کارآزمایی بیماران مبتلا به استئوآرتریت و پارگی روتاتور کاف یا آرتروپاتی ناشی از پارگی روتاتور کاف را بررسی کردند.
تمامی مطالعات در حداقل دو حوزه، با خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) مواجه بودند، و فقط یک مطالعه عاری از خطر بالای سوگیری بود (وارد شده در مقایسه اصلی). شایع‌ترین منابع سوگیری عبارت بودند از عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابی‌کنندگان، ریزش نمونه (attrition)، و عدم تعادل در ابتدای مطالعه.
سه مطالعه، اطلاعات مربوط به مقايسه جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی را در مقابل همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی در افراد مبتلا به استئوآرتریت ارائه دادند. در مدت دو سال، شواهدی با کیفیت پائین از دو کارآزمایی (که به دلیل سوگیری و عدم دقت پائین در نظر گرفته شد) نشان داد که ممکن است بهبودی کوچک اما نامشخصی از نظر بالینی در درد و عملکرد به دست آید. در یک مقیاس 0 تا 10 (0 یعنی بدون درد)، میانگین درد پس از همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی معادل 2.78 امتیاز و پس از جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی برابر با 1.49 امتیاز پائین‌تر (0.1 امتیاز پائین‌تر تا 2.88 امتیاز پائین‌تر) گزارش شد. در یک مقیاس 0 تا 100 (100 = عملکرد طبیعی)، میانگین نمره عملکرد پس از همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی برابر با 72.8 امتیاز و پس از جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، معادل 10.57 امتیاز بالاتر (2.11 امتیاز بالاتر تا 19.02 امتیاز بالاتر) بود. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، که سطح آن به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت، ممکن است هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی ایجاد نشود. در یک مقیاس 0 تا 100 (100 = طبیعی)، میانگین کیفیت زندگی روانی پس از همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی معادل 57.4 امتیاز و پس از جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، برابر با 1.0 امتیاز بالاتر (5.1 امتیاز پائین‌تر تا 7.1 امتیاز بالاتر) بود.
بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین (به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت جدی، به سه سطح پائین‌تر تنزل یافت)، مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ بروز عوارض جانبی یا نرخ تجدیدنظر، نیاز به جراحی مجدد یا عدم موفقیت در درمان، وجود داشته باشد. نرخ بروز هرگونه عارضه جانبی به دنبال همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی 286 مورد در هر 1000 نفر بود، و به دنبال انجام جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، این عدد 143 مورد در هر 1000 نفر گزارش شد، یعنی اختلاف مطلق 14% رویداد کمتر (25% رویداد کمتر تا 21% رویداد بیشتر). عوارض جانبی شامل شکستگی‌ها، جابه‌جایی‌ها، عفونت‌ها، و عدم موفقیت روتاتور کاف بودند. نرخ نیاز به تجدیدنظر، جراحی مجدد، یا شکست درمان، 103 مورد در هر 1000 نفر، و این عدد به دنبال جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، 77 مورد در هر 1000 نفر گزارش شد، یعنی اختلاف مطلق 2.6% رویداد کمتر (8% رویداد کمتر تا 15% رویداد بیشتر).
ارزیابی کلی که توسط شرکت‌کنندگان رتبه‌بندی شده باشد، در مورد موفقیت در درمان گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.