پیشینه
استئوآرتریت یک بیماری مفاصل است. با گذشت زمان، غضروف نازک‌تر می‌شود و سطح استخوان‌های در معرض سایش در مقابل یکدیگر قرار می‌گیرند، که این امر باعث درد و از دست دادن حرکت می‌شود. افراد مبتلا به تاندون‌های پاره شده شانه می‌توانند دچار نوع خاصی از آرتریت، به نام آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف شوند. افراد معمولا نیاز به مصرف داروهای تسکین‌دهنده درد پیدا می‌کنند و در ابتدا ممکن است به آنها درمان‌های غیر-جراحی، از جمله فیزیوتراپی و تزریق پیشنهاد شود. به برخی از افراد مبتلا به نشانه‌های مداوم از آرتریت پیشرفته، انجام جراحی تعویض مفصل شانه پیشنهاد می‌شود. در «همی‌آرتروپلاستی هومرال»، فقط سر استخوان (قسمت توپی یا گوی (ball)) هومروس با یک سر مصنوعی تعویض می‌شود و به مفصل‌بندی در کاسه (socket) ادامه می‌دهد. در «تعویض کامل مفصل شانه»، کاسه نیز با نوع مصنوعی آن تعویض می‌شود. در «تعویض معکوس کامل مفصل شانه»، تعویض به صورت عمدی از عقب به جلو با یک گوی مصنوعی ثابت‌شده به کاسه قدیمی و یک کاسه مصنوعی که در بالای هومروس قرار گرفته، انجام می‌شود. نوع تعویض انجام شده معمولا به شکل آسیب مفصل و تاندون بستگی دارد.
هنوز مشخص نیست که تعویض مفصل شانه بهترین درمان برای افراد مبتلا به استئوآرتریت یا آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف است یا خیر، یا کدام نوع تعویض برای افراد مختلف مناسب است. ما برای یافتن بهترین شواهد از مطالعاتی که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (randomised trials) نامیده می‌شوند، جست‌وجو کردیم تا به این سؤالات پاسخ دهیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری تا 31 ژانویه 2019 به‌روز است و فقط شامل مطالعاتی است که در آنها درمان به‌طور تصادفی براساس نوع اختصاص یافت. تمام شرکت‌کنندگان مطالعه مبتلا به استئوآرتریت یا آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف شانه بودند و قبلا درمان‌های غیر-جراحی را امتحان کرده بودند. متوسط سن شرکت‌کنندگان مطالعه بین 63 و 81 سال متغیر بود. کمی بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان زن بودند. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که جراحی تعویض مفصل شانه را با هر نوع دیگری از درمان، از جمله انواع دیگر جراحی‌های بدون تعویض، فیزیوتراپی، یا عدم درمان، مقایسه کرده باشد. ما پنج مطالعه را پیدا کردیم که نوعی را از تعویض مفصل شانه را با دیگری از تعویض مفصل شانه مقایسه کردند. ما 15 مطالعه را پیدا کردیم که یک نوع تکنیک تعویض مفصل شانه را با همان نوع تعویض مقایسه کردند، که با یک اصلاح تکنیکی یا یک جزء متفاوت از پروتز انجام شدند. هشت مورد از 20 مطالعه توسط یک تولید کننده تعویض مفصل شانه تأمین مالی شدند. هفت مورد دیگر از 20 مطالعه توسط محققانی انجام شدند که روابط مالی دیگری با تولید کنندگان تعویض مفصل شانه داشتند.
نتایج کلیدی
سه کارآزمایی (126 شرکت‌کننده)، معیارهای ورود ما را برای مقایسه اصلی تعویض کامل مفصل شانه (total shoulder replacement; TSR) با پایه فلزی (stemmed) مرسوم در مقابل همی‌آرتروپلاستی هومرال (humeral hemiarthroplast; HA) با پایه فلزی برای درمان استئوآرتریت، داشتند. TSR ممکن است منجر به درد کمتر و عملکرد بهتر در مقایسه با HA در پیگیری دو ساله شود، اما این مورد ممکن است قابل‌توجه نباشد. ما در مورد اینکه تفاوتی در فراوانی بروز عوارض جانبی و انجام جراحی‌های بیشتر وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
TSR منجر به 15% درد كمتر (1% کمتر تا 29% كمتر) شد.
• افرادی که HA داشتند، درد خود را 2.8 امتیاز (مقیاس 0 تا 10) رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که TSR داشتند، به درد خود 1.29 امتیاز دادند.
TSR منجر به 11% عملکرد بهتر (2% بهتر تا 19% بهتر) شد.
• افرادی که HA داشتند، عملکرد خود را 72.8 امتیاز (مقیاس 0 تا 100) رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که TSR داشتند، به عملکرد خود 83.4 امتیاز دادند.
TSR منجر به کیفیت زندگی مشابه با HA شد (5% پائین‌تر تا 7% بالاتر، 5 امتیاز پائین‌تر تا 7 امتیاز بالاتر (مقیاس 0 تا 100)).
• افرادی که HA داشتند، کیفیت زندگی خود را 57.4 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
• افرادی که TSR داشتند، کیفیت زندگی خود را 58.4 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
TSR منجر به تعداد مشابهی عوارض جانبی (25% کمتر تا 21% بیشتر) و تعداد مشابهی جراحی‌های بیشتر در همان شانه (8% کمتر تا 15% بیشتر) در مقایسه با HA شد.
• به دنبال HA، از هر 1000 نفر، 286 مورد دچار یک عارضه جانبی شد و 103 نفر از هر 1000 نفر نیاز به جراحی‌های بیشتر پیدا کردند.
• به دنبال TSR، از هر 1000 نفر، 143 مورد دچار یک عارضه جانبی شدند و 77 نفر از هر 1000 نفر نیاز به جراحی‌های بیشتر داشتند.
کیفیت شواهد
برای مقایسه اصلی، کیفیت شواهد برای ارزیابی درد، عملکرد، و کیفیت زندگی، در سطح پائینی قرار داشت. برای ارزیابی عوارض جانبی و جراحی‌های بعدی، کیفیت شواهد بسیار پائین بود. در طول 12 مقایسه دیگر، کیفیت شواهد نیز بسیار پائین بود.
اگرچه این یک پروسیجر اثبات‌شده است، هیچ کارآزمایی تصادف‌سازی شده با کیفیت بالایی برای تعیین اینکه تعویض مفصل شانه ممکن است از سایر درمان‌ها برای اوستئوآرتریت یا آرتروپاتی شانه ناشی از پارگی روتاتور کاف مؤثرتر باشد، انجام نشده است. ما هم‌چنان در مورد اینکه کدام نوع یا تکنیک جراحی تعویض مفصل شانه در شرایط مختلف مؤثرتر است، اطمینان نداریم. هنگامی‌که همی‌آرتروپلاستی هومرال با جراحی TSR برای استئوآرتریت مقایسه شد، شواهدی با کیفیت پائین منجر به عدم قطعیت در مورد این موضوع شد که یک منفعت بالینی مهم برای درد یا عملکرد گزارش‌شده توسط بیمار وجود دارد یا خیر، و پیشنهاد کرد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی وجود داشته باشد. شواهد برای نشان دادن اینکه TSR با خطر بیشتر یا کمتر آسیب نسبت به همی‌آرتروپلاستی هومرال همراه است یا خیر، کافی نیستند. مطالعات تصادفی‌سازی شده در دسترس، داده‌های کافی را برای دست‌یابی به نتیجه‌گیری‌های قابل اطمینان در مورد عوارض و آسیب‌های جانبی ارائه ندادند. اگرچه جراحی TSR معکوس در حال حاضر شایع‌ترین نوع تعویض مفصل شانه است، ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به مقایسه جراحی TSR معکوس با هر نوع درمان دیگری پرداخته باشد.
جراحی تعویض مفصل شانه، درمانی اثبات شده برای بیماران مبتلا به استئوآرتریت گلنوهومرال مرحله آخر یا آرتروپاتی ناشی از پارگی روتاتور کاف است که با درمان غیر-جراحی بهبود نیافته‌اند. اغلب از انواع مختلف تعویض مفصل شانه استفاده می‌شود، اما منافع و خطرات نسبی آنها در مقایسه با یکدیگر و در برابر سایر درمان‌ها نامشخص است. این مرور دامنه (scope review) گسترده، یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
تعیین منافع و مضرات جراحی تعویض مفصل شانه در بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) شانه، از جمله آرتروپاتی پارگی روتاتور کاف (rotator cuff tear arthropathy; RCTA).
ما تا ژانویه 2019، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و Web of Science را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع را از مرورهای سیستماتیک قبلی و مطالعات وارد شده، جست‌وجو کردیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که هر نوعی را از جراحی تعویض مفصل شانه، در مقابل هر نوع درمان جراحی یا غیر-جراحی دیگر، عدم درمان، یا دارونما (placebo) مقایسه کردند. ما هم‌چنین مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که هر نوعی را از تعویض مفصل شانه یا تکنیک در مقابل تکنیکی دیگر مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه، بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت مفصل گلنوهومرال یا آتروپاتی ناشی از پارگی روتاتور کاف بودند.
ما پیامدهای عمده زیر را ارزیابی کردیم: درد، عملکرد، ارزیابی کلی موفقیت در درمان که توسط شرکت‌کننده رتبه‌بندی شده باشد، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و خطر تجدیدنظر یا جراحی مجدد یا شکست درمان.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های کارآزمایی را در مورد منافع و مضرات مداخله گردآوری کردیم.
ما 20 مطالعه را شامل 1083 شرکت‌کننده (1105 شانه) وارد کردیم. ما پنج مطالعه را پیدا کردیم که یک نوع جراحی تعویض مفصل شانه را با نوع دیگری از جراحی تعویض مفصل شانه مقایسه کردند، از جمله سه مطالعه که جراحی مرسوم تعویض کامل مفصل شانه (total shoulder replacement; TSR) با پایه فلزی (stemmed) را با همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی مقایسه کردند. 15 مطالعه باقی‌مانده نوعی از تعویض مفصل شانه را با همان نوع تعویض مقایسه کردند، که با یک اصلاح تکنیکی یا یک جزء دیگر پروتز انجام شد. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به مقایسه جراحی تعویض مفصل شانه با هر نوع دیگری از درمان‌های جراحی یا هر نوع درمان غیر-جراحی پرداخته باشد. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به مقایسه جراحی معکوس تعویض کامل مفصل شانه با هر نوع دیگری از درمان یا هر نوع تعویض دیگری پرداخته باشد.
حجم نمونه کارآزمایی از 16 شرکت‌کننده تا 161 شرکت‌کننده متغیر بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در محدوده 63 تا 81 سال قرار داشت. %47 از شرکت‌کنندگان مرد بودند. شانزده کارآزمایی از شرکت‌کنندگانی با تشخیص استئوآرتریت و تاندون‌های سالم روتاتور کاف استفاده کردند. چهار کارآزمایی بیماران مبتلا به استئوآرتریت و پارگی روتاتور کاف یا آرتروپاتی ناشی از پارگی روتاتور کاف را گزارش کردند.
تمامی مطالعات در حداقل دو حوزه، با خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) مواجه بودند، و فقط یک مطالعه عاری از خطر بالای سوگیری بود (وارد شده در مقایسه اصلی). شایع‌ترین منابع سوگیری، عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابی‌کنندگان، ریزش نمونه (attrition)، و عدم تعادل ماژور در خط پایه بود.
سه مطالعه، اطلاعات مربوط به مقايسه جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی را در مقابل همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی در افراد مبتلا به استئوآرتریت ارائه دادند. در مدت دو سال، شواهدی با کیفیت پائین از دو کارآزمایی (که به دلیل سوگیری و عدم دقت پائین در نظر گرفته شد) نشان داد که ممکن است بهبودی کوچک اما نامشخصی از نظر بالینی در درد و عملکرد به دست آید. در یک مقیاس 0 تا 10 (0 یعنی بدون درد)، میانگین درد پس از همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی معادل 2.78 امتیاز و پس از جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی برابر با 1.49 امتیاز پائین‌تر (0.1 پائین‌تر تا 2.88 پائین‌تر) گزارش شد. در یک مقیاس 0 تا 100 (100 = عملکرد طبیعی)، میانگین نمره عملکرد پس از همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی برابر با 72.8 امتیاز و پس از جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، معادل 10.57 امتیاز بالاتر (2.11 بالاتر تا 19.02 بالاتر) بود. ممکن است هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی مبتنی بر شواهدی با کیفیت پائین، که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت، وجود نداشته باشد. در یک مقیاس 0 تا 100 (100 = طبیعی)، میانگین کیفیت زندگی روانی پس از همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی معادل 57.4 امتیاز و پس از جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، برابر با 1.0 امتیاز بالاتر (5.1 پائین‌تر تا 7.1 بالاتر) بود.
بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین (به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت جدی، به سه سطح پائین‌تر تنزل یافت)، مطمئن نیستیم که تفاوتی در میزان بروز عوارض جانبی یا میزان تجدیدنظر، جراحی مجدد یا عدم موفقیت در درمان، وجود داشته باشد. میزان بروز هرگونه عارضه جانبی به دنبال همی‌آرتروپلاستی هومرال با پایه فلزی 286 مورد در هر 1000 نفر بود، و این میزان به دنبال جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی 143 مورد در هر 1000 نفر گزارش شد، یعنی اختلاف مطلق 14% رویداد کمتر (25% کمتر تا 21% بیشتر). عوارض جانبی شامل شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، عفونت‌ها، و عدم موفقیت روتاتور کاف بود. میزان نیاز به تجدیدنظر، جراحی مجدد، یا شکست درمان، 103 مورد در هر 1000 نفر، و این میزان به دنبال جراحی مرسوم TSR با پایه فلزی، 77 مورد در هر 1000 نفر گزارش شد، یعنی اختلاف مطلق 2.6% رویداد کمتر (8% کمتر تا 15% بیشتر).
ارزیابی کلی که توسط شرکت‌کنندگان رتبه‌بندی شد، در مورد موفقیت در درمان گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.