Cirugía de reemplazo de hombro para la artrosis y la artritis asociada al desgarro de los tendones del manguito rotador

Antecedentes

La artrosis es un trastorno de las articulaciones. Con el tiempo, el cartílago se vuelve más delgado y las superficies óseas expuestas comienzan a rozarse entre sí, lo cual causa dolor y pérdida de movimiento. Los pacientes con desgarro de los tendones del hombro pueden desarrollar un tipo específico de artritis, llamada artropatía del desgarro del manguito rotador. Por lo general, los pacientes necesitan medicamentos para aliviar el dolor e inicialmente se les puede ofrecer tratamientos no quirúrgicos, como fisioterapia e inyecciones. A algunos pacientes con síntomas continuos de artritis avanzada se les ofrece una cirugía de reemplazo de hombro. En la «hemiartroplastia humeral», solo la cabeza (la parte esférica) del húmero es reemplazada por una artificial y continúa articulándose en la cavidad del hombro. En el «reemplazo total del hombro», la cavidad también se reemplaza por una artificial. En el «reemplazo total inverso del hombro», el reemplazo se hace intencionalmente de atrás hacia adelante con una esfera artificial que se fija en la antigua cavidad y se coloca una cavidad artificial en la parte superior del húmero. El tipo de reemplazo realizado suele depender del patrón de daño de la articulación y el tendón.

No está claro cuándo o si el reemplazo del hombro es el mejor tratamiento para los pacientes con artrosis o artropatía del desgarro del manguito rotador, o qué tipo de reemplazo es mejor para los diferentes pacientes. Se realizaron búsquedas de la mejor evidencia de los estudios denominados ensayos aleatorizados para tratar de responder a estas preguntas.

Características de los estudios

Esta revisión es actual al 31 de enero 2019 e incluye solo los estudios en los que el tratamiento se asignó al azar por tipo. Todos los participantes del estudio tenían artrosis o artropatía del desgarro del manguito rotador del hombro y ya habían probado tratamientos no quirúrgicos. La media de edad de los participantes del estudio era de entre 63 y 81 años. Poco más de la mitad de los participantes eran mujeres. No se encontraron estudios que compararan la cirugía de reemplazo de hombro con cualquier otro tipo de tratamiento, como otros tipos de cirugía sin reemplazo, fisioterapia o ningún tratamiento en absoluto. Se encontraron cinco estudios que comparaban un tipo de reemplazo de hombro con otro tipo de reemplazo de hombro. Se encontraron 15 estudios que comparaban un tipo de técnica de reemplazo de hombro con el mismo tipo, realizado con una modificación técnica o un componente protésico diferente. Ocho de los 20 estudios fueron financiados por un fabricante de prótesis de hombro. Otros siete de 20 estudios fueron realizados por investigadores que tenían otras relaciones financieras con los fabricantes de prótesis de hombro.

Resultados clave

Tres ensayos (126 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión para la comparación principal del reemplazo total de hombro (RTH) convencional con vástago versus hemiartroplastia (HA) humeral con vástago para el tratamiento de la artrosis. El RTH puede dar lugar a menos dolor y a un mejor funcionamiento comparado con la HA a los dos años de seguimiento, pero esta mejoría puede no ser notoria. No existe seguridad en cuanto a que haya diferencias en la frecuencia de los eventos adversos y las cirugías posteriores.

El RTH dio lugar a una reducción del dolor del 15% (del 1% al 29% menos).

- Los pacientes sometidos a la HA calificaron su dolor como de 2,8 puntos (escala de 0 a 10).

- Los pacientes sometidos al RTH calificaron su dolor como de 1,29 puntos.

El RTH resultó en una mejoría del 11% en el funcionamiento (del 2% al 19%).

- Los pacientes sometidos a HA calificaron su funcionamiento como de 72,8 puntos (escala de 0 a 100).

- Los pacientes sometidos a RTH calificaron su funcionamiento como de 83,4 puntos.

El RTH dio como resultado una calidad de vida similar a la de la HA (5% inferior a 7% superior, 5 puntos inferior a 7 puntos superior [escala de 0 a 100]).

- Las pacientes sometidos a la HA calificaron su calidad de vida como de 57,4 puntos.

- Los pacientes sometidos al RTH calificaron su calidad de vida como de 58,4 puntos.

El RTH dio lugar a un número similar de eventos adversos (25% menos a 21% más) y a un número similar de cirugías adicionales en el mismo hombro (8% menos a 15% más) en comparación con la HA.

- Después de la HA, 286 de cada 1000 pacientes experimentaron un evento adverso y 103 de cada 1000 requirieron cirugías adicionales.

- Después del RTH, 143 de cada 1000 pacientes experimentaron un evento adverso y 77 de cada 1000 requirieron cirugías adicionales.

Calidad de la evidencia

En la comparación principal, la calidad de la evidencia en cuanto a la evaluación del dolor, el funcionamiento y la calidad de vida fue baja. En cuanto a la evaluación de los eventos adversos y las cirugías adicionales, la calidad de la evidencia fue muy baja. En las otras 12 comparaciones, la calidad de la evidencia también fue muy baja.

Conclusiones de los autores: 

Aunque es un procedimiento establecido, no se han realizado ensayos aleatorizados de calidad alta para determinar si el reemplazo del hombro podría ser más efectivo que otros tratamientos para la artrosis o la artropatía del desgarro del manguito rotador del hombro. Aún no se conoce qué tipo o técnica de cirugía de reemplazo de hombro es más efectiva en diferentes situaciones. Cuando se comparó la hemiartroplastia humeral con la cirugía de RTH para la artrosis, la evidencia de calidad baja provocó incertidumbre sobre si existe un beneficio clínicamente importante para el dolor o el funcionamiento informados por el paciente y sugirió que puede haber poca o ninguna diferencia en la calidad de vida. La evidencia no es suficiente para demostrar si el RTH se asocia con un mayor o menor riesgo de efectos perjudiciales que la hemiartroplastia humeral. Los estudios aleatorizados disponibles no proporcionaron datos suficientes para informar conclusiones fiables sobre los eventos adversos y los efectos perjudiciales. Aunque el reemplazo total inverso del hombro ahora es el tipo de reemplazo de hombro realizado con mayor frecuencia, no se encontraron estudios que compararan el reemplazo total inverso del hombro con algún otro tipo de tratamiento.

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Antecedentes: 

La cirugía de reemplazo de hombro es un tratamiento establecido para los pacientes con artrosis glenohumeral o artropatía del desgarro del manguito rotador en fase terminal que no han mejorado con un tratamiento no quirúrgico. Con frecuencia se utilizan diferentes tipos de reemplazo de hombro, pero no se conocen sus beneficios y riesgos relativos comparados entre sí y con otros tratamientos. Esta revisión de alcance ampliado es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2010.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía de reemplazo de hombro en adultos con artrosis del hombro, incluida la artropatía del desgarro del manguito rotador (ADMR).

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, CINHAL, SportDiscus y Web of Science hasta enero 2019. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos clínicos, actas de congresos y listas de referencias de revisiones sistemáticas anteriores y estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios aleatorizados que comparaban cualquier tipo de cirugía de reemplazo de hombro con cualquier otro tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, ningún tratamiento o placebo. También se incluyeron estudios aleatorizados que comparaban cualquier técnica o tipo de reemplazo de hombro con otro. Los participantes del estudio eran adultos con artrosis de la articulación glenohumeral o artropatía del desgarro del manguito rotador.

Se evaluaron los siguientes resultados principales: dolor, funcionamiento, evaluación global calificada por los participantes del éxito del tratamiento, calidad de vida, eventos adversos, eventos adversos graves y riesgo de revisión o nueva cirugía o fracaso del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se recopilaron los datos de los ensayos sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 estudios con 1083 participantes (1105 hombros). Se encontraron cinco estudios que comparaban un tipo de cirugía de reemplazo de hombro con otro tipo de cirugía de reemplazo de hombro, incluidos tres estudios que comparaban la cirugía de reemplazo total de hombro (RTH) convencional con vástago versus hemiartroplastia humeral con vástago. Los 15 estudios restantes compararon un tipo de reemplazo de hombro con el mismo tipo de reemplazo realizado con una modificación técnica o un componente protésico diferente. No se encontraron estudios que compararan la cirugía de reemplazo de hombro con algún otro tipo de tratamiento quirúrgico o con algún tipo de tratamiento no quirúrgico. No se encontraron estudios que compararan la cirugía de reemplazo total inverso del hombro con algún otro tipo de tratamiento o con algún tipo de reemplazo.

El tamaño de los ensayos varió de 16 a 161 participantes. La media de edad de los participantes varió de 63 a 81 años. El 47% de los participantes eran hombres. Dieciséis ensayos informaron de participantes con diagnóstico de artrosis y tendones del manguito rotador intactos. Cuatro ensayos informaron de pacientes con artrosis y desgarro del manguito rotador o artropatía del desgarro del manguito rotador.

Todos los estudios estuvieron en riesgo incierto o alto de sesgo en al menos dos dominios, y solo un estudio estuvo libre de un riesgo alto de sesgo (incluido en la comparación principal). Las fuentes más comunes de sesgo fueron la falta de cegamiento de los participantes y los evaluadores, la deserción y el importante desequilibrio inicial.

Tres estudios permitieron comparar la cirugía de RTH convencional con vástago con la hemiartroplastia humeral con vástago en pacientes con artrosis. A los dos años, la evidencia de calidad baja de dos ensayos (disminuida debido al sesgo y la imprecisión) sugirió que puede haber una mejoría pequeña pero clínicamente incierta en el dolor y el funcionamiento. En una escala de 0 a 10 (0 es ningún dolor), el dolor medio fue de 2,78 puntos después de la hemiartroplastia humeral con vástago y de 1,49 puntos más bajo (0,1 más bajo a 2,88 más bajo) después del RTH convencional con vástago. En una escala de 0 a 100 (100 = funcionamiento normal), la puntuación media del funcionamiento fue de 72,8 puntos después de la hemiartroplastia humeral con vástago y de 10,57 puntos más (2,11 más alto a 19,02 más alto) después del RTH convencional con vástago. Es posible que no haya diferencia en la calidad de vida basado en evidencia de calidad baja, disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión. En una escala de 0 a 100 (100 = normal), la calidad de vida mental media fue calificada en 57,4 puntos después de la hemiartroplastia humeral con vástago y en 1,0 punto más alta (5,1 menos a 7,1 más alta) después del RTH convencional con vástago.

No existe seguridad en cuanto a si hay alguna diferencia en la tasa de eventos adversos o en la tasa de revisión, nueva cirugía o fracaso del tratamiento basado en evidencia de calidad muy baja (disminuida en tres niveles debido al riesgo de sesgo y la imprecisión grave). La tasa de cualquier evento adverso después de una hemiartroplastia humeral con vástago fue de 286 por 1000; y después del RTH convencional con vástago de 143 por 1000; para una diferencia absoluta de un 14% menos eventos (25% menos a 21% más). Los eventos adversos incluyeron fracturas, dislocaciones, infecciones y fallo del manguito rotador. La tasa de revisión, nueva cirugía o fracaso del tratamiento fue de 103 por 1000; y después del RTH convencional con vástago de 77 por 1000; para una diferencia absoluta de 2,6% menos eventos (8% menos a 15% más).

No se informó de la evaluación global del éxito del tratamiento realizada por los participantes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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