مفصل ران دررفته یا حفره کم-عمق لگن چیست؟
دررفتگی یا کم-عمقی حفره مفصل ران زمانی اتفاق می‌افتد که گوی و کاسه در انتهای استخوان ران روی هم قرار نگیرند. اصطلاح پزشکی آن «دیسپلازی تکاملی مفصل ران» (developmental dysplasia of the hip; DDH) است. مفصل ران کم-عمق در 10 نوزاد از هر 1000 نوزاد تازه متولد شده رخ می‌دهد، اگرچه دررفتگی مفصل ران نادرتر است و در 1 نفر از هر 1000 نوزاد اتفاق می‌افتد. مفصل ران می‌تواند «دررفته»، ناپایدار (یعنی حین معاینه به راحتی از کاسه دربیاید) یا «پایدار» (یعنی در طول معاینه در داخل مفصل قرار دارد).
این نوع مفاصل ران چگونه درمان می‌شوند؟
مفاصل ران با حفره کم-عمق و دررفته معمولا با اسپلینت‌های مفصل ران درمان می‌شوند. اسپلینت‌ها حرکت پاها را کنترل می‌کنند تا مفصل ران را به داخل حفره هدایت کرده و به مفصل ران اجازه می‌دهند به‌طور طبیعی بهبود یابد. آنها می‌توانند پاها را در موقعیت خود ثابت نگه دارند که به آنها «اسپلینت‌های استاتیک» گفته شده، یا به پاها اجازه حرکت می‌دهند که به آنها «اسپلینت‌های دینامیک» می‌گویند. گاهی اوقات، متخصصان بالینی ممکن است استفاده از دو پوشک را توصیه کنند که حجیم هستند و به آرامی پاها را از هم باز می‌کنند تا به عنوان نوعی اسپلینت عمل کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که بستن اسپلینت چقدر موفقیت‌آمیز بوده، و اینکه گروه‌هایی از نوزادان وجود دارند که بهترین درمان برای آنها متفاوت بوده باشد یا خیر. تمرکز ما روی تکامل حفره، نیاز به انجام جراحی بیشتر و بروز هرگونه عارضه تا دو سال پس از درمان بود. هم‌چنین به عواملی علاقه‌مند بودیم که والدین ی‌گفتند مهم هستند، مانند توانایی شیردهی و رابطه بین والدین و نوزاد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که بستن اسپلینت را برای مفصل ران با حفره کم-عمق و دررفته در نوزادان با سن کمتر از شش ماه بررسی کردند. به مطالعاتی علاقه‌مند بودیم که موفقیت یک نوع اسپلینت را با نوع دیگر یا یک اسپلینت را در مقابل عدم-درمان مقایسه کردند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که نوزادان را با استفاده از فرآیندی به نام تصادفی‌سازی در گروه‌های درمانی مختلف قرار داده و مطالعاتی که نوزادان را به‌طور تصادفی تخصیص ندادند. در مطالعاتی که از تصادفی‌سازی استفاده نکردند، نوزادان معمولا بر اساس انتخاب پزشک به گروه‌های مختلف تقسیم شدند. در حالی که مطالعات بدون تصادفی‌سازی به بحث کمک کردند، نتیجه‌گیری‌های ما عمدتا مبتنی بر نتایج مطالعاتی بود که از تصادفی‌سازی استفاده کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را یافتیم که از تصادفی‌سازی استفاده کرده و شامل 576 نوزاد بودند، و 16 مطالعه که از روش تصادفی‌سازی استفاده نکرده و شامل 8237 نوزاد بودند.
پنج مطالعه دارای بودجه غیر-تجاری، سه مطالعه فاقد منبع مالی و 14 مطالعه منبع مالی خود را ذکر نکردند.
نتایج اصلی
مقایسه استفاده زودهنگام از اسپلینت دینامیکی با اسپلینت دینامیکی تاخیری یا نبستن اسپلینت
چهار مطالعه اسپلینت دینامیکی را در اولین تشخیص با استراتژی انتظار تا 12 هفته پس از تشخیص پیش از شروع درمان مقایسه کردند. دو مطالعه مفصل ران با حفره کم-عمق پایدار، یک مطالعه مفصل ران با حفره کم-عمق ناپایدار و یک مطالعه ترکیبی را از هر دو بررسی کردند. هیچ مطالعه‌ای مفصل ران دررفته را مد نظر قرار نداد.
میان مفاصل رانی که دچار دررفتگی نبودند، دو مطالعه هیچ شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت در تکامل حفره در یک سال با تاخیر در درمان اولیه نشان ندادند. علاوه بر این، دو مطالعه روی مفصل ران ثابت نشان دادند که تاخیر در درمان اولیه تفاوتی را در رشد حفره در دو سال ایجاد نکرد. هیچ مطالعه‌ای نتایجی را در پنج سال پس از درمان گزارش نکرد.
تاخیر در شروع درمان باعث افزایش تعداد عوارض یا نرخ جراحی بعدی در سه مطالعه نشد. یک مطالعه دو نوزاد را در گروه اسپلینت دینامیکی شناسایی کرد که نیاز به جراحی داشتند.
دو مطالعه به یک عارضه مهم به نام «نکروز عروقی» پرداختند که در آن مسیر جریان خون به سمت مفصل ران آسیب می‌بیند. در هیچ یک از این دو مطالعه هیچ یک از مفاصل ران به این عارضه مبتلا نبودند.
مقایسه استفاده زودهنگام از اسپلینت استاتیک با اسپلینت استاتیک تاخیری یا نبستن اسپلینت
هیچ یک از مطالعات تصادفی‌سازی شده این درمان‌ها را مقایسه نکردند.
استفاده از دو پوشک با یک پوشک
یک مطالعه استفاده از دو پوشک را با یک پوشک مقایسه کرد، اما هیچ یک از پیامدهای مورد نظر گزارش نشدند.
مقایسه اسپلینت دینامیک با استاتیک
یک مطالعه هیچ موردی را از وقوع نکروز عروقی با هر دو درمان گزارش نکرد.
مقایسه برداشتن فوری اسپلینت در پایان درمان با برداشتن تدریجی آن (weaning)
هیچ یک از مطالعات تصادفی‌سازی شده این درمان‌ها را مقایسه نکردند.
خلاصه کلی
فقط 576 نوزاد در مطالعات تصادفی‌سازی شده برای یافتن بهترین درمان‌ها در DDH شرکت داشتند. میان مفصل ران پایدار، شواهد بارزی برای حمایت از درمان با اسپلینت‌ها در هر نقطه زمانی وجود نداشت. برای مفصل ران ناپایدار، تاخیر در درمان تا شش هفته نتایج مشابهی در یک سال داشت و مفاصل کمتری نیاز به درمان پیدا کردند.
نتایج حاصل از مطالعات تصادفی‌سازی-نشده، از یافته‌های مطالعات با تصادفی‌سازی، بدون ارائه هیچ گونه توضیح بیشتر، پشتیبانی می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداشتیم، زیرا فقط چند مطالعه را یافتیم که کوچک بودند و تعداد کمی از نوزادان به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار گرفتند. علاوه بر این، مطالعات روی انواع مختلف نوزادان انجام شده و همه مطالعات اطلاعاتی را درباره همه چیزهایی که مایل به دانستن آنها بودیم، ارائه نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است.
شواهد کمی از RCT برای نشان دادن تاثیر اسپلینت در مدیریت غیر-جراحی DDH وجود دارد: فقط شش RCT را با 576 نوزاد وارد کردیم. علاوه بر این، ناهمگونی قابل‌توجهی بین مطالعات وجود داشت که مانع از انجام متاآنالیز شد. شواهد RCT را برای همه پیامدهای اولیه با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد تاثیرات واقعی آن بسیار نامطمئن هستیم.
نتایج به دست آمده از مطالعات مجزا، شواهد محدودی را از تاثیرات مداخله بر شدت‌های مختلف DDH ارائه می‌دهند. در مورد مفصل ران با دیسپلازی پایدار، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد انجام درمان در هر مرحله، رشد و تکامل استابولوم را تسریع می‌کند. برای مفصل ران که قابلیت دررفتگی دارد، به نظر نمی‌رسد تاخیر در شروع درمان تا شش هفته منجر به شواهدی حاکی از تفاوت در تکامل استابولوم در یک سال یا افزایش خطر جراحی شود. با این حال، اسپلینت تاخیری ممکن است تعداد نوزادانی را که نیاز به درمان با استفاده از مهار (harness) دارند، کاهش دهد.
هیچ یک از RCTها اسپلینت استاتیک را با اسپلینت تاخیری یا نبستن اسپلینت، برداشتن مرحله‌ای اسپلینت را در برابر برداشتن فوری یا استفاده از دو پوشک در برابر اسپلینت تاخیری یا نبستن اسپلینت مقایسه نکردند.
میان RCTها و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، مداخلات جراحی یا عوارض کمی وجود داشت. هیچ علامت آشکاری برای نشان دادن فراوانی بالاتر هر پیامد در هر دو گروه مداخله وجود ندارد.
با توجه به فراوانی این بیماری، و این واقعیت که بسیاری از کشورها غربالگری اجباری DDH را انجام می‌دهند، نیاز بارزی به ایجاد یک مسیر مبتنی بر شواهد برای درمان وجود دارد. عدم-قطعیت‌های خاصی که به پژوهش‌های آتی نیاز دارند، عبارتند از اثربخشی اسپلینت بین مفصل ران با دیسپلازی پایدار، زمان‌بندی بهینه برای شروع اسپلینت، نوع بهینه اسپلینت برای استفاده و نیاز به «جداسازی اسپلینت‌ها». تنها زمانی که یک مسیر قوی برای درمان ایجاد شود، می‌توانیم به درستی هزینه-اثربخشی مداخلات غربالگری برای DDH را ارزیابی کنیم.
دیسپلازی تکاملی مفصل ران (developmental dysplasia of the hip; DDH) رشد غیر-طبیعی مفصل ران را در دوران کودکی توصیف می‌کند، از دررفتگی کامل مفصل ران تا نارس بودن نامحسوس (subtle immaturity) مفصل ران که درون حفره قرار گرفته و ثابت است. DDH در حدود 10 مورد از هر 1000 تولد زنده رخ می‌دهد، اگرچه فقط یک مورد از هر 1000 مورد دررفتگی کامل است. تفاوت‌هایی در مسیرهای درمانی برای DDH وجود دارد، که بین بیمارستان‌ها و حتی میان متخصصان بالینی درون همان بیمارستان نیز مختلف است. این تغییرات مرتبط است با شدت دیسپلازی که اعتقاد بر این است نیاز به درمان، و تکنیک‌های مورد استفاده برای درمان دیسپلازی، دارد.
تعیین اثربخشی استفاده از اسپلینت (splint) و استراتژی درمانی مطلوب برای مدیریت غیر-جراحی DDH در نوزادان با سن کمتر از شش ماه.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، هفت بانک اطلاعاتی الکترونیکی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع را بررسی کرده، با نویسندگان مطالعه تماس گرفته، و چکیده‌های جلسات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، از جمله شبه-RCTها، هم‌چنین غیر-RCTها و مطالعات کوهورت انجام شده پس از سال 1980 وارد مرور شدند. شرکت‌کنندگان نوزادان مبتلا به تمام شدت‌های DDH بودند که کمتر از شش ماه سن داشتند. مداخلات شامل استفاده از اسپلینت‌های دینامیک (مانند مهار پاولیک (Pavlik harness))، اسپلینت‌های استاتیک (مانند بریس ابداکشن ثابت (Fixed abduction brace)) یا پوشک‌های دو-تایی (diapers)، در مقایسه با نبستن اسپلینت یا بستن اسپلینت با تاخیر بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) و ارزیابی‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را انجام دادند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: اندازه‌گیری شاخص استابولار (acetabular index) در سال‌های یک، دو و پنج، که با رادیوگرافی تعیین شد (زاویه): نیاز به مداخله جراحی برای دستیابی به رداکسیون (reduction) و رفع دیسپلازی؛ و عوارض. هم‌چنین پیامدهای دیگری را که توسط والدین در حد مهم برجسته شدند، از جمله پیوند بین والدین و فرزند و توانایی مادران برای شیردهی را از طریق پستان بررسی کردیم.
شش RCT یا شبه-RCT را وارد کردیم (576 نوزاد). همه مطالعات توسط 16 غیر-RCT پشتیبانی شدند (8237 نوزاد). پنج مطالعه دارای بودجه غیر-تجاری بوده، سه مطالعه «فاقد منبع مالی» بوده و 14 مطالعه منبع مالی خود را ذکر نکردند. RCTها عموما در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند، اگرچه سه RCT را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) برای داده‌های ناقص پیامد ارزیابی کردیم. غیر-RCTها دارای خطر سوگیری متوسط و بحرانی (critical) بودند. متاآنالیز را به دلیل وجود تفاوت‌های روش‌شناسی (methodology) و بالینی میان مطالعات انجام ندادیم؛ در عوض، نتایج را به صورت نقل قول (narrative) خلاصه کردیم.
بستن اسپلینت دینامیک در برابر بستن اسپلینت با تاخیر یا نبستن آن
چهار مورد RCT و نه مورد غیر-RCT اسپلینت دینامیکی فوری و اسپلینت دینامیکی تاخیری یا نبستن اسپلینت را مقایسه کردند. از میان RCTها، دو مورد مفصل ران ثابت و یک مورد مفصل ران ناپایدار (دچار دررفتگی (dislocatable)) و یک مورد به‌طور مشترک مفصل ران ناپایدار و پایدار را در نظر گرفتند. هیچ مطالعه‌ای فقط مفصل ران دچار دررفتگی را مد نظر قرار نداد.
دو RCT (265 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) شاخص استابولار را در یک سال میان مفاصل ران ثابت یا دچار دررفتگی گزارش کردند. هر دو مطالعه نشان دادند که ممکن است هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در بستن اسپلینت مفصل ران پایدار در تشخیص اول در مقایسه با استراتژی نظارت فعال وجود نداشته باشد: یک مطالعه تفاوت میانگین (MD) معادل 0.10 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.74- تا 0.94) و مطالعه دیگر MD معادل 0.20 (95% CI؛ 1.65- تا 2.05) را گزارش کردند. دو RCT از مفصل ران ثابت (181 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش کردند که ممکن است هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها برای شاخص استابولار در دو سال وجود نداشته باشد: یک مطالعه MD معادل 1.90- (95% CI؛ 4.76- تا 0.96) و مطالعه دیگر MD معادل 0.10- (95% CI؛ 1.93- تا 1.73) را گزارش کردند، اما مفصل ران همان کودک را در نظر نگرفتند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به پنج سال را گزارش نکرد.
چهار RCT (434 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) نیاز به مداخله جراحی را گزارش کردند. سه مطالعه گزارش دادند که هیچ مداخله جراحی صورت نگرفت. در مطالعه باقی‌مانده، دو نوزاد در گروه اسپلینت دینامیکی دچار بی‌ثباتی شدند و به دنبال آن تحت درمان جراحی قرار گرفتند. این مطالعه به صراحت بیان نکرد که درمان مذکور برای دستیابی به استخوان دچار دررفتگی هم‌مرکز (concentric) صورت گرفته یا برای رفع دیسپلازی باقی‌مانده.
سه RCT (390 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین) هیچ عارضه‌ای (نکروز عروقی و فلج عصب فمورال) را گزارش نکردند.
بستن اسپلینت دینامیک در برابر اسپلینت استاتیک
یک RCT و پنج غیر-RCT بستن اسپلینت دینامیک را در برابر اسپلینت استاتیک مقایسه کردند. RCT (118 مفصل ران) هیچ موردی را از وقوع نکروز عروقی گزارش نکرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، پیامدهای رادیولوژیکی یا نیاز به مداخله جراحی نیز گزارش نشدند.
یک شبه-RCT استفاده از دو پوشک را در برابر بستن اسپلینت با تاخیر یا نبستن آن مقایسه کرد، اما به پیامد مورد نظر اشاره نکرد.
مقایسه‌های دیگر
هیچ یک از RCTها بستن اسپلینت استاتیک را در برابر بستن اسپلینت با تاخیر یا نبستن آن یا برداشتن مرحله‌ای اسپلینت را در برابر برداشتن فوری آن مقایسه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.