سوال
ابزارهای غربالگری بلع برای تشخیص زمان ورود غذا و نوشیدنی به راه هوایی در افراد مبتلا به سکته مغزی حاد تا چه اندازه دقیق هستند؟
پیشینه
سکته مغزی اغلب بر توانایی بلعیدن فرد تاثیر گذاشته و اجازه می‌دهد غذا و نوشیدنی وارد راه هوایی شوند. این وضعیت می‌تواند باعث خفگی، عفونت قفسه سینه، سوء تغذیه، کم-آبی و کاهش توان‌بخشی، با افزایش خطر اضطراب، افسردگی، ترخیص به مراکز مراقبتی، و مرگ‌ومیر بیمار شود. تشخیص زودهنگام و مدیریت اختلال بلع از طریق دقیق‌ترین تست، خطر این مشکلات را کاهش می‌دهد. اگر این تست نتواند مشکلات بلع را شناسایی کند، فرد مصرف خوراکی خود را ادامه خواهد داد و ممکن است دچار مشکلات ذکر شده در بالا شود. اگر تست به اشتباه مشکلات بلع را شناسایی کند، ممکن است تا زمانی که ارزیابی دقیق‌تری انجام شود (معمولا روز بعد) به فرد چیزی برای خوردن یا نوشیدن داده نشود که تاثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی وی دارد.
ویژگی‌های مطالعه
25 مطالعه را شناسایی کردیم که در مجموع از 37 ابزار استفاده کردند. هفت ابزار از آب یا غلظت‌های دیگر استفاده نکردند، 24 ابزار فقط از آب و شش ابزار از آب و غلظت‌های دیگر استفاده کردند.
نتایج کلیدی
ما نتوانستیم ابزاری را شناسایی کنیم که بتواند همه افراد را با غذا و نوشیدنی که وارد راه‌های هوایی آنها می‌شود، و هم‌چنین همه کسانی را که قطعا غذا وارد راه هوایی آنها نمی‌شود، شناسایی کند. بسیاری از مطالعات شامل متخصصان مختلف مراقبت سلامت، تست قوام مواد غذایی و مایعات، و زمان بین شروع سکته مغزی و تست غربالگری بودند، بنابراین مشخص نیست که کدام ابزار بهترین عملکرد را دارد. ما قادر به مقایسه مستقیم ابزارهای مختلف نبودیم زیرا اکثر مطالعات از روش‌های متفاوتی استفاده کردند.
توانستیم از مطالعاتی با شواهدی با کیفیت خوب، ابزارهایی را شناسایی کنیم که قادر به تشخیص افرادی با و بدون خطر مشکلات بلع هستند. بهترین تست ترکیبی بلع آب و ابزار، تست آسپیراسیون کنار بالین (Bedside Aspiration) بود، بهترین ابزار آب به همراه سایر قوام‌ها عبارت بود از Gugging Swallowing Screen، و بهترین ابزار بلع فقط آب، تست غربالگری بلع کنار بالین تورنتو (Toronto Bedside Swallowing Screening Test) گزارش شد. با این حال، پزشکان باید در تفسیر این یافته‌ها محتاط باشند، زیرا این تست‌ها بر اساس مطالعاتی منفرد با حجم نمونه کوچک هستند، که تخمین‌های قابلیت اطمینان تست‌های غربالگری را محدود می‌کنند.
کیفیت شواهد
بیشتر مطالعات وارد شده ضعیف انجام شده یا در گزارش کاری که انجام دادند، شفافیت لازم را نداشتند (یعنی خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias)).
نتیجه‌گیری
قادر به شناسایی یک ابزار واحد با سطوح بالای دقت و شواهدی با کیفیت خوب نبودیم. با این حال، توانستیم توصیه‌هایی را برای انجام مطالعاتی بیشتر با کیفیت بالا ارائه دهیم که برای بهبود دقت و کاربرد بالینی ابزارهای غربالگری کنار بالین مورد نیاز هستند.
قادر به شناسایی یک ابزار غربالگری بلع با حساسیت و ویژگی بالا و تخمین دقیق بر اساس حداقل یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری نبودیم. با این حال، توانستیم توصیه‌هایی را برای انجام مطالعاتی با کیفیت بالا ارائه دهیم که برای بهبود دقت و کاربرد بالینی ابزارهای غربالگری کنار بالین مورد نیاز هستند.
سکته مغزی می‌تواند توانایی بلعیدن افراد را تحت تاثیر قرار دهد و در نتیجه مقداری غذا و نوشیدنی وارد راه‌های هوایی شود. این وضعیت باعث خفگی، عفونت قفسه سینه، سوءتغذیه و کم-آبی بدن، کاهش توان‌بخشی، افزایش خطر اضطراب و افسردگی، بستری طولانی‌تر در بیمارستان، افزایش احتمال ترخیص به مراکز مراقبت، و افزایش خطر مرگ‌ومیر خواهد شد. تشخیص زودهنگام و مدیریت اختلال بلع، خطر بروز این مشکلات را کاهش می‌دهد.
هدف اولیه
• تعیین دقت تشخیصی و حساسیت و ویژگی تست‌های غربالگری قابل انجام بر بالین بیمار برای تشخیص خطر آسپیراسیون (aspiration) همراه با دیسفاژی (dysphagia) در افراد مبتلا به سکته مغزی حاد
اهداف ثانویه
• ارزیابی تاثیر منابع ناهمگونی زیر بر دقت تشخیصی ابزار غربالگری قابل انجام بر بالین بیمار برای تشخیص دیسفاژی
- مشخصات دموگرافیک بیمار (به عنوان مثال سن، جنسیت)
- زمان سپری شده پس از وقوع سکته مغزی که مطالعه در آن مدت انجام شده (از زمان پذیرش تا 48 ساعت) تا اطمینان حاصل شود که فقط ابزارهای غربالگری بلع پس از سکته مغزی فوق‌حاد و حاد شناسایی شده‌اند.
- تعریف دیسفاژی مورد استفاده در مطالعه
- سطح آموزش کارکنان پرستاری (اعم از درجه و آموزش برای استفاده از ابزار غربالگری)
- مطالعاتی با کیفیت پائین، شناسایی شده از چک-لیست کیفیت روش‌شناسی
- نوع و آستانه تست شاخص
- نوع تست مرجع
در جون 2017 و دسامبر 2019، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA) از طریق Centre for Reviews and Dissemination؛ فهرست منابع مطالعات وارد شده؛ و منابع علمی منتشر نشده پرداختیم. با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم تا هر موردی را از مطالعات در حال انجام و مواردی را که احتمالا در استراتژی جست‌وجو از قلم افتادند، شناسایی کنیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که یک-بازویی (single-gate) یا دو-بازویی (two-gate) بوده و ابزار غربالگری کنار بالین بیمار را که توسط پرستاران یا سایر متخصصان مراقبت سلامت (healthcare professionals; HCPs) استفاده می‌شد، با ارزیابی متخصص یا ابزاری برای تشخیص آسپیراسیون مرتبط با دیسفاژی در بزرگسالان مبتلا به سکته مغزی حاد بستری در بیمارستان، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم هر مطالعه را با استفاده از معیار واجد شرایط بودن غربالگری کرده و سپس داده‌هایی را، از جمله حساسیت و ویژگی هر تست شاخص در برابر تست مرجع، استخراج کردند. نویسنده سوم مرور در هر مرحله برای حل‌وفصل اختلافات حضور داشت. کیفیت روش‌شناسی هر مطالعه را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) ارزیابی کردیم. برای بررسی هر تست شاخص تعداد کافی مطالعات را شناسایی نکردیم، بنابراین هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم. داده‌های دقت تشخیصی به صورت حساسیت و ویژگی برای تست‌های شاخص ارائه شدند.
به طور کلی، 25 مطالعه را وارد مرور کردیم، چهار مورد از آنها به صورت نقل قول (narrative) وارد شدند (بدون گزارشی از دقت آماری داده‌ها). مطالعات وارد شده شامل 3953 شرکت‌کننده و 37 تست غربالگری بودند. از این تعداد، 24 تست غربالگری فقط از آب، شش مورد از آب و مواد دیگر، و هفت مورد از روش‌های دیگر استفاده کردند. برای تست‌های شاخص که فقط از آب استفاده کردند، حساسیت و ویژگی به ترتیب از 46% تا 100% و از 43% تا 100% متغیر بود؛ برای کسانی که از آب و غلظت‌های دیگر استفاده کردند، حساسیت و ویژگی به ترتیب از 75% تا 100% و از 69% تا 90% متغیر بود؛ و برای کسانی که از روش‌های دیگر استفاده کردند، حساسیت و ویژگی به ترتیب از 29% تا 100% و از 39% تا 86% متغیر بود. بیست تست غربالگری از ارزیابی متخصص یا ارزیابی Mann از توانایی بلع (Mann Assessment of Swallowing Ability; MASA) به عنوان مرجع استفاده کردند، شش تست از ارزیابی اندوسکوپیک فیبراپتیک بلع (fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing; FEES)، و 11 مورد از ویدئوفلوروسکوپی (videofluoroscopy; VF) بهره بردند. پانزده ابزار غربالگری دارای پیامد خطر آسپیراسیون، و 20 ابزار غربالگری پیامد دیسفاژی را داشتند، دو مقاله نقل قولی پیامد را گزارش نکردند. بیست-یک تست غربالگری توسط پرستاران، و 16 تست غربالگری توسط سایر HCPها (به استثنای گفتار-درمانگران و زبان-درمانگران (speech and language therapists; SLTs)) انجام شدند.
در مجموع شش مطالعه را در هر چهار حوزه خطر سوگیری QUADAS-2 دارای خطر پائین و 15 مطالعه را در هر سه حوزه قابلیت کاربرد با نگرانی پائین ارزیابی کردیم.
هیچ مطالعه واحدی، حساسیت و ویژگی 100% را با خطر پائین سوگیری برای همه حوزه‌ها نشان نداد. بهترین عملکرد ترکیبی از بلع آب و ابزار عملکردی عبارت بود از انجام تست آسپیراسیون کنار بالین (50 = n)، بهترین عملکرد آب به همراه سایر ابزار سازگاری، Gugging Swallowing Screen (GUSS؛ n = 30) بود، و بهترین ابزار غربالگری بلع فقط آب، تست غربالگری بلع کنار بالین تورنتو (TOR-BSST؛ n = 24) گزارش شد. همه ابزارها بالاترین حساسیت و ویژگی و خطر پائین سوگیری را برای همه حوزه‌ها نشان دادند. با این حال، پزشکان باید در تفسیر این یافته‌ها محتاط باشند، زیرا این تست‌ها بر اساس مطالعاتی منفرد با حجم نمونه کوچک هستند، و این امر تخمین‌های مربوط به قابلیت اطمینان تست‌های غربالگری را محدود می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.