اکسیژن مکمل برای بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه

سوال مطالعه مروری

ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که اکسیژن مکمل بیشتر بهتر از اکسیژن مکمل کمتر برای بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) است یا خیر.

پیشینه

بزرگسالان بستری در بخش ICU به شدت بیمار هستند و در معرض خطر بالای مرگ قرار دارند. اکسیژن مکمل یا اکسیژن‌درمانی برای بسیاری از بزرگسالان بستری در ICU که بسیاری از آنها به‌طور مکانیکی تهویه می‌شوند، تجویز می‌شود. بیماری شدید می‌تواند منجر به کمبود اکسیژن در خون شود که تحت عنوان هیپوکسمی (hypoxaemia) شناخته شده و بیماران را در معرض خطر سطوح پایین اکسیژن بافتی (هیپوکسی) و نارسایی عضو قرار می‌دهد. استفاده از آرام‌بخش‌ها و داروهای مسکن قوی نیز می‌توانند منجر به کاهش تنفس و در نتیجه کاهش سطح اکسیژن شوند.

اگر مقدار اکسیژن مکمل تجویز شده در بالین آزادانه باشد، احتمالا منجر به اکسیژن بیش از حد می‌شود که تحت عنوان هیپروکسی (hyperoxia) شناخته می‌شود. با وجود فقدان شواهد قوی از اثربخشی، تجویز اکسیژن مکمل به‌طور گسترده‌ای در دستورالعمل‌های بین‌المللی عمل بالینی توصیه می‌شود. با این حال، یک دستورالعمل جدید سطوح بالای اکسیژن را توصیه نمی‌کند، زیرا برخی از مطالعات بالینی، اما نه همه آنها، نشان داده‌اند که ارتباطی بین هیپراوکسمی (hyperoxaemia) و افزایش خطر مرگ وجود دارد. مزیت بالقوه اکسیژن مکمل باید در برابر اثرات بالقوه مضر هیپراوکسمی وزن‌دهی شود.

ویژگی‌های مطالعه

ما 10 کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به هر دو گروه آزمایش یا کنترل اختصاص داده می‌شوند) را شناسایی کردیم که شامل 1458 شرکت‌کننده تا دسامبر 2018 بودند. هفت مورد از کارآزمایی‌ها (1285 شرکت‌کننده) یافته‌هایی را در مورد تعداد مرگ‌ومیر، عوارض جانبی جدی، و صدمات ریوی در سه ماه پس از درمان با اکسیژن در ICU ارائه کردند. آسیب ریوی براساس شرکت‌کنندگان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد یا پنومونی اندازه‌گیری شد. پنج کارآزمایی شامل بزرگسالان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه با طیف وسیعی از شرایط جدی سلامت بود و یک کارآزمایی با بیماران بستری شده در ICU جراحی انجام شد. دو کارآزمایی شامل بزرگسالان مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی؛ یک کارآزمایی شامل بزرگسالان پس از ایست قلبی و احیا؛ و یک کارآزمایی دربرگیرنده بزرگسالان مبتلا به سکته مغزی بودند. همه شرکت‌کنندگان در شش کارآزمایی تهویه مکانیکی تهاجمی را به‌طور مستقیم از طریق یک لوله به داخل راه هوایی اصلی دریافت کردند. در یک کارآزمایی برخی از شرکت‌کنندگان روی تهویه مکانیکی بودند، در حالی که دیگران اکسیژن غیرتهاجمی دریافت کردند. سه کارآزمایی، بزرگسالان دریافت کننده اکسیژن غیرتهاجمی را وارد کردند. همه کارآزمایی‌ها اکسیژن کمتر را با اکسیژن بیشتر، با این حال با استفاده از سطوح بسیار متفاوت اکسیژن مکمل، مقایسه کردند. اکسیژن‌درمانی در بازه زمانی یک ساعت تا در تمام طول مدت بستری در بیمارستان تجویز شد.

نتایج کلیدی

ما در مورد اثرات سطوح بالاتر اکسیژن مطمئن نیستیم، زیرا یافته‌های ما بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین بنا شده‌اند. ما هیچ شواهدی را برای تاثیر مفید سطوح بالاتر اکسیژن مکمل در مقایسه با سطوح پایین‌تر آن در بزرگسالان بستری در ICU پیدا نکردیم. سطوح بالاتر اکسیژن ممکن است خطر مرگ (4 کارآزمایی؛ 1135 شرکت‌کننده) و عوارض جانبی جدی (6 کارآزمایی؛ 1234 شرکت‌کننده) را افزایش دهند. هیچ شواهدی از تفاوت در صدمات ریوی با استفاده از سطوح بالاتر اکسیژن مکمل در مقایسه با سطوح پایین‌تر آن وجود ندارد، اما شواهد بسیار نامشخص هستند (5 کارآزمایی؛ 1167 شرکت‌کننده). هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در مورد کیفیت زندگی در هر نقطه زمانی، انفارکتوس حاد میوکارد و سکته مغزی گزارشی ندادند. فقط یک کارآزمایی در مورد سپسیس گزارش ارائه کرد.

قطعیت شواهد

تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در کارآزمایی‌ها آنقدر کم بودند که اجازه قضاوت قطعی را در مورد یافته‌های مرور نمی‌دهند. کارآزمایی‌ها در انواع بیماری شرکت‌کنندگان، مراقبت‌های بالینی مرتبط با آنها، شدت بیماری، اهداف برای اینکه چه مقدار و برای چه مدت اکسیژن داده شد، متفاوت بودند. دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند، به جز برای عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل. به‌طور کلی همه کارآزمایی‌های وارد شده خطر بالای سوگیری داشتند.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

ما در مورد اثرات کسر بالاتر در مقابل پایین‌تر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی بر مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی، و صدمات ریوی در نقطه زمانی نزدیک به سه ماه برای بزرگسالان بستری در ICU بسیار نامطمئن هستیم، زیرا شواهد با قطعیت بسیار پائین بودند. نتایج ما نشان می‌دهند که مصرف مکمل اکسیژن با کسر بالاتر نسبت به کسر پایین‌تر یا اهداف اکسیژناسیون ممکن است منجر به افزایش مرگ‌ومیر شوند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را از نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند عوارض جانبی جدی با توجه به معیار ICH-GCP ارائه نکردند، با این حال ما دریافتیم که کارآزمایی‌ها به افزایش در تعداد عوارض جانبی جدی با کسر بالاتر یا اهداف بالاتر اکسیژناسیون رسیده بودند. اثرات آنها بر کیفیت زندگی، انفارکتوس حاد میوکارد، سکته مغزی و سپسیس به علت داده‌های ناکافی ناشناخته است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان اصلی برای هیپوکسمی، اکسیژن‌درمانی است که برای اکثریت قریب به اتفاق بزرگسالان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) تجویز می‌شود. عمل تجویز اکسیژن آزادانه است، که ممکن است منجر به هیپراوکسمی (hyperoxaemia) شود. برخی مطالعات نشان داده‌اند که ارتباطی بین هیپراوکسمی و مرگ‌و‌میر وجود دارد، در حالی که مطالعات دیگر این ارتباط را نشان نداده‌اند. هدف ایده‌آل برای اکسیژن مکمل در بزرگسالان بستری در ICU نامشخص است. با وجود فقدان شواهد قوی از اثربخشی، تجویز اکسیژن مکمل به‌طور گسترده‌ای در دستورالعمل‌های بین‌المللی عمل بالینی توصیه می‌شود. مزیت بالقوه اکسیژن مکمل باید در برابر اثرات بالقوه مضر هیپراوکسمی وزن‌دهی شود.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات کسر بالاتر در برابر پائین‌تر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی برای بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه

راهبرد جست‌وجو: 

ما کارآزمایی‌ها را از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ BIOSIS Previews؛ CINAHL و LILACS شناسایی کردیم. ما برای یافتن کارآزمایی‌های در حال اجرا یا منتشر نشده در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را بررسی کردیم. ما جست‌وجوها را در دسامبر 2018 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی مزایا و مضرات کسر بالاتر در برابر پائین‌تر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی برای بزرگسالان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه پرداخته بودند. ما کارآزمایی‌ها را بدون در نظر گرفتن نوع و وضعیت انتشار، و زبان آنها وارد کردیم.

ما کارآزمایی‌هایی را با تفاوت بین گروه‌های مداخله و کنترل از حداقل یک kPa در فشار نسبی اکسیژن شریانی (PaO2)، حداقل 10% تفاوت در کسر اکسیژن تنفسی (FiO2)، یا حداقل 2% تفاوت در اشباع اکسیژن شریانی هموگلوبین/اشباع اکسیژن محیطی غیرتهاجمی (SaO2/SpO2) وارد کردیم.

ما کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که شرکت‏‌کنندگان را نسبت به هیپوکسمی (FiO2 کمتر از 0.21؛ SaO2/SpO2 کمتر از 80% و PaO2 کمتر از 6 kPa) و نسبت به اکسیژن هیپرباریک تصادفی‌سازی کرده بودند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، و به‌طور جفتی، فهرست منابع بازیابی شده را از جست‌وجوهای منابع علمی، بررسی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه ما مورتالیتی به هر علتی، نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند عارضه جانبی جدی و کیفیت زندگی بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند عارضه جانبی جدی بر اساس معیار International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice (ICH-GCP) گزارشی ارائه نکردند. با این حال، اکثر کارآزمایی‌ چندین عارضه جانبی جدی را گزارش کردند. بنابراین ما آنالیز تاثیر کسر بالاتر در مقابل پایین‌تر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی را با استفاده از بالاترین نسبت گزارش شده از شرکت‌کنندگان مبتلا به یک عارضه جانبی جدی در هر کارآزمایی وارد کردیم. پیامدهای ثانویه ما آسیب ریوی، انفارکتوس حاد میوکارد، استروک، و سپسیس بودند.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد آسیب ریوی به عنوان یک پیامد مرکب گزارشی ندادند، با این حال برخی از کارآزمایی‌ها در مورد سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) و پنومونی گزارش‌هایی را ارائه کردند. ما آنالیز تاثیر کسر بالاتر در مقابل پایین‌تر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی را با استفاده از بالاترین نسبت گزارش شده از شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS یا پنومونی در هر کارآزمایی، وارد کردیم. برای ارزیابی خطر خطاهای سیستماتیک، خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردیم. ما از معیار درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 10 RCT (1458 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که هفت مورد از آنها پیامدهای مرتبط با این مرور را گزارش کرده بودند (1285 شرکت‌کننده). همه کارآزمایی‌های وارد شده خطر کلی بالای سوگیری داشتند، در حالی که دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری برای همه دامنه‌ها به جز کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل داشتند.

متاآنالیز حاکی از آسیب ناشی از کسر بالاتر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی در مقایسه با کسر پایین‌تر یا اهداف اکسیژناسیون شریانی از نظر مرگ‌ومیر در نقطه زمانی نزدیک به سه ماه بود (خطر نسبی (RR): 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.37؛ I2 = 0%؛ 4 کارآزمایی؛ 1135 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). متاآنالیز حاکی از آسیب ناشی از کسر بالاتر اکسیژن تنفسی یا اهداف اکسیژناسیون شریانی در مقایسه با کسر پایین‌تر یا اهداف اکسیژناسیون شریانی از نظر عوارض جانبی جدی در نقطه زمانی نزدیک به سه ماه بود (برآورد بالاترین نسبت عوارض جانبی جدی خاص در هر کارآزمایی RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.23؛ I2 = 0%؛ 1234 شرکت‌کننده؛ 6 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا براساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین بنا شده‌اند.

هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در مورد داده‌های کیفیت زندگی در هر نقطه زمانی گزارشی ندادند.

متاآنالیز هیچ شواهدی را از تفاوت میان کسر بالاتر اکسیژن تنفسی یا اهداف در مقایسه با کسر پایین‌تر یا اهداف اکسیژناسیون شریانی از نظر صدمه ریوی در نقطه زمانی نزدیک به سه ماه نشان نداد (برآورد بالاترین نسبت گزارش شده از صدمه ریوی RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.36؛ I2 = 0%؛ 1167 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده گزارشی در مورد اطلاعات مرتبط با انفارکتوس میوکارد حاد یا سکته مغزی ارائه نکرد، و فقط یک کارآزمایی داده‌هایی را در مورد اثرات بر سپسیس گزارش کرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save