سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های درمان ضد-قارچی را در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (chronic rhinosinusitis)، از جمله بیمارانی که دارای رینوسینوزیت آلرژیک قارچی (allergic fungal rhinosinusitis; AFRS) هستند، مرور کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن حداقل دو مورد از نشانه‌های زیر را به مدت حداقل 12 هفته دارند: گرفتگی بینی و/یا ترشحات از بینی آنها (آبریزش بینی) و یکی از موارد احساس درد/فشار در ناحیه صورت یا کاهش حس بویایی ( هیپوسمی (hyposmia)). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند، که مشخصه آن بروز تورم‌های انگور مانند در پوشش مخاطی طبیعی بینی داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است. برخی از افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ‌های بینی به قارچ‌های موجود در هوا حساسیت (آلرژی) دارند و این امر می‌تواند منجر به نوع خاصی از بیماری به نام رینوسینوزیت آلرژیک قارچی (AFRS) شود.
اسپورهای قارچی معمولا در بینی یافت می‌شوند، زیرا در هوایی که ما آن را تنفس می‌کنیم، وجود دارند. مشخص نیست که قارچ‌ها در همه موارد رینوسینوزیت مزمن نقش دارند یا خیر، اما شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهند قارچ‌ها ممکن است در زیرمجموعه‌ای از بیماران نقش داشته باشند. درمان‌های ضد-قارچی برای کشتن اسپورهای قارچی و جلوگیری از رشد آنها عمل می‌کنند. درمان‌های ضد-قارچی برای رینوسینوزیت مزمن به صورت موضعی (استفاده در داخل بینی) یا به صورت سیستمیک (از طریق دهان) استفاده می‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
ما هشت مطالعه را وارد کردیم (490 شرکت‌کننده بزرگسال). هفت مطالعه (437 شرکت‌کننده) داروهای ضد-قارچی موضعی (اسپری‌های بینی یا محلول‌های شست‌وشو) و یک مطالعه (53 شرکت‌کننده) داروهای ضد-قارچی سیستمیک (قرص‌ها) را مورد بررسی قرار دادند. همه مطالعات، داروهای ضد-قارچی را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند. اکثر مطالعات به‌خوبی انجام شدند و شامل ترکیبی از بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با و بدون پولیپ‌های بینی بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در پایان درمان حداقل چهار هفته‌ای، هیچ یک از مطالعات نشان ندادند که بیماران استفاده کننده از داروهای ضد-قارچی (موضعی یا سیستمیک) کیفیت زندگی بهتر یا نشانه‌هایی با شدت کم‌تر نسبت به بیماران دریافت کننده دارونما یا عدم درمان داشتند.
شرکت‌کنندگان چندان زیادی در مطالعات، ابتلا به عوارض جانبی را گزارش نکردند. داروهای ضد-قارچی موضعی ممکن است در مقایسه با دارونما، منجر به تحریک بیشتر بینی شوند. این‌که بیماران دریافت کننده داروهای ضد-قارچی موضعی نسبت به بیماران دریافت کننده دارونما، سردردها یا خون دماغ‌های بیشتری دارند یا خیر، نامطمئن است.
برای داروهای ضد-قارچی سیستمیک، این‌که بیماران دریافت کننده داروهای ضد-قارچی نسبت به بیماران دریافت کننده دارونما، مشکلات کبدی بیشتری (سمیّت کبدی) دارند یا خیر، نامطمئن است. داروهای ضد-قارچی سیستمیک در مقایسه با دارونما، ممکن است منجر به تعداد بیماران کم‌تر مبتلا به اختلالات دستگاه گوارش شوند.
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به مقایسه درمان ضد-قارچی با درمان‌های دیگر برای رینوسینوزیت مزمن بپردازد.
از آن‌جایی که برخی از این نتایج فقط از یک یا دو مطالعه به دست آمده‌اند که شرکت‌کنندگان زیادی نداشتند، ما کیفیت شواهد را پائین (انجام پژوهش بیشتر، به احتمال زیاد تاثیر مهمی در اطمینان ما به این نتیجه دارد) یا بسیار پائین (هرگونه تخمین از این نتیجه بسیار نامطمئن است) ارزیابی کردیم. علاوه بر این، مطالعات مختلف، پیامدهایی را با استفاده از مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری گزارش کردند، که این کار نتیجه‌گیری‌ها را دشوار ساخته بود.
نتیجه‌گیری‌ها
با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد، این موضوع که استفاده از داروهای ضد-قارچی موضعی یا سیستمیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، تاثیری بر پیامدهای بیمار در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دارند یا خیر، نامطمئن است. کارآزمایی‌های بیشتری برای ارزیابی جمعیت بیمار به‌خوبی تعریف شده (مانند زیرگروه AFRS) و ارزیابی دیگر داروهای ضد-قارچی که در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده ارزیابی نشده‌اند، مورد نیاز است.
با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد، این موضوع که استفاده از داروهای ضد-قارچی موضعی یا سیستمیک در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، تاثیری بر پیامدهای بیمار در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دارند یا خیر، نامطمئن است. مطالعاتی که شامل زیرگروه‌های خاص باشند (یعنی AFRS) وجود نداشت.
این مرور به مجموعه‌ای از مرورهایی که به بررسی گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (chronic rhinosinusitis) پرداختند، اضافه شد.
رینوسینوزیت مزمن شایع است و مشخصه آن التهاب پوشش مخاطی بینی و سینوس‌های پارانازال است که منجر به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، احساس فشار/درد در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ‌های بینی یا بدون آن رخ دهد. داروهای ضد-قارچ به عنوان درمانی برای رینوسینوزیت مزمن پیشنهاد شده‌اند.
بررسی تاثیرات عوامل ضد-قارچی سیستمیک و موضعی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن، از جمله افراد مبتلا به رینوسینوزیت آلرژیک قارچی (allergic fungal rhinosinusitis; AFRS) و در صورت امکان، منحصرا AFRS.
متخصص اطلاعات مرکز تخصصی گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی پرداخت. تاریخ جست‌وجو 17 نوامبر 2017 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل دو هفته‌ای که به مقایسه داروهای ضد-قارچی موضعی یا سیستمیک با (a) دارونما (placebo)، (b) عدم درمان، (c) سایر مداخلات فارماکولوژیک یا (d) یک عامل ضد-قارچی متفاوت پرداختند. ما داروهای ضد-قارچی مورد استفاده پس از جراحی را وارد نکردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری، شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار و عوارض جانبی قابل توجه سمیّت کبدی (داروهای ضد-قارچی سیستمیک). پیامدهای ثانویه شامل HRQL عمومی، نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری شده (CT) و عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی (داروهای ضد-قارچی سیستمیک) و اپیستاکسی (epistaxis)، سردرد یا ناراحتی موضعی (داروهای ضد-قارچی موضعی) بودند. برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، که به صورت ایتالیک آمده‌اند.
ما هشت مطالعه را وارد کردیم (490 شرکت‌کننده بزرگسال). در سه مطالعه، وجود پولیپ‌های بینی هنگام معاینه، معیار ورود بود؛ در یک مطالعه معیار خروج بود و مطالعات باقی‌مانده یک جمعیت ترکیبی را وارد کردند. هیچ مطالعه‌ای به‌طور خاص تاثیر داروهای ضد-قارچی را در بیماران مبتلا به AFRS مورد بررسی قرار نداد.
درمان ضد-قارچی موضعی در برابر دارونما یا عدم مداخله
ما هفت مطالعه (437 شرکت‌کننده) را که از آمفوتریسین B (amphotericin B) استفاده کردند (شش مطالعه؛ 383 شرکت‌کننده) و یک مطالعه را که از فلوکونازول (fluconazole) استفاده کرد (54 شرکت‌کننده)، وارد کردیم. روش‌های ارائه، حجم‌ها و غلظت‌های مختلف مورد استفاده قرار گرفتند.
چهار مطالعه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری را با استفاده از ابزارهای مختلف گزارش کردند. به دلیل تفاوت‌های موجود در ابزارهای مورد استفاده، و روش‌های اندازه‌گیری و گزارش‌دهی، نتایج را متاآنالیز (meta‐analyse) نکردیم. در پایان درمان (یک تا شش ماه) هیچ یک از مطالعات تفاوتی را بین گروه‌ها گزارش نکردند که دارای اهمیت آماری باشد (شواهد با کیفیت پائین - ما در مورد نتیجه نامطمئن هستیم).
دو مطالعه شدت بیماری را با استفاده از نمرات نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار گزارش کردند. انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. در پایان درمان (8 تا 13 هفته) یک مطالعه هیچ تفاوتی را نشان نداد و مطالعه دوم دریافت که بیماران در گروه دارونما نشانه‌هایی با شدت کم‌تر داشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین - ما در مورد نتیجه بسیار نامطمئن هستیم).
از نظر عوارض جانبی ، داروهای ضد-قارچی موضعی ممکن است در مقایسه با دارونما منجر به تحریک موضعی بیشتر (خطر نسبی (RR): 2.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 8.62؛ 312 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) اما با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اپیستاکسی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.14 تا 6.63؛ 225 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛شواهد با کیفیت پائین) یا سردرد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.63؛ 195 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شوند.
هیچ کدام از این مطالعات، تفاوتی را در کیفیت زندگی عمومی مرتبط با سلامت (یک مطالعه) یا نمره آندوسکوپیک (پنج مطالعه) بین گروه‌های درمانی پیدا نکرده است. سه مطالعه سی‌تی اسکن را مورد بررسی قرار دادند؛ دو گروه هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نیافتند و یک مطالعه کاهش معنی‌داری را در میانگین درصد فضاهای هوایی مسدود شده یافت، که به نفع گروه ضد-قارچی بود.
درمان ضد قارچی سیستمیک در برابر دارونما یا عدم درمان
یک مطالعه (53 شرکت‌کننده) که به مقایسه قرص‌های تربینافین (terbinafine) در برابر دارونما پرداخت، گزارش داد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از لحاظ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری یا نمره شدت بیماری وجود داشته باشد (هر دو دارای شواهد با کیفیت پائین). داروهای ضد-قارچی سیستمیک ممکن است منجر به عوارض سمیّت کبدی بیشتر (RR: 3.35؛ 95% CI؛ 0.14 تا 78.60) اما اختلالات دستگاه گوارش کم‌تری (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.36) در مقایسه با دارونما شوند، هرچند که این شواهد دارای کیفیت پائینی بودند.
این مطالعه تفاوتی را از لحاظ نمره سی‌تی اسکن بین گروه‌ها نیافت. کیفیت زندگی عمومی مرتبط با سلامت و نمره آندوسکوپیک اندازه‌گیری نشد.
دیگر مقایسه‌ها
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به مقایسه عوامل ضد-قارچی در برابر درمان‌های دیگر برای رینوسینوزیت مزمن پرداخته باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.