Tratamiento antimicótico tópico o sistémico para la rinosinusitis crónica

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento antimicótico en los pacientes con rinosinusitis crónica incluidos los que presentan rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA).

Antecedentes

La rinosinusitis crónica es una afección frecuente que se define como inflamación de la nariz y los senos paranasales (un grupo de espacios llenos de aire detrás de la nariz, los ojos y las mejillas). Los pacientes con rinosinusitis crónica al menos presentan dos o más de los siguientes síntomas por al menos 12 semanas: bloqueo nasal o secreción nasal (rinorrea) y dolor/presión en la cara o disminución del sentido del olfato (hiposmia). Algunos pacientes también presentan pólipos nasales, que son tumefacciones en forma de uva del recubrimiento nasal normal en el interior de la vía nasal y los senos. Algunos pacientes con rinosinusitis crónica y pólipos nasales son alérgicos al hongo transportado por el aire, lo que puede causar un tipo específico de afección llamada rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA).

Las esporas de los hongos se hallan comúnmente en la nariz ya que están presentes en el aire respirado. No está claro si el hongo desempeña un papel en todos los casos de rinosinusitis crónica pero hay evidencia de que puede tener una función en un subconjunto de pacientes. Los tratamientos antimicóticos destruyen las esporas fúngicas o impiden su crecimiento. Los tratamientos antimicóticos para la rinosinusitis crónica se usan por vía tópica (se colocan en la nariz) o por vía sistémica (a través de la boca).

Características de los estudios

Se incluyeron ocho estudios (490 participantes adultos). Siete estudios (437 participantes) investigaron los antimicóticos tópicos (lavados o sprays nasales) y un estudio (53 participantes) investigó los antimicóticos sistémicos (comprimidos). Todos los estudios compararon los antimicóticos con un placebo o ningún tratamiento. La mayoría de los estudios se realizaron correctamente y había una combinación de pacientes con rinosinusitis crónica con y sin pólipos nasales.

Resultados clave y calidad de la evidencia

Al final de al menos cuatro semanas de tratamiento, ninguno de los estudios encontró que los pacientes con antimicóticos (tópicos o sistémicos) tuvieran una mejor calidad de vida o síntomas menos graves que los pacientes que recibieron placebo o ningún tratamiento.

Pocos participantes de los estudios informaron de efectos adversos. Los antimicóticos tópicos pueden llevar a más irritación nasal en comparación con un placebo. No puede precisarse si los pacientes que toman los antimicóticos tópicos presentan más cefaleas o hemorragias nasales que con un placebo.

Para los antimicóticos sistémicos, existe falta de certeza de si los pacientes que toman antimicóticos tienen más trastornos en el hígado (toxicidad hepática) que con un placebo. Los antimicóticos sistémicos pueden llevar a menos pacientes con trastornos del aparato digestivo en comparación con un placebo.

No se encontró ningún estudio que comparara el tratamiento antimicótico con otros tratamientos para la rinosinusitis crónica.

Se evaluó la calidad de la evidencia como baja (es probable que la investigación adicional tenga una marcada repercusión sobre la confianza en el resultado) o muy baja (todos los cálculos de resultado son muy inciertos), ya que algunos de los resultados derivan sólo de uno o dos estudios, con un número reducido de participantes. Además, los diferentes estudios informaron de resultados que usaron diferentes escalas de medición, lo que dificulta las conclusiones.

Conclusiones

Debido a la muy baja calidad de la evidencia, no puede precisarse si el uso de antimicóticos tópicos o sistémicos tiene una repercusión sobre los resultados del paciente en adultos con rinosinusitis crónica en comparación con un placebo o ningún tratamiento. Se necesitan más ensayos para evaluar a poblaciones de pacientes bien definidas (como el subgrupo de RSFA) y para evaluar otros antimicóticos que no se han estudiado en los ensayos controlados aleatorios.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la muy baja calidad de la evidencia, no puede precisarse si el uso de antimicóticos tópicos o sistémicos tiene una repercusión sobre los resultados en el paciente adulto con rinosinusitis crónica en comparación con un placebo o ningún tratamiento. Faltan estudios con subgrupos específicos (es decir, RSFA).

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Antecedentes: 

Esta revisión se suma a una serie de revisiones que consideran las opciones de tratamiento médico primarias para los pacientes con rinosinusitis crónica.

La rinosinusitis crónica es frecuente y se caracteriza por la inflamación del recubrimiento de la nariz y los senos paranasales que da lugar a bloqueo nasal, secreción nasal, presión / dolor facial y pérdida del sentido del olfato. La enfermedad puede presentarse con o sin pólipos nasales. Los antimicóticos se han sugerido como tratamiento para la rinosinusitis crónica.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los agentes antimicóticos sistémicos y tópicos en los pacientes con rinosinusitis crónica, incluido los pacientes con rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA) y, si fuera posible, RSFA exclusivamente.

Métodos de búsqueda: 

El Especialista en Información del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta buscó en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane ENT; Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP y fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue 17 de noviembre 2017.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) con al menos un período de seguimiento de dos semanas que compararon los antimicóticos tópicos o sistémicos con (a) placebo, (b) ningún tratamiento, (c) otras intervenciones farmacológicas o (d) un agente antimicótico diferente. No se incluyó el uso de antimicóticos posquirúrgicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane. Los resultados primarios fueron la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) específica de la enfermedad, la gravedad de la enfermedad informada por el paciente y los eventos adversos significativos de toxicidad hepática (antimicóticos sistémicos). Los resultados secundarios fueron: CdVRS general, puntuación endoscópica de pólipos nasales, puntuación de la tomografía computadorizada (TC) y los efectos adversos de trastorno gastrointestinales (antimicóticos sistémicos) y epistaxis, cefalea o malestar local (antimicóticos tópicos). Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada resultado; esto se indica en cursiva .

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios (490 participantes adultos). La presencia de pólipos nasales en la revisión fue un criterio de inclusión en tres estudios, un criterio de exclusión en un estudio y los estudios restantes incluyeron una población mixta. Ningún estudio investigó específicamente el efecto de los antimicóticos en los pacientes con RSFA.

Tratamiento antimicótico tópico versus placebo o ninguna intervención

Se incluyeron siete estudios (437 participantes) que usaron la anfotericina B (seis estudios; 383 participantes) y uno que usó el fluconazol (54 participantes). Se usaron distintas vías, volúmenes y concentraciones.

Cuatro estudios informaron de la calidad de vida relacionada con la salud específica de la enfermedad mediante una variedad de instrumentos. No se realizó un metanálisis de los resultados debido a las diferencias de los instrumentos usados, la medición y los métodos para informar. Al final del tratamiento (uno a seis meses) ninguno de los estudios informó de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (evidencia de baja calidad, no hay seguridad acerca del resultado).

Dos estudios informaron de la gravedad de la enfermedad con el uso de puntuaciones de los síntomas informados por el paciente. No se pudo realizar un metanálisis. Al final del tratamiento (8 a 13 semanas), un estudio no reveló ninguna diferencia y el segundo halló que los pacientes del grupo de placebo presentaron síntomas menos graves (evidencia de muy baja calidad, con una falta de certeza significativa acerca del resultado).

En cuanto a los efectos adversos , los antimicóticos tópicos pueden llevar a más irritación local en comparación con el placebo (cociente de riesgo [CR] 2,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 8,62; 312 participantes; cinco estudios; evidencia de baja calidad) pero poca o ninguna diferencia en la epistaxis (CR 0,97; IC del 95%: 0,14 a 6,63; 225 participantes; cuatro estudios, evidencia de baja calidad) o cefalea (CR 1,26; IC del 95%: 0,60 a 2,63; 195 participantes; tres estudios; evidencia de muy baja calidad).

Ninguno de los estudios encontró una diferencia en la calidad de vida relacionada con la salud genérica (un estudio) o la puntuación endoscópica (cinco estudios) entre los grupos de tratamiento. Tres estudios investigaron la TC ; ; dos no encontraron ninguna diferencia entre los grupos; y uno encontró una disminución significativa en la media del porcentaje de espacio aéreo ocluido, a favor del grupo antimicótico.

Tratamiento antimicótico sistémico versus placebo o ningún tratamiento

Un estudio (53 participantes) que comparó los comprimidos de terbinafina con el placebo informó que puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en la calidad relacionada con la salud específica de la enfermedad o la puntuación de gravedad de la enfermedad (en ambos casos, evidencia de baja calidad). Los antimicóticos sistémicos pueden llevar a más eventos de toxicidad hepática (CR 3,35; IC del 95%: 0,14 a 78,60) pero menos trastornos gastrointestinales (CR 0,37; IC del 95%: 0,04 a 3,36), en comparación con el placebo, aunque la evidencia fue de baja calidad.

Este estudio no encontró una diferencia en la puntuación de la TC entre los grupos. No se midió ni la calidad de vida relacionada con la salud genérica ni la puntuación endoscópica.

Otras comparaciones

No se encontró ningún estudio que comparara los agentes antimicóticos con otros tratamientos para la rinosinusitis crónica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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