سوال مطالعه مروری
آیا تست‌های سریع قابل انجام در بالین بیمار، می‌توانند به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک در افراد مبتلا به گلودرد حاد در سیستمهای مراقبت‌های اولیه کمک کنند؟
پیشینه
گلودرد، از شایع‌ترین علل ویزیت‌ها در سیستم مراقبت‌های اولیه است. این وضعیت می‌تواند توسط ویروس یا باکتری ایجاد شود. سوش باکتریایی که در بیشتر موارد گلودرد شناسایی می‌شود، استرپتوکوک گروه A (گلودرد استرپتوکوکی («strep throat»)) است. آنتی‌بیوتیک‌ها معمولا برای افرادی که گلودرد دارند تجویز می‌شوند، با وجود این که اغلب گلودردها توسط ویروس‌ها ایجاد شده، و در این صورت، تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها بدون تاثیر و غیر-ضروری هستند. مشکل اینجاست که این دسته از داروها ممکن است عوارض جانبی ایجاد کرده و در شکل‌گیری مقاومت آنتی‌بیوتیکی نقش داشته باشند، که موجب پدیدار شدن عفونت‌هایی می‌شوند که درمان سختی دارند. این شرایط به ویژه برای پزشکان، حتی برای پزشکان مجرب، چالش‌برانگیز است که فقط با مشاهده بتوانند بین گلودرد با منشا ویروسی و باکتریایی افتراق قائل شوند (افتراق بالینی). آماده شده کشت سواب (swab) گلو، ممکن است تا 48 ساعت طول بکشد. این امر منجر به ایجاد و توسعه تست‌های سریع شده است. در حال حاضر، چندین تست سریع برای شناسایی موارد گلودرد ناشی از استرپتوکوک گروه A در دسترس هستند و می‌توانند توسط پزشکان طی مشاوره‌های مراقبت‌های اولیه برای گلودرد، مورد استفاده قرار گیرند. این تست‌های سریع می‌توانند با متوقف ساختن تجویز آنتی‌بیوتیک در افرادی که نتیجه تست منفی دارند، به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک کمک کنند. ما به جست‌وجوی همه شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز تست‌های سریع در مراقبت‌های اولیه پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را که به هر زبانی، تا جون 2019 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، شامل 2545 شرکت‌کننده مبتلا به گلودرد در سیستمهای مراقبت‌های اولیه شناسایی کردیم.
نتایج کلیدی
شرکت‌کنندگان در گروه تست سریع، در مقایسه با شرکت‌کنندگان درمان شده بر اساس یافته‌های بالینی، با احتمال کمتری آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند (481/1197 در برابر 865/1348). کاهش 25% (یعنی، کاهش 25% امتیاز) در میزان تجویز آنتی‌بیوتیک، احتمالا با استفاده از تست سریع در افراد مبتلا به گلودرد در سیستمهای مراقبت‌های اولیه به دست می‌آید. با این حال، ممکن است بین گروه‌ها در درمان‌های آنتی‌بیوتیکی ارائه شده، کاهشی اندک یا عدم کاهش وجود داشته باشد. نسخه‌های آنتی‌بیوتیکی به داروهای تجویز شده توسط ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت اشاره دارد. آنتی‌بیوتیک ارائه شده (antibiotic dispensing)، به داروهای قابل دسترس در داروخانه‌ها اشاره می‌کند. در برخی موارد، بیماران ممکن است برای گرفتن نسخه نوشته شده خود به داروخانه مراجعه نکنند. چهار کارآزمایی، اطلاعاتی را در مورد تعداد شرکت‌کنندگان با یک عارضه مرتبط شناخته شده با عفونت اولیه، گزارش کردند (به عنوان مثال، آبسه لوزه): عوارض نادر بودند (0 تا 3 مورد در هر کارآزمایی)، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین افرادی که فقط بر اساس یافته‌های بالینی مدیریت شده و کسانی که بر اساس تست سریع مدیریت می‌شوند، وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند.
قطعیت شواهد
ما قطعیت شواهد را برای تعداد شرکت‌کنندگانی که نسخه آنتی‌بیوتیک به آنها داده شد، در سطح متوسط، برای تعداد شرکت‌کنندگانی که آنتی‌بیوتیک به آنها ارائه شد، در رده پائین، و برای تعداد شرکت‌کنندگان با یک عارضه مرتبط با اپیزود گلودرد (به عنوان مثال، آبسه لوزه‌ها)، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
نتیجه‌گیری
در مقایسه با تصمیم‌گیری معمول فقط بر اساس معاینه بالینی، انجام تست‌های سریع می‌تواند میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را کاهش دهد، اما ممکن است تاثیر اندکی بر آنتی‌بیوتیک ارائه شده داشته یا بی‌تاثیر باشد. برای ارزیابی سایر پیامدهای مهم برای بیماران، از جمله ایمنی، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
انجام تست سریع برای راهنمایی درمان آنتی‌بیوتیکی گلودرد در سیستم مراقبت‌های اولیه، احتمالا میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را تا 25% کاهش می‌دهد (تفاوت خطر مطلق)، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر ارائه آنتی‌بیوتیک داشته باشد. برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی تجویز آنتی‌بیوتیک بر اساس نتیجه تست سریع، مطالعات بیشتری لازم است، به ویژه برای ارزیابی پیامدهای بیمار-محور و تفاوت‌ها میان زیرگروه‌ها (به عنوان مثال، بزرگسالان در برابر کودکان).
گلودرد، یک وضعیت شایع ناشی از ویروس‌ها یا باکتری‌ها بوده، و علت اصلی تجویز آنتی‌بیوتیک در سیستمهای مراقبت‌های اولیه به شمار می‌آید. شایع‌ترین سوش باکتریایی، استرپتوکوک گروه A (گلودرد استرپتوکوکی) است. بین 50% تا 70% موارد ابتلا به فارنژیت، با وجود آن که منشاء ویروسی دارند، با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شوند. یک استراتژی در کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، استفاده از تست‌های سریع برای تشخیص استرپتوکوک گروه A در جهت هدایت نسخه‌های آنتی‌بیوتیک است. از تست‌های سریع می‌توان به تنهایی یا در ترکیب با سیستم امتیازدهی بالینی استفاده کرد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی استراتژی‌های مبتنی بر تست‌های سریع، به عنوان راهنمای نسخه‌های آنتی‌بیوتیک برای گلودرد در سیستمهای مراقبت‌های اولیه.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ LILACS و نیز پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را تا 5 جون2019 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تست‌های سریع در مقابل مدیریت مبتنی بر یافته‌های بالینی برای هدایت تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در افراد مبتلا به گلودرد در سیستمهای مراقبت‌های سرپایی پرداختند. ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که افراد را تصادفی‌سازی کرده، همچنین RCTهای خوشه‌ای که در آن شخص پزشکان (یا درمانگران) یا بخش‌های اورژانس تصادفی شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را در مورد پیامدهای اولیه (تعداد شرکت‌کنندگان با یک نسخه آنتی‌بیوتیک؛ تعداد شرکت‌کنندگان با یک آنتی‌بیوتیک ارائه شده) و پیامدهای ثانویه (مدت زمان نشانه‌های گلودرد؛ مدت زمان سایر نشانه‌ها؛ معیارهای کیفیت زندگی؛ تعداد شرکت‌کنندگان با یک عارضه مرتبط با شاخص عفونت؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که در پایان پیگیری نیاز به مشاوره مجدد داشتند؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که در پایان پیگیری نیاز به پذیرش در بیمارستان داشتند؛ تعداد شرکت‌کنندگان راضی از درمان؛ تعداد شرکت‌کنندگان با یک حادثه جانبی مرتبط با تست سریع) استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) همه کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کرده و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. در صورت امکان، متاآنالیزها و آنالیزهای مربوط به حساسیت را انجام دادیم.
پنج کارآزمایی را وارد کردیم (در مجموع 2891 شرکت‌کننده کودک و بزرگسال؛ 2545 شرکت‌کننده پس از تنظیم برای خوشه‌بندی). مدیریت در گروه مداخله به شرح زیر بود: در سه کارآزمایی، تست‌های سریع همراه با یک سیستم امتیازدهی بالینی استفاده شد؛ در یک کارآزمایی، از برخی پزشکان خواسته شد که فقط از تست‌های سریع استفاده کنند؛ در حالی که از دیگر پزشکان خواسته شد از تست‌های سریع همراه با یک سیستم امتیازدهی بالینی استفاده کنند؛ در یک کارآزمایی، فقط از تست‌های سریع استفاده شد.
بر اساس داده‌های به دست آمده از پنج کارآزمایی (2545 شرکت‌کننده)، کاهش بزرگی در میزان آنتی‌بیوتیک‌های تجویز شده در گروه تست سریع (481/1197) در برابر گروه مدیریت درمانی بر اساس یافته‌های بالینی (865/1348) به دست آمد، خلاصه تفاوت خطر (RD) برابر با 25-%؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 31-% تا 18-%؛ I2 = 62%؛ شواهد با قطعیت متوسط. برآورد تاثیر درمانی بر میزان تجویز آنتی‌بیوتیک، در آنالیزهای مختلف حساسیت، پایدار بود.
بر اساس داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (900 نفر) که از همان مطالعه جامع منشاء گرفته، شواهد نشان می‌دهد که تست‌های سریع ممکن است میزان درمان‌های آنتی‌بیوتیکی ارائه شده را کاهش ندهند: گروه تست سریع (156/445) در برابر گروه مدیریت بر اساس یافته‌های بالینی (197/455)؛ خلاصه RD معادل 7-%؛ 95% CI؛ 17-% تا 2%؛ I2 = 53% ؛ شواهد با قطعیت پائین.
چهار کارآزمایی (2075 شرکت‌کننده) داده‌های مرتبط با تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به یک عارضه مرتبط را با شاخص عفونت گزارش کردند؛ خلاصه نسبت شانس (OR) برابر با 0.85؛ 95% CI؛ 0.03 تا 26.65؛ P = 0.93؛ I2 = 62%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین گزارش شد، یعنی افراد در گروه تست سریع، کمتر دچار عوارض شاخص عفونت شدند، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند.
دو کارآزمایی (1161 شرکت‌کننده) تعداد شرکت‌کنندگانی را که تا پایان پیگیری نیاز به مشاوره مجدد داشتند، گزارش کرد؛ خلاصه OR برابر با 1.12؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.21؛ P = 0.74؛ I2 = 59%؛ شواهد با قطعیت پائین؛ یعنی شرکت‌کنندگان در گروه تست سریع در پایان پیگیری مطالعه بیشتر نیاز به مشاوره مجدد داشتند، اما شواهد نامطمئن هستند.
کمبود داده‌ها، مانع از ارزیابی سایر پیامدهای ثانویه (از جمله پیامدهای مرتبط با ایمنی) و منابع ناهمگونی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.