คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทดสอบเพื่อการดูแลอย่างรวดเร็วสามารถช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ที่มีอาการเจ็บคอเฉียบพลันในการดูแลที่สถานพยาบาลปฐมภูมิได้หรือไม่
ความเป็นมา
อาการเจ็บคอเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลปฐมภูมิ สาเหตุอาจเกิดจากไวรัสหรือแบคทีเรีย สายพันธ์ของแบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุดในกรณีของอาการเจ็บคอคือ group A streptococcus ('strep throat') ยาปฏิชีวนะมักถูกกำหนดไว้สำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บคอ ถึงแม้ว่าอาการเจ็บคอส่วนใหญ่จะเกิดจากเชื้อไวรัส ซึ่งในกรณีนี้ยาปฏิชีวนะนั้นไม่มีประสิทธิภาพและไม่จำเป็น ความกังวลก็คือยาปฏิชีวนะอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงและมีส่วนทำให้เกิดการดื้อต่อยาปฏิชีวนะ และเป็นสาเหตุทำให้การรักษาการติดเชื้อทำได้ยาก มันเป็นเรื่องที่ท้าทายอย่างยิ่งสำหรับแพทย์ที่จะแยกระหว่างอาการเจ็บคอที่มีสาเหตุมาจากเชื้อไวรัสและแบคทีเรียโดยการสังเกตจากการอาการเพียงอย่างเดียว แม้จะเป็นแพทย์ผู้มีประสบการณ์ก็ตาม การใช้ไม้กวาดคอเพื่อส่งเพาะเชื้ออาจใช้เวลานานถึง 48 ชั่วโมงในการทราบเชื้อ สิ่งนี้นำไปสู่การพัฒนาการทดสอบที่รวดเร็ว ปัจจุบันมีการทดสอบอย่างรวดเร็วหลายอย่างเพื่อระบสาเหตุของอาการเจ็บคอที่เกิดจาก group A streptococcus และสามารถทำได้โดยแพทย์ในระหว่างการรักษาที่สถานพยาบาลปฐมภูมิเกี่ยวกับอาการเจ็บคอ การทดสอบอย่างรวดเร็วเหล่านี้สามารถช่วยลดการสั่งยาปฏิชีวนะโดยไม่ให้ยาปฏิชีวนะในคนที่มีผลการทดสอบเป็นลบ เราประเมินหลักฐานที่มีอยู่จากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (ประเภทของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับมอบหมายให้หนึ่งในสองกลุ่มการรักษาหรือมากกว่าโดยใช้วิธีการสุ่ม) เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วในการดูแลเบื้องต้น
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่เผยแพร่ในทุกภาษา จนถึงเดือนมิถุนายน 2019 เราระบุการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ได้ ห้า การศึกษาโดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2545 คนที่มีอาการเจ็บคอในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผู้เข้าร่วมในกลุ่มการทดสอบอย่างรวดเร็วมีแนวโน้มที่จะได้รับยาปฏิชีวนะน้อยกว่าผู้เข้าร่วมที่ได้รับการจัดการตามอาการทางคลินิก (481/1197 เมื่อเทียบกับ 865/1348) การลดลง ร้อยละ 25 (เช่นการลดลงร้อยละ 25 คะแนน) ในอัตราการสั่งยาปฏิชีวนะมีแนวโน้มที่จะทำได้โดยใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วในผู้ที่มีอาการเจ็บคอในการดูแลเบื้องต้น อย่างไรก็ตามอาจมีการลดลงเล็กน้อยหรือไม่มีการลดลงเลยระหว่างกลุ่มในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่จ่ายไป ใบสั่งยาปฏิชีวนะหมายถึงยาที่แพทย์สั่ง การจ่ายยาปฏิชีวนะหมายถึงยาที่ใช้ในร้านขายยา ในบางกรณีผู้ป่วยอาจไม่ได้ไปร้านขายยาเพื่อรับใบสั่งยาของพวกเขา 4 การศึกษา ที่รายงานข้อมูลจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อเบื้องต้น (เช่น ต่อมทอนซิลอักเสบเป็นหนอง): ภาวะแทรกซ้อนพบได้น้อยมาก (0 ถึง 3 ครั้งต่อการทดลอง) และอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในกลุ่มผุ้ป่วยที่รักษาตามอาการ และผู้ที่ได้รับการตรวจด้วยการทดสอบอย่างรวดเร็ว แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอน
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
เราจัดอันดับความแน่นอนของหลักฐานจัดว่าอยู่ในระดับความน่าเชื่อถือปานกลางสำหรับจำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะ หลักฐานจัดว่าอยู่ในระดับความน่าเชื่อถือต่ำสำหรับจำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับการจ่ายยาปฏิชีวนะและหลักฐานจัดว่าอยู่ในระดับความน่าเชื่อถือต่ำมากสำหรับจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับตอนที่มีอาการเจ็บคอ ( เช่นต่อมทอนซิลเป็นหนอง) ตามลำดับ
บทสรุป
เมื่อเทียบกับการตัดสินใจแบบปกติตามการตรวจทางคลินิกเพียงอย่างเดียว การใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วสามารถลดอัตราการสั่งยาปฏิชีวนะ แต่อาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการจ่ายยาปฏิชีวนะ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินผลลัพธ์อื่น ๆ ที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วยรวมถึงความปลอดภัย
การทดสอบอย่างรวดเร็วเพื่อเป็นแนวทางในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับอาการเจ็บคอในสถานพยาบาลปฐมภูมิอาจลดอัตราการสั่งยาปฏิชีวนะลงได้ร้อยละ 25 (ความเสี่ยงที่แตกต่างกันแน่นอน) แต่อาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการจ่ายยาปฏิชีวนะจากร้านขายยา จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการทดสอบอย่างรวดเร็วเพื่อการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะการประเมินผลลัพธ์ที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและความแตกต่างระหว่างคนแต่ละกลุ่ม (เช่น การเปรียบเทียบระหว่างผู้ใหญ่กับเด็ก)
อาการเจ็บคอเป็นอาการที่พบได้ทั่วไปที่เกิดจากไวรัสหรือแบคทีเรียและเป็นสาเหตุสำคัญของการสั่งยาปฏิชีวนะในการดูแลเบื้องต้น ชนิดของแบคทีเรียที่พบมากที่สุดคือ group A streptococcus ('strep throat') ระหว่างร้อยละ 50 ถึง 70 ของกรณี การอักเสบของคอหอย ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแม้ว่าส่วนใหญ่สาเหตุจะเป็นไวรัส กลยุทธ์หนึ่งในการลดการใช้ยาปฏิชีวนะคือการใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วสำหรับ group A Streptococcus เพื่อเป็นแนวทางในการสั่งยาปฏิชีวนะ การทดสอบอย่างรวดเร็วสามารถใช้เพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับระบบการให้คะแนนทางคลินิก
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของกลยุทธ์โดยใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วเพื่อเป็นแนวทางในการสั่งยาปฏิชีวนะสำหรับอาการเจ็บคอในสถานพยาบาลปฐมภูมิ
เราค้นหาจาก CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science และ LILACS รวมถึงการลงทะเบียนทดลองใช้ ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP เมื่อวันที่ 5 มิถุนายน 2019
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เปรียบเทียบการทดสอบอย่างรวดเร็วกับการจัดการตามอาการทางคลินิกเพื่อเป็นแนวทางในการสั่งยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บคอในการดูแลผู้ป่วยนอก เรารวมการทดลองที่มีการสุ่มตัวอย่างบุคคลรวมถึง cluster-RCTs ที่ขึ้นกับผู้ปฏิบัติงานแต่ละคน (หรือการปฏิบัติ) หรือแผนกฉุกเฉินที่ได้รับการสุ่ม
ผู้ทบทวนวรรณกรรรมสองคนได้ดึงข้อมูลอย่างอิสระจากผลลัพธ์หลัก (จำนวนผู้เข้าร่วมที่ได้รับใบสั่งยาปฏิชีวนะ จำนวนผู้เข้าร่วมที่จ่ายยาปฏิชีวนะ) และผลลัพธ์รอง (ระยะเวลาที่มีอาการเจ็บคอ; ระยะเวลาของอาการอื่น; การวัดคุณภาพชีวิต; จำนวนผู้เข้าร่วมที่มีภาวะแทรกซ้อนมาจากการติดเชื้อ; จำนวนผู้เข้าร่วมที่ต้องปรึกษาหารืออีกครั้งเมื่อสิ้นสุดการติดตาม; จำนวนผู้เข้าร่วมที่ต้องเข้าโรงพยาบาลในตอนท้ายของการติดตาม; จำนวนผู้เข้าร่วมที่พึงพอใจ; จำนวนผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาจากการทดสอบอย่างรวดเร็ว) เราประเมินความเสี่ยงของอคติของการทดลองทั้งหมดที่รวมอยู่และใช้ GRADE เพื่อประเมินความแน่นอนของหลักฐาน เราดำเนินการวิเคราะห์อภิมานและวิเคราะห์ความไวเมื่อทำได้
เรารวมการทดลองได้ 5 การทดลอง (เด็กและผู้ใหญ่จำนวน 2891คนที่เข้าร่วมในการศึกษา; จำนวนผู้เข้าร่วม 2545 คน หลังจากมีการปรับการจัดกลุ่ม) การจัดการในกลุ่มที่มีการแทรกแซงมีดังนี้: ใน 3 การศึกษา ใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วร่วมกับระบบการให้คะแนนทางคลินิก; ใน 1 การศึกษา แพทย์บางคนใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วเพียงอย่างเดียว ในขณะที่คนอื่นถูกขอให้ใช้การทดสอบอย่างรวดเร็วร่วมกับระบบการให้คะแนนทางคลินิก; ใน 1 การศึกษาการทดสอบอย่างรวดเร็วถูกใช้เพียงอย่างเดียว
จากข้อมูลจากการศึกษาทั้ง 5 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 2545 คน) พบว่ามีการลดลงอย่างมากของการสั่งยาปฏิชีวนะในกลุ่มที่มีการทดสอบอย่างรวดเร็ว (481/1197) เมื่อเทียบกับการจัดการตามอาการทางคลินิก (865/1348) สำหรับความแตกต่างโดยสรุป (RD) of −25%, 95% confidence interval (CI) −31% to −18%; I2 = 62%; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง การประเมินผลกระทบต่ออัตราใบสั่งยาปฏิชีวนะจากการวิเคราะห์ความไวในเงื่อนไขต่างๆ ให้ผลในทิศทางเดิม
ข้อมูลจากการศึกษา 2 การศึกษา (ผู้ร่วมการศึกษา 900 คน) ที่มาจากการศึกษาทีมีลักษณะเดียวกัน หลักฐานชี้ให้เห็นว่าการทดสอบอย่างรวดเร็วอาจไม่ลดการจ่ายยาปฏิชีวนะจากร้านขายยา: กลุ่มการทดสอบอย่างรวดเร็ว (156/445) กับการจัดการตามอาการทางคลินิก (197/455) สรุป RD −7%, 95% CI −17% to 2%; I2 = 53%; หลักฐานความน่าเชื่อถือไม่แน่นอน
การศึกษา 4 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 2075 คน) รายงานข้อมูลจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการดัชนีการติดเชื้อ; สรุปอัตราส่วน odds ratio(OR) เท่ากับ 0.85, 95% CI 0.03 to 26.65; P = 0.93; I2 = 62%; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าผู้คนในกลุ่มการทดสอบอย่างรวดเร็วมีโอกาสน้อยที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อ แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนมาก
การศึกษา 2 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 1161 คน) รายงานจำนวนผู้เข้าร่วมที่ต้องการการปรึกษาหารืออีกครั้งเมื่อสิ้นสุดการติดตาม สรุป OR เป็น 1.12, 95% CI 0.57 to 2.21; P = 0.74; I2 = 59%; หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำ ซึ่งหมายความว่าผู้เข้าร่วมในกลุ่มการทดสอบที่รวดเร็วมีแนวโน้มที่จะต้องการการปรึกษาหารืออีกครั้งในตอนท้ายของการติดตาม แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอน
การขาดข้อมูลเป็นอุปสรรคของการประเมินผลลัพธ์รองอื่น ๆ (รวมถึงผลลัพธ์ด้านความปลอดภัย) และแหล่งที่มาของความหลากหลายของการศึกษา
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว