سوال مطالعه مروری
آیا فواصل کوتاه تغذیه (به عنوان مثال، هر دو ساعت یا کوتاه‌تر) برای تغذیه معمولی با شیر در نوزادان بسیار پره‌ترم بهتر از فواصل تغذیه‌ای طولانی (هررسه ساعت یا بیشتر) است؟
پیشینه
تغذیه نوزادان بسیار پره‌ترم، با سن بارداری کمتر از 32 هفته هنگام تولد، یک چالش بزرگ است. آنها روده نابالغ دارند که ممکن است منجر به بروز مشکلاتی شود، از خفیف (عدم تحمل تغذیه) تا متوسط (برگشت شیر از معده) تا شدید (مانند انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC)). NEC یک عارضه عفونی است که منجر به از بین رفتن جبران ناپذیر قسمت‌هایی از روده می‌شود. فواصل تغذیه‌ای، یعنی فاصله زمانی بین هر وعده، ممکن است مهم باشد، اما تعیین فاصله تغذیه‌ای مناسب یک چالش بزرگ محسوب می‌شود. هم فواصل کوتاه، معمولا کمتر از هر سه ساعت، و هم فواصل طولانی‌تر از هر سه ساعت یا بیشتر خطرات خاص خود را دارند. هنگامی که این فاصله کوتاه است، می‌توان حجم کمتری را از شیر در تعداد دفعات بیشتر داد. نوزادان ممکن است حجم کمتر شیر را بهتر تحمل کنند، اما روده آنها زمان کافی برای استراحت بین هر وعده غذایی را ندارد.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا 25 جون 2020 جست‌وجو کردیم. چهار مطالعه (شامل 417 نوزاد) را به دست آوردیم، که همه آنها در کشورهایی با سطح درآمد متوسط انجام شد. هر چهار مطالعه، فواصل تغذیه‌ای دو ساعته را با فواصل سه ساعته مقایسه کردند. همه مطالعات شامل نوزادان بسیار کم-وزن هنگام تولد با سن بارداری (زمان از شروع آخرین قاعدگی زن)، از 29 هفته تا 35 هفته، بودند.
نتایج کلیدی
هنگامی که نتایج مطالعات را با هم ترکیب کردیم، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین فواصل تغذیه‌ای دو و سه ساعته نشان دادند. ما مطمئن نیستیم که بین تغذیه دو ساعته و سه ساعته از نظر روزهای سپری شده تا دستیابی به تغذیه کامل روده‌ای (از طریق لوله) تفاوتی وجود دارد یا خیر، زیرا نتایج غیر-دقیق بوده و در مطالعات سوگیری (bias) وجود داشت. روزهایی که برای بازیابی وزن هنگام تولد سپری می‌شود، پس از کاهش معمول اولیه وزن در روزهای اول پس از تولد، ممکن است در نوزادان دریافت‌کننده تغذیه دو ساعته کمی طولانی‌تر باشد، اما درباره اهمیت این موضوع نامطمئن هستیم. برای تعیین اینکه تفاوتی در هر یک از پیامدهای جانبی گزارش شده در مطالعات وجود دارد یا خیر، اطلاعات کافی در اختیار نداریم. با این حال، چون تعداد کمی از نوزادان دچار NEC شدند، مطمئن نیستیم که تفاوتی بین گروه‌ها وجود دارد یا خیر. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیر فواصل تغذیه بر مرگ‌ومیر، رشد نوزاد در طول مدت بستری در بیمارستان و پیامد تکامل سیستم عصبی (رشد مغز در دوران کودکی)، و همینطور در مورد دیگر فواصل تغذیه مانند تغذیه یک ساعته یا چهار ساعته وجود نداشت. یک مطالعه وجود دارد که در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌برد، زیرا ما به اطلاعات بیشتری نیاز داریم.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در این مرور پائین بود. بنابراین، ممکن است تفاوت‌های بالینی مهمی بین فواصل تغذیه‌ای دو و سه ساعته وجود نداشته باشد.
شواهدی با قطعیت پائین حاصل از این مرور نشان می‌دهد که ممکن است تفاوت‌های بالینی مهمی بین فواصل تغذیه‌ای دو و سه ساعته وجود نداشته باشد. اطلاعات کافی در مورد عوارض احتمالی تغذیه و به ویژه NEC وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای تاثیر دیگر فواصل تغذیه‌ای را بررسی نکرد، در مورد تکامل سیستم عصبی یا رشد هیچ اطلاعات طولانی-مدتی وجود ندارد.
در حال حاضر هیچ قطعیتی در مورد فواصل مناسب تغذیه برای نوزادان پره‌ترم وجود ندارد. از نظر تئوری، مزیت فواصل كوتاه‌تر تغذیه، به عنوان مثال، هر دو ساعت، این است كه اجازه دریافت حجم كمتری را از شیر می‌دهد. این امر ممکن است باعث کاهش بروز و شدت رفلاکس معده به مری شود. مزیت فواصل طولانی‌تر تغذیه از نظر تئوری این است که فرصت بیشتری را برای تخلیه معده بین دو وعده فراهم می‌کند. این روش به‌طور بالقوه دوره‌هایی را از استراحت (و در نتیجه پرخونی (hyperaemia) کمتر) برای دستگاه گوارش نابالغ فراهم می‌کند.
تعیین بی‌خطری (safety) فواصل تغذیه‌ای کوتاه‌تر (دو ساعت یا کوتاه‌تر) در برابر فواصل تغذیه‌ای بیشتر (سه ساعت یا بیشتر) و مقایسه این تاثیرات بر حسب روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام زایمان و دستیابی به تغذیه کامل.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجوی جامع در CENTRAL (شماره 6؛ 2020)؛ Ovid MEDLINE و Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Daily and Versions؛ و CINAHL در 25 جون 2020 استفاده کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها، جست‌وجو کردیم.
RCTها و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه فواصل تغذیه‌ای کوتاه (به عنوان مثال یک یا دو ساعت) در برابر فواصل طولانی (به عنوان مثال سه یا چهار ساعت) در نوزادان پره‌ترم با هر وزن هنگام تولد پرداختند که همه یا بیشتر آنها در سن بارداری کمتر از 32 هفته قرار داشتند. نوزادان هنگام ورود به کارآزمایی می‌توانستند در هر سن پس از زایمان باشند، اما نوزادان واجد شرایط نمی‌بایست به غیر از حداقل تغذیه روده‌ای، پیش از ورود به مطالعه تغذیه دیگری را دریافت کرده باشند. مطالعات مربوط به تغذیه بولوس نازوگاستریک یا اوروگاستریک، شیر مادر یا شیر خشک را که در آنها فواصل تغذیه‌ای در واقع مداخله محسوب شد، وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما روزهای سپری شده تا دستیابی به تغذیه کامل روده‌ای و روزهای سپری شده تا بازیابی وزن هنگام تولد بود. پیامدهای دیگر ما، مدت زمان بستری در بیمارستان، اپیزودهایی از بروز انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) و رشد در طول بستری در بیمارستان (وزن، قد و دور سر) بود.
چهار RCT را با 417 نوزاد در این مرور وارد کردیم. یک مطالعه شامل 350 نوزاد در انتظار طبقه‌بندی است. همه مطالعات فاصله تغذیه دو ساعته را در برابر فاصله سه ساعته مقایسه کردند. خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده به طور کلی پائین بود، اما همه مطالعات به دلیل عدم کورسازی نسبت به مداخله در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند.
سه مطالعه در متاآنالیز انجام شده برای تعداد روزهای سپری شده تا دستیابی به تغذیه کامل روده‌ای گنجانده شدند (351 شرکت‌کننده). میانگین روزهای لازم تا دستیابی به تغذیه کامل بین هشت تا 11 روز بود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در روزهای سپری شده تا دستیابی به تغذیه کامل روده‌ای بین تغذیه دو ساعته و سه ساعته وجود داشت، اما این یافته از قطعیت پائینی برخوردار بود (تفاوت میانگین (MD): 0.62-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.60- تا 0.36).
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که روزهای سپری شده تا بازیابی وزن هنگام تولد در نوزادانی که تغذیه دو ساعته دریافت کردند، کمی بیشتر از نوزادانی بود که تغذیه سه ساعت داشتند (MD: 1.15؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.20؛ 3 مطالعه، 350 شرکت‌کننده).
ما مطمئن نیستیم که فواصل کوتاه تغذیه تاثیری بر پیامدهای ثانویه از جمله طول مدت بستری در بیمارستان (MD: -3.36؛ 95% CI؛ 9.18- تا 2.46؛ 2 مطالعه، 207 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و خطر بروز NEC (خطر نسبی (RR) معمول: 1.07؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.11؛ 4 مطالعه، 417 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
هیچ مطالعه‌ای میزان رشد نوزاد را در زمان بستری در بیمارستان گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.