پیشینه
اصطلاحات «شناخت» و «عملکرد شناختی»، توصیفی هستند از کلیه فعالیت‌های ذهنی مربوط به تفکر، یادگیری، یادآوری (به یاد آوردن)، و برقراری ارتباط. با افزایش سن، شاهد بروز تغییرات طبیعی در فعالیت‌های شناختی افراد هستیم. هم‌چنین بیماری‌هایی وجود دارند که بر شناخت تاثیر می‌گذارند، به ویژه دمانس (زوال عقل)، که با افزایش سن از حدود 65 سالگی به بعد، به‌طور فزاینده‌ای شایع می‌شوند. مشخص شده که فعال بودن افراد از نظر ذهنی در طول زندگی با خطر پایین‌تر دمانس همراه است. بنابراین، پیشنهاد شده که تشویق به انجام فعالیت‌های ذهنی می‌تواند روش موثری برای حفظ عملکرد خوب شناختی با افزایش سن افراد باشد. آموزش شناختی مجموعه‌ای است از وظایف استاندارد شده برای «ورزش مغز (exercise the brain)» با روش‌های مختلف. برنامه‌های آموزش شناختی اغلب از طریق تکنولوژی کامپیوترها یا تلفن همراه ارائه می‌شوند، تا افراد بتوانند این آموزش را خودشان به تنهایی در خانه انجام دهند. این برنامه‌ها به صورت پکیج‌ها یا بسته‌های تجاری که برای عموم مردم تبلیغ می‌شوند، به‌طور فزاینده‌ای در دسترس قرار دارند. ما قصد داشتیم بدانیم که استفاده طولانی‌مدت از آموزش شناختی رایانه‌ای (CCT) برای افراد 65 سال و بالاتر، راهی موثر برای حفظ عملکرد خوب شناختی آنها به موازات افزایش سن هست یا خیر.
آنچه ما انجام دادیم
تا 15 مارچ 2018 در منابع علمی پزشکی به جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی پرداختیم که عملکرد شناختی افراد 65 سال یا بالاتر را که حداقل 12 هفته در برنامه آموزش شناختی رایانه‌ای شرکت کردند، با عملکرد شناختی یک گروه کنترل مقایسه کردند که در چنین برنامه آموزشی شرکت نداشتند. همه شرکت‌کنندگان باید در زمان شروع کارآزمایی‌ها از نظر شناختی سالم بوده باشند. برای اینکه این مقایسه تا حد ممکن عادلانه و منصفانه باشد، به صورت تصادفی تصمیم گرفته شد که شرکت‌کنندگان در گروه آموزش شناختی باشند یا گروه کنترل. ما در درجه اول به معیارهای کلی شناخت علاقه‌مند بودیم. انتخاب سه ماه برای مداخله تا حدی دلخواه و اختیاری بود، اما به نظر ما بعید به نظر می‌رسد که مداخلات بسیار کوتاه‌مدت تاثیرات پایداری داشته باشند، و به مداخلاتی علاقه‌مند بودیم که بتوانند با گذشت زمان پایدار بمانند.
آنچه ما پیدا کردیم
هشت کارآزمایی را با مجموع 1183 شرکت‌کننده برای ورود به این مرور پیدا کردیم. CCT در پنج کارآزمایی به مدت سه ماه، در دو کارآزمایی به مدت چهار ماه، و در یک کارآزمایی به مدت شش ماه ارائه شد. ما CCT را با سایر فعالیت‌ها، از جمله تماشای ویدئو‌های آموزشی، و با عدم انجام هر نوع فعالیتی، مقایسه کردیم. ما به دنبال بررسی تاثیرات اعمال شده بر عملکرد کلی شناختی و بر عملکردهای شناختی خاص، مانند حافظه و سرعت تفکر، بودیم. تمام مطالعات وارد شده مشکلاتی را در رابطه با طراحی خود داشتند، که این امر می‌تواند منجر به نتایج سوگیرانه (bias) شود. در کل، کیفیت شواهدی را که پیدا کردیم در سطح پائین یا بسیار پائین بودند. این بدان معنی است که نمی‌توانیم به نتایج اطمینان داشته باشیم، و پژوهش‌های آینده ممکن است به نتایج متفاوتی دست یابند. CCT ممکن است پس از 12 هفته آموزش، عملکرد کلی شناختی را اندکی بهبود بخشد؛ با این حال، هیچ شواهدی را از تاثیر پایدار آن در 12 ماه پس از مداخله نیافتیم. ما نتوانستیم درباره این موضوع اظهارنظر کنیم که CCT در مقایسه با سایر فعالیت‌ها می‌تواند تاثیر مناسبی بر بسیاری از عملکردهای شناختی خاصی که بررسی کردیم، داشته باشد یا خیر، یا شواهد کمی را در این رابطه پیدا کردیم. طولانی‌ترین کارآزمایی نشان داد که در مقایسه با عدم انجام هیچ فعالیتی، دریافت CCT به مدت شش ماه کامل می‌تواند تاثیر مفیدی بر حافظه داشته باشد. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده تاثیرات آموزش شناختی را بر کیفیت زندگی یا بر فعالیت‌های روزانه گزارش نکردند، و هیچ کدام تاثیرات مضر آموزش را نشان ندادند.
نتیجهگیریهای ما
در مقایسه با فعالیت‌های دیگر، CCT ممکن است در پایان 12 هفته آموزش منجر به عملکرد کلی شناختی اندکی بهتر شود، اما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد این تاثیر یک سال بعد هم ادامه خواهد داشت. در مقایسه با عدم انجام هیچ نوع فعالیت آموزشی، CCT ممکن است حافظه را در پایان شش ماه آموزش اندکی بهبود ببخشد. اگرچه ما کارآزمایی‌هایی را با کمتر از 12 هفته آموزش خارج کردیم، کارآزمایی‌هایی که وارد شدند برای بررسی تاثیرات طولانی‌مدت به موازات افزایش سن، بسیار کوتاه‌مدت بودند. محدودیت مرور ما این است که کارآزمایی‌هایی را که دارای دوره‌های آموزشی کوتاه‌تر بوده و به بررسی تاثیرات طولانی‌مدت پرداختند، وارد نکردیم، بنابراین ممکن است شواهد مفیدی را از دست داده باشیم. بسیاری از مطالعات منتشرشده به بررسی آموزش رایانه‌ای پرداختند. درک این منابع علمی مهم دشوار است. طبقه‌بندی کارآزمایی‌ها بر اساس طول مدت تاثیرات آموزش به جای طبقه‌بندی آنها بر اساس طول مدت خود آموزش، می‌تواند در آینده مفیدتر باشد.
ما شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که مزایای کوچکی را از CCT بر عملکرد شناختی کلی در مقایسه با کنترل‌‌های فعال، و بر حافظه اپیزودیک در مقایسه با کنترل‌غیرفعال، بلافاصله پس از اتمام مداخله، نشان می‌دهند. این مزایا از اهمیت بالینی مشخصی برخوردار نیستند. ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهند تاثیر مداخله بر عملکرد شناختی کلی، 12 ماه بعد نیز ادامه داشته است. اعتماد ما به نتایج در سطح پائین بود، و این امر نشان دهنده کیفیت کلی شواهد بود. در پنج مورد از هشت کارآزمایی، مداخله فقط سه ماه طول کشید. این احتمال که آموزش گسترده‌تر می‌تواند مزایای بیشتری به همراه داشته باشد، باید به‌طور کامل بررسی شود.
ما منابع علمی قابل توجهی را در مورد آموزش شناختی پیدا کردیم، و گردآوری تمام اطلاعات علمی موجود مشکلاتی را ایجاد کرد. طول دوره درمان ممکن است بهترین راه برای طبقه‌بندی مداخلات برای ورود به مطالعه نباشد. از آنجا که علاقه اصلی افراد سالمند و نویسندگان دستورالعمل و سیاست‌گذاران به پایدار ماندن منفعت مداخلات بر عملکرد شناختی است، یک گزینه جایگزین طبقه‌بندی بر اساس طول دوره پیگیری پس از انتخاب مطالعاتی است که تاثیرات طولانی‌مدت را ارزیابی می‌کنند.
افزایش سن با کاهش طبیعی در عملکرد شناختی همراه است و این بزرگ‌ترین عامل خطر دمانس (زوال عقل) به حساب می‌آید. زوال شناختی و دمانس تهدیدهای مهمی برای استقلال (عدم وابستگی) و کیفیت زندگی سالمندان به شمار می‌آید. بنابراین، شناسایی مداخلاتی که به حفظ عملکرد شناختی افراد سالمند کمک کرده یا خطر ابتلا به دمانس را کاهش می‌دهند، یک اولویت پژوهشی به شمار می‌رود. آموزش شناختی از انجام مکرر تمرینات استاندارد شده با هدف قرار دادن یک یا چند حوزه شناختی استفاده می‌کند و ممکن است برای بهبود یا حفظ عملکرد شناختی بهینه در نظر گرفته شده باشند. این مرور به بررسی تاثیرات مداخلات آموزش شناختی رایانه‌ای ارائه شده حداقل به مدت 12 هفته بر عملکرد شناختی بزرگسالان سالم 65 سال و بالاتر می‌پردازد و بخشی از پروژه گسترده‌تری را در مورد اصلاح سبک زندگی برای حفظ عملکرد شناختی تشکیل داده است. ما حداقل زمان ارائه مداخله را به مدت 12 هفته، به صورت مصالحه بین مواجهه کافی با یک مداخله پایدار و امکان‌سنجی در شرایط یک کارآزمایی، انتخاب کردیم.
ارزیابی تاثیرات مداخلات آموزش شناختی رایانه‌ای، ارائه شده حداقل به مدت 12 هفته، بر عملکرد شناختی در افراد سالم از نظر شناختی در اواخر دوره زندگی آنها.
در 31 مارچ 2018، به جست‌وجو در ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois) پرداختیم، و جست‌وجوهای بیشتر را در MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ و پورتال WHO/ICTRP؛ (www.apps .who.int/trialsearch) انجام دادیم تا اطمینان یابیم که جست‌وجو به اندازه کافی جامع و به‌روز بوده تا بتواند کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام را شناسایی کند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای منتشر شده یا منتشر نشده‌ای را که به هر زبانی گزارش شدند، وارد کردیم. شرکت‌کنندگان از نظر شناختی سالم بودند، و حداقل 80% از جمعیت مورد مطالعه باید در سن 65 سال و بالاتر می‌بودند. مداخلات تجربی مطابق با معیارهای زیر بودند: مداخله عبارت بود از هر نوعی از مداخله شناختی تعاملی رایانه‌ای - از جمله ورزش‌های رایانه‌ای، بازی‌های رایانه‌ای، دستگاه‌های تلفن همراه، کنسول بازی (gaming console)، و واقعیت مجازی (virtual reality) - که شامل انجام مکرر تمرینات استاندارد شده در حوزه(های) شناختی مشخص شده با هدف تقویت عملکرد شناختی؛ مدت زمان مداخله حداقل 12 هفته بود؛ پیامدهای شناختی اندازه‌گیری شدند؛ و مداخلات آموزش شناختی با مداخلات کنترل فعال یا غیرفعال مقایسه شدند.
غربالگری اولیه نتایج جست‌وجو را با استفاده از روش «جمع‌سپاری» (crowdsourcing) برای شناسایی RCTها انجام دادیم. حداقل دو نویسنده مرور که به‌طور مستقل از هم کار می‌کردند، استنادات باقیمانده را براساس معیارهای ورود غربالگری کردند. حداقل دو نویسنده مرور هم به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در RCTهای وارد شده ارزیابی کردند. هر جا که اقتضا می‌کرد، داده‌ها را در متاآنالیزهای اثرات تصادفی سنتز کرده، و آموزش شناختی رایانه‌ای (CCT) را به‌طور جداگانه با کنترل‌‌های فعال و غیرفعال مقایسه کردیم. اثرات درمان با استفاده از تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان شدند. از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای توصیف کیفیت کلی شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
هشت RCT را با مجموع 1183 شرکت‌کننده وارد کردیم. مدت زمان مداخلات بین 12 تا 26 هفته متغیر بود؛ در پنج کارآزمایی، طول مدت مداخله 12 یا 13 هفته گزارش شد. مطالعات وارد شده خطر متوسط سوگیری (bias) داشتند، و کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها پائین یا بسیار پائین بود.
ما در ابتدا CCT را با مداخلات کنترل فعال، مانند تماشای فیلم‌های آموزشی، مقایسه کردیم. SMDهای منفی به نفع CCT در مقایسه با کنترل بود. نتایج کارآزمایی حاکی از بهبود اندک در عملکرد کلی شناخت در پایان دوره مداخله (12 هفته) هستند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.31-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57- تا 0.05-؛ 232 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). یکی از این کارآزمایی‌ها هم‌چنین عملکرد کلی شناخت را 12 ماه پس از پایان مداخله ارزیابی کرد؛ این کارآزمایی شواهد بارزی را از تاثیر مداوم و پایدار مداخله ارائه نکرد (SMD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.24؛ 77 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). CCT در پایان دوره مداخله ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حافظه اپیزودیک (12 تا 17 هفته) (SMD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.26؛ 439 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) یا حافظه کاری (12 تا 16 هفته) (SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.02؛ 392 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) شود. به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، درباره تاثیرات CCT بر سرعت پردازش و عملکرد اجرایی بسیار نامطمئن هستیم.
ما هم‌چنین CCT را با کنترل غیرفعال (عدم مداخله) مقایسه کردیم. هیچ داده‌ای پیرامون پیامد اولیه عملکرد کلی شناخت پیدا نشد. در پایان مداخله، CCT ممکن است منجر به بهبود جزئی در حافظه اپیزودیک (6 ماه) شود (تفاوت میانگین (MD) در آزمون حافظه رفتاری ریورمید (RBMT؛ Rivermead Behavioural Memory Test): 0.90- امتیاز، 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.73- تا 0.07-؛ 150 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) اما می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد اجرایی (12 هفته تا 6 ماه) (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.15؛ 292 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، حافظه کاری (16 هفته) (MD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.27؛ 60 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا روانی کلامی (6 ماه) (MD: -0.11؛ 95% CI؛ 1.58- تا 1.36؛ 150 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) داشته باشد. ما نتوانستیم هیچ تاثیری را از مداخله بر سرعت پردازش تعیین کنیم زیرا شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
در هر دو مقایسه، هیچ شواهدی را پیرامون کیفیت زندگی، فعالیت‌های روزمره یا عوارض جانبی نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.