پیشینه
فولات یک ویتامین ضروری است که برای ساخت و ترمیم DNA و تقسیم سلولی مورد نیاز است. فولات دو شکل اصلی دارد: فولات، شکل طبیعی موجود در غذاها، و اسید فولیک، شکلی که در مکمل‌ها و غذاهای غنی شده استفاده می‌شود. آرد گندم و ذرت محصولات اصلی هستند که به طور گسترده‌ای در سراسر جهان مصرف می‌شوند. غنی‌سازی (یعنی افزودن ویتامین‌ها و مواد معدنی به غذاها برای افزایش ارزش غذایی آنها) آرد گندم یا ذرت با اسید فولیک در بیش از 80 کشور جهان به منظور پیشگیری از بروز نقص لوله عصبی در زنان در سنین باروری مطرح شده است. با این حال، هیچ مرور سیستماتیک قبلی برای ارزیابی اثرات آرد غنی شده با اسید فولیک بر وضعیت فولات یا دیگر پیامدهای سلامت در جمعیت عمومی انجام نشده است.
سوال مطالعه مروری
این مرور با هدف تعیین فواید و بی‌خطری (safety) مصرف غنی‌سازی آرد گندم و ذرت با اسید فولیک (یعنی به‌تنهایی یا با دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی)، در مقایسه با آرد گندم یا ذرت بدون اسید فولیک (یا بدون مداخله)، بر وضعیت فولات و معیارهای مختلف سلامت در جمعیت عمومی انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه
آخرین جست‌وجو را در متون علمی در مارچ و می 2018 انجام دادیم. تعداد 10 مطالعه را وارد کردیم؛ چهار مطالعه داده‌هایی را برای متاآنالیز ارائه کردند. شش مطالعه در کشورهایی با درآمد متوسط تا بالا (چین، مکزیک، آفریقای جنوبی)، یک مطالعه در یک کشوری با درآمد متوسط تا پائین (بنگلادش)، و سه مطالعه در یک کشور با درآمد بالا (کانادا) انجام شدند. هفت مطالعه تاثیرات مصرف آرد گندم غنی شده را با اسید فولیک به‌تنهایی (3 مطالعه) یا با دیگر ریزمغذی‌ها (4 مطالعه) مورد بررسی قرار دادند. سه مطالعه تاثیرات مصرف آرد ذرت غنی شده را با اسید فولیک به‌تنهایی (1 مطالعه) یا با دیگر ریزمغذی‌ها (دو مطالعه) ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
غنی‌سازی آرد گندم با اسید فولیک ممکن است احتمال بروز نقص لوله عصبی (یعنی نقص کلی لوله عصبی و دو نوع خاص از نقص لوله عصبی، اسپینا بیفیدا و انسفالوسل (نوعی نقص لوله عصبی که بر مغز و غشاهای پوشاننده آن تاثیر می‌گذارد) را کاهش دهد. غنی‌سازی آرد گندم یا ذرت با اسید فولیک (یعنی، به‌تنهایی یا با دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی) ممکن است وضعیت فولات را افزایش دهد. شواهد محدودی از تاثیرات آرد گندم غنی شده با اسید فولیک بر سطح هموگلوبین یا کم خونی وجود دارد. تاثیرات غنی‌سازی آرد گندم یا آرد ذرت با اسید فولیک بر دیگر پیامدهای اصلی ارزیابی شده در این مرور مشخص نیست. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها وقوع عوارض جانبی را گزارش نکردند. محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان، و قطعیت پائین شواهد به دلیل نحوه طراحی و گزارش‌دهی مطالعات وارد شده.
غنی‌سازی آرد گندم با اسید فولیک ممکن است خطر بروز نقص لوله عصبی را کاهش دهد؛ با این حال، این پیامد فقط در یک غیر-RCT گزارش شد. غنی‌سازی آرد گندم یا ذرت با اسید فولیک (یعنی، به‌تنهایی یا با دیگر ریزمغذی‌ها) ممکن است باعث افزایش غلظت فولات گلبول‌های قرمز و سرم/پلاسما شود. شواهد برای تاثیرات آرد گندم یا ذرت غنی شده با اسید فولیک بر سطح هموگلوبین یا کم‌خونی محدود است. تاثیرات غنی‌سازی آرد گندم یا آرد ذرت با اسید فولیک بر دیگر پیامدهای اولیه ارزیابی شده در این مرور مشخص نیست. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها وقوع عوارض جانبی را گزارش نکردند. محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان، محدودیت‌ها در طراحی مطالعه، و قطعیت پائین شواهد به دلیل نحوه طراحی و گزارش‌دهی مطالعات وارد شده.
فولات یک ویتامین گروه B است که برای سنتز DNA، متیلاسیون، و تقسیم سلولی لازم است. آرد گندم و ذرت (corn) محصولات اصلی هستند که به‌طور گسترده‌ای در سراسر جهان مصرف می‌شوند و در بیش از 80 کشور جهان با اسید فولیک غنی شده‌اند تا از بروز نقص لوله عصبی (neural tube defect) پیشگیری شود. غنی‌سازی با اسید فولیک ممکن است یک استراتژی موثر برای بهبود وضعیت فولات و دیگر پیامدهای سلامت در کل جمعیت باشد.
ارزیابی فواید سلامت و بی‌خطری (safety) غنی‌سازی آرد گندم و ذرت با اسید فولیک (یعنی به‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر ریزمغذی‌ها) بر وضعیت فولات و پیامدهای سلامت در کل جمعیت، در مقایسه با آرد گندم یا ذرت بدون اسید فولیک (یا عدم مداخله).
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در مارچ و می 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE و MEDLINE In Process OVID؛ Embase OVID؛ CINAHL Ebsco؛ Web of Science (ISI) SCI؛ SSCI؛ CPCI‐exp and CPCI‐SSH؛ BIOSIS (ISI)؛ POPLINE؛ Bibliomap؛ TRoPHI؛ ASSIA (Proquest)؛ IBECS؛ SCIELO؛ Global Index Medicus ‐ AFRO and EMRO؛ LILACS؛ PAHO؛ WHOLIS؛ WPRO؛ IMSEAR؛ IndMED و Native Health Research Database. پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و ClinicalTrials.gov را برای یافتن مطالعات در حال انجام یا برنامه‌ریزی شده در جون 2018 جست‌وجو کرده، و برای دریافت اطلاعات بیشتر با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، را که در سطح فردی یا خوشه‌ای تصادفی‌سازی شدند، وارد مرور کردیم. هم‌چنین مطالعات غیر-RCT و مشاهده‌ای آینده‌نگر را با گروه کنترل وارد کردیم؛ این مطالعات در متاآنالیزها گنجانده نشدند، اگرچه ویژگی‌ها و یافته‌های آنها شرح داده شدند. مداخلات شامل آرد گندم یا ذرت غنی شده با اسید فولیک (یعنی به‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر ریزمغذی‌ها)، در مقایسه با آرد غنی نشده (یا عدم مداخله) بودند. شرکت‌کنندگان از جمعیت عمومی با بیش از دو سال سن (از جمله زنان باردار و شیرده)، از هر کشوری بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را سنجیدند.
تعداد 10 مطالعه را وارد کردیم: چهار مورد داده‌ها را برای آنالیز کمّی (437 شرکت‌کننده) ارائه دادند؛ پنج مطالعه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شدند (1182 شرکت‌کننده)؛ سه مطالعه غیر-RCT بودند (1181 شرکت‌کننده، 8037 تولد زنده). دو مطالعه مطالعات سری زمانی منقطع (ITS) بودند (1 جمعیت مطالعه 2,242,438، 1 مطالعه گزارش‌نشده). شش مطالعه در کشورهایی با درآمد متوسط تا بالا (چین، مکزیک، آفریقای جنوبی)، یک مطالعه در یک کشوری با درآمد متوسط تا پائین (بنگلادش)، و سه مطالعه در یک کشور با درآمد بالا (کانادا) انجام شدند. هفت مطالعه آرد گندم غنی شده را با فقط اسید فولیک یا با دیگر ریزمغذی‌ها مورد بررسی قرار دادند. سه مطالعه شامل آرد ذرت غنی شده با فقط اسید فولیک یا با دیگر ریزمغذی‌ها بودند. طول مدت مداخلات از دو هفته تا 36 ماه متغیر بود، و مطالعات ITS شامل دوره‌های پس از غنی‌سازی تا هفت سال بودند. بیشتر مطالعات خطر سوگیری نامشخصی برای تصادفی‌سازی، کورسازی، و گزارش‌دهی، و خطر پائین/نامشخص سوگیری برای ریزش نمونه (attrition) و آلودگی داشتند.
نقایص لوله عصبی: هیچ یک از RCTهای وارد شده نقص لوله عصبی را به عنوان پیامد گزارش نکردند. در یک مطالعه غیر-RCT، آرد گندم غنی شده با اسید فولیک و دیگر ریزمغذی‌ها در مقایسه با آرد غنی نشده، با وقوع بسیار کمتر نقص لوله عصبی، اسپینا بیفیدا (spina bifida) و انسفالوسل (encephalocoele)، اما نه انسفالی (anencephaly)، همراه بود (خطر نسبی (RR) کل نقص لوله عصبی: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.48؛ 1 مطالعه، 8037 تولد؛ شواهد با قطعیت پائین).
وضعیت فولات: غلظت فولات گلبول قرمز در زنان بارداری که فرنی ذرت غنی شده با اسید فولیک دریافت کردند، در مقایسه با عدم مداخله به‌طور قابل‌توجهی بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 238.90 نانومول در لیتر؛ 95% CI؛ 149.40 تا 328.40؛ 1 مطالعه، 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و فولات پلاسما نیز در مقایسه با عدم مداخله در آنها بالاتر گزارش شد (MD؛ 14.98 نانومول/لیتر،؛ 95% CI؛ 9.63 تا 20.33؛ 1 مطالعه، 38 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). زنان در سنین باروری که آرد ذرت غنی شده با اسید فولیک و دیگر ریزمغذی‌ها را مصرف کردند، در مقایسه با زنانی که آرد ذرت غنی نشده مصرف کردند، فولات گلبول قرمز بالاتر (MD؛ 61.80- نانومول/لیتر؛ 95% CI؛ 152.98- تا 29.38؛ 1 مطالعه، 35 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا غلظت فولات پلاسما بالاتر (MD؛ 0.00 نانومول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.00- تا 0.00؛ 1 مطالعه، 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشتند. بزرگسالانی که رول‌های نان درست شده از آرد گندم غنی شده با اسید فولیک، در مقابل آرد غنی نشده مصرف کردند، فولات گلبول قرمز بالاتر (MD؛ 0.66 نانومول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.19؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و فولات پلاسمای بالاتر (MD؛ 27.00 نانومول/لیتر 95% CI؛ 15.63 تا 38.37؛ 1 مطالعه، 30 شرکت کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را نشان دادند. در دو مطالعه غیر-RCT، غلظت فولات سرم میان زنانی که آرد غنی شده با اسید فولیک و دیگر ریزمغذی‌ها را در مقایسه با آرد غنی نشده مصرف کردند، به‌طور قابل‌توجهی بالاتر بود (MD؛ 2.92 نانومول/لیتر؛ 95% CI؛ 1.99 تا 3.85؛ 2 مطالعه، 657 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هموگلوبین یا کم‌خونی: در یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده با حضور کودکان، هیچ تاثیر قابل‌توجهی از مصرف نان مسطح درست شده از آرد گندم غنی شده در مقایسه با نان مسطح درست شده با آرد گندم غنی نشده بر غلظت هموگلوبین (MD؛ 0.00 نانومول/لیتر؛ 95% CI؛ 2.08- تا 2.08؛ 1 مطالعه، 334 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا کم‌خونی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.55؛ 1 مطالعه، 334 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.