Antecedentes
El folato es una vitamina esencial necesaria para sintetizar y reparar el ADN y para la división celular. El folato tiene dos formas principales: el folato, la forma natural que se encuentra en los alimentos; y el ácido fólico, la forma que se usa en los suplementos y alimentos fortificados. El trigo y la harina de maíz son cultivos básicos que se consumen ampliamente en todo el mundo. El enriquecimiento (es decir, el agregado de vitaminas y minerales a los alimentos para aumentar su valor nutritivo) de la harina de trigo o de maíz con ácido fólico se ha introducido en más de 80 países para prevenir defectos del tubo neural en las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, no se han realizado revisiones sistemáticas previas para evaluar los efectos de la harina fortificada con ácido fólico sobre el estado de folato u otros resultados de salud en la población general.
Pregunta de la revisión
Esta revisión procuró determinar los beneficios y la seguridad de la fortificación de la harina de trigo y maíz con ácido fólico (es decir, sola o con otras vitaminas y minerales), comparada con la harina de trigo o maíz sin ácido fólico (o sin intervención), sobre el estado de folato y diferentes medidas de salud en la población general.
Características de los estudios
La búsqueda bibliográfica se realizó hasta marzo y mayo de 2018. Se incluyeron 10 estudios; cuatro aportaron datos para los metanálisis. Se realizaron seis estudios en países de ingresos medios-altos (China, México, Sudáfrica), uno en un país de ingresos medios-bajos (Bangladesh) y tres en un país de ingresos altos (Canadá). Siete estudios examinaron los efectos de la harina de trigo fortificada con ácido fólico solo (tres estudios) o con otros micronutrientes (cuatro estudios). Tres estudios examinaron los efectos de la harina de trigo fortificada con ácido fólico solo (un estudio) o con otros micronutrientes (dos estudios).
Resultados clave y certeza de la evidencia
El enriquecimiento de la harina de trigo con ácido fólico puede reducir la probabilidad de defectos del tubo neural (es decir, defectos totales del tubo neural y dos tipos específicos de defectos del tubo neural, la espina bífida y el encefalocele [un tipo de defecto del tubo neural que afecta el cerebro y las membranas que lo cubren a través de una abertura en el cráneo]). El enriquecimiento de la harina de trigo o de maíz con ácido fólico (es decir, solo o con otras vitaminas y minerales) puede aumentar el estado de folato. Hubo evidencia limitada de los efectos de la harina de trigo fortificada con ácido fólico sobre los niveles de hemoglobina o anemia. Se desconocen los efectos de la fortificación con ácido fólico de la harina de trigo o de maíz sobre otros resultados evaluados en esta revisión. Ningún estudio informó sobre la ocurrencia de efectos adversos. Las limitaciones de esta revisión fueron el pequeño número de estudios y participantes, y la baja certeza de la evidencia debido a la forma en que se diseñaron e informaron los estudios incluidos.
El enriquecimiento de la harina de trigo con ácido fólico puede reducir el riesgo de defectos del tubo neural; sin embargo, este resultado solo se informó en un ensayo no aleatorio. El enriquecimiento de la harina de trigo o de maíz con ácido fólico (es decir, solo o con otros micronutrientes) puede aumentar las concentraciones de eritrocitos y de folato sérico/plasmático. Hay evidencia limitada de los efectos de la harina de trigo fortificada con ácido fólico sobre los niveles de hemoglobina o anemia. Se desconocen los efectos de la fortificación con ácido fólico de la harina de trigo o de maíz sobre otros resultados primarios evaluados en esta revisión. Ningún estudio informó sobre la ocurrencia de efectos adversos. Las limitaciones de esta revisión fueron el pequeño número de estudios y participantes, las limitaciones del diseño del estudio y la certeza de la evidencia baja debido a la forma en que se diseñaron e informaron los estudios incluidos.
El folato es una vitamina B necesaria para la síntesis de ADN, la metilación y la división celular. El trigo y la harina de maíz son cultivos básicos que se consumen ampliamente en todo el mundo y han sido fortificados con ácido fólico en más de 80 países para prevenir defectos del tubo neural. La fortificación con ácido fólico puede ser una estrategia efectiva para mejorar el estado del folato y otros resultados de salud en la población general.
Evaluar los beneficios para la salud y la seguridad del enriquecimiento con ácido fólico de la harina de trigo y maíz (es decir, sola o en combinación con otros micronutrientes) sobre el estado de folato y los resultados sanitarios en la población general, en comparación con la harina de trigo o maíz sin ácido fólico (o ninguna intervención).
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos en marzo y mayo 2018: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y MEDLINE In Process, Embase, CINAHL, Web of Science (SSCI, SCI), BIOSIS, Popline, Bibliomap, TRoPHI, ASSIA, IBECS, SCIELO, Global Index Medicus-AFRO y EMRO, LILACS, PAHO, WHOLIS, WPRO, IMSEAR, IndMED y Native Health Research Database. Se realizaron búsquedas en la International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov de estudios en curso o planificados en junio de 2018, y se estableció contacto con los autores para obtener información adicional.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), con asignación al azar individual o grupal. También se incluyeron ensayos no aleatorios y estudios observacionales prospectivos con un grupo control; tres estudios no se incluyeron en los metanálisis, aunque se describieron sus características y hallazgos. Las intervenciones incluyeron harina de trigo o maíz fortificada con ácido fólico (es decir, sola o en combinación con otros micronutrientes), en comparación con la harina sin fortificar (o ninguna intervención). Los participantes tenían más de dos años de edad (se incluyeron mujeres embarazadas y que lactaban) de cualquier país.
Dos autor de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.
Se incluyeron diez estudios: cuatro aportaron datos para los análisis cuantitativos (437 participantes); cinco estudios fueron ensayos aleatorios (1182 participantes); tres estudios no fueron ECA (1181 participantes, 8037 nacidos vivos); dos estudios fueron estudios de series de tiempo interrumpido (STI) (una población de estudio de 2 242 438, un estudio no informado). Se realizaron seis estudios en países de ingresos medios-altos (China, México, Sudáfrica), uno en un país de ingresos medios-bajos (Bangladesh) y tres en un país de ingresos altos (Canadá). Siete estudios examinaron los efectos de la harina de trigo fortificada con ácido fólico solo o con otros micronutrientes. Tres estudios examinaron los efectos de la harina de trigo fortificada con ácido fólico solo o con otros micronutrientes. La duración de las intervenciones varió de dos semanas a 36 meses, y los estudios de STI incluyeron períodos de posfortificación de hasta siete años. La mayoría de los estudios tenían un riesgo incierto de sesgo para la asignación al azar, el cegamiento y el informe, y un riesgo bajo o incierto de sesgo para el abandono y la contaminación.
Defectos del tubo neural: ninguno de los ECA incluidos informó sobre defectos del tubo neural como resultado. En un ensayo no ECA, la harina de trigo fortificada con ácido fólico y otros micronutrientes se asoció con una incidencia significativamente menor de defectos totales del tubo neural, espina bífida y encefalocele, pero no anencefalia, en comparación con la harina no fortificada (cociente de riesgos de defectos totales del tubo neural [CR] 0,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,21 a 0,48; un estudio, 8337 nacimientos; evidencia de certeza baja).
Estado de folato: las mujeres embarazadas que recibieron gachas de avena de maíz fortificadas con ácido fólico tuvieron concentraciones significativamente mayores de folato eritrocítico (diferencia de medias [DM] 238,90 nmol/l; IC del 95%: 149,40 a 328,40; un estudio, 38 participantes; evidencia de certeza muy baja) y mayor cantidad de folato plasmático (DM 14,98 nmol/l; IC del 95%: 9,63 a 20,33; un estudio, 38 participantes; evidencia de certeza muy baja), en comparación con ninguna intervención. Las mujeres en edad reproductiva que consumían harina de maíz fortificada con ácido fólico y otros micronutrientes no tuvieron mayores concentraciones de folato eritrocítico (DM -61,80 nmol/l; IC del 95%: -152,98 a 29,38; 1 estudio, 35 participantes; evidencia de certeza muy baja) o folato plasmático (DM 0,00 nmol/l; IC del 95%: -0,00 a 0,00; 1 estudio, 35 participantes; evidencia de certeza muy baja), en comparación con las mujeres que consumían harina de maíz sin fortificar. Los adultos que consumían panecillos de harina de trigo fortificados con ácido fólico presentaron mayor cantidad de folato eritrocítico (DM 0,66 nmol/l; IC del 95%: 0,13 a 1,19; un estudio, 30 participantes; evidencia de certeza muy baja) y folato plasmático (DM 27,00 nmol/l; IC del 95%: 15,63 a 38,37; un estudio, 30 participantes; evidencia de certeza muy baja), versus la harina no fortificada. En dos ensayos controlados no aleatorios, las concentraciones de folato sérico fueron significativamente mayores en las mujeres que consumieron harina fortificada con ácido fólico y otros micronutrientes en comparación con las que consumieron harina no fortificada (DM 2,92 nmol/l; IC del 95%: 1,99 a 3,85; dos estudios, 657 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Hemoglobina o anemia: en un ensayo aleatorio grupal con niños, no hubo efectos significativos del pan plano de harina de trigo enriquecida sobre las concentraciones de hemoglobina (DM 0,00 nmol/l; IC del 95%: -2,08 a 2,08; un estudio, 334 participantes; evidencia de certeza baja) o anemia (CR 1,07; IC del 95%: 0,74 a 1,55; un estudio, 334 participantes; evidencia de certeza baja), en comparación con el pan plano de harina de trigo sin enriquecer.
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