نقش کورتیکواستروئیدها در کودکان مبتلا به آرتریت سپتیک (عفونی)

محققان، مروری را در مورد اثرات کورتیکواستروئیدهای تجویز‌ شده به همراه آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به آرتریت سپتیک انجام دادند. شواهد تا اپریل 2018 مورد جست‌وجو قرار گرفت. پس از جست‌وجو برای یافتن تمام مطالعات مرتبط، نویسندگان مرور دو مطالعه را با 149 کودک یافتند. این مطالعات در کودکان بستری شده در بیمارستان با سیستم ایمنی طبیعی بدن و سن بین سه ماه و 18 سال انجام شد که در کاستا ریکا و اسرائیل زندگی می‌کردند. طولانی‌ترین زمان پیگیری یک سال بود. یافته‌های نویسندگان مرور در زیر خلاصه می‌شود.

آرتریت سپتییک چیست و کورتیکواستروئیدها چه هستند؟

آرتریت سپتیک، که در کودکان شایع‌تر است، یک بیماری جدی ناشی از باکتری است که مفاصل را درگیر می‌کند. بیماران معمولا با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شوند اما التهاب ثانویه می‌تواند مفصل را از بین برده و توانایی مفصل را برای عملکرد معمول خود کاهش دهد. کورتیکواستروئیدها گروهی از داروها با خواص ضد-التهابی هستند. کورتیکواستروئیدها ممکن است عوارض التهاب را در مفاصل کاهش دهند.

برای کودکان مبتلا به آرتریت سپتیک که آنتی‌بیوتیک را در مقایسه با دارونما (داروی ساختگی) مصرف می‌کنند

1. کورتیکواستروئیدها ممکن است درد را در مفاصل آسیب ‌دیده در یک سال پیگیری کاهش دهند

2. کورتیکواستروئیدها ممکن است عملکرد طبیعی مفاصل آسیب ‌دیده را در یک سال پیگیری بهبود بخشند

3. کورتیکواستروئیدها ممکن است روزهای نیازمند را به درمان با آنتی‌بیوتیک داخل وریدی کاهش دهند

4. کورتیکواستروئیدها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی کلی یا جدی داشته باشند

ما اطلاعاتی در مورد اثرات کورتیکواستروئیدها بر فعالیت‌های زندگی روزمره نداریم.

چه اتفاقی برای کودکان مبتلا به آرتریت سپتیک که کورتیکواستروئیدها را به همراه آنتی‌بیوتیک‌ها مصرف می‌کنند، می‌افتد؟

عدم وجود درد

1. بیش‌از 24 کودک از هر 100 کودک، بعد از 12 ماه، با کورتیکواستروئیدها دچار درد نشدند (24% بهبودی کامل)

2. بیش‌از 96 کودک از هر 100 کودک، در مقایسه با 72 کودک از هر 100 کودکی که دارونما دریافت کردند، دچار درد نشدند.

فعالیت‌های روزانه

مطالعات وارد شده، این پیامد را گزارش نکردند.

عملکرد فیزیکی طبیعی مفصل

1. بیش از 24 کودک از هر 100 کودکی که کورتیکواستروئید دریافت کردند، بعد از 12 ماه، عملکرد طبیعی مفصل داشتند (24% بهبودی کامل)

2. بیش از 98 کودک از هر 100 کودک، در مقایسه با 74 کودک از هر 100 کودکی که دارونما (placebo) دریافت کردند دچار درد نشدند

تعداد روزهای درمان با آنتی‌بیوتیک داخل وریدی

1. کودکان دریافت‌کننده کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دریافت‌کنندگان دارونما، 2.77 روز کمتر از درمان با آنتی‌بیوتیک داخل وریدی استفاده کردند

2. کودکان دریافت‌کننده کورتیکواستروئیدها، 8.09 روز درمان با آنتی‌بیوتیک داخل وریدی داشتند

3. کودکان دریافت‌کننده دارونما، 10.86 روز درمان با آنتی‌بیوتیک داخل وریدی داشتند

طول مدت بستری در بیمارستان

1. ما در مورد این‌که کورتیکواستروئیدها، تاثیری بر طول مدت بستری در بیمارستان داشتند یا خیر، نامطمئن بودیم، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود.

عوارض جانبی کلی یا جدی

1. هیچ یک از بیماران درمان‌ شده با کورتیکواستروئیدها، عوارض جانبی را در 12 ماه گزارش نکردند

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، این مطالعات به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان مطالعه و نگرانی در مورد طراحی مطالعه، شواهدی را با کیفیت پائین ارائه کردند. شواهد مربوط به طول مدت بستری در بیمارستان دارای کیفیت پائین بودند، چرا که این موضوع به وضوح گزارش نشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد مربوط به کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان ادجوانت (کمکی) در کودکان با تشخیص آرتریت سپتیک یا عفونی دارای کیفیت پائین هستند و از یافته‌های دو کارآزمایی (N = 149) به‌دست آمدند. کورتیکواستروئیدها ممکن است نسبت بیماران بدون درد و نسبت بیماران را با عملکرد طبیعی مفصل آسیب ‌دیده در 12 ماه افزایش داده و هم‌چنین می‌تواند تعداد روزهای درمان را با آنتی‌بیوتیک کاهش دهند. با این‌ حال، نمی‌توانیم بر اساس نتایج این کارآزمایی، نتیجه‌گیری قطعی داشته باشیم. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در مورد کودکان با پیامدهای مرتبط مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آرتریت سپتیک (septic arthritis) عفونت حاد مفاصل است که با اختلال اروزیو (erosive disruption) فضای مفصلی مشخص می‌شود. این شایع‌ترین بیماری مفصلی غیر-تخریبی در کشورهای در حال توسعه است. آسیب‌پذیرترین جمعیت برای آرتریت سپتیک، نوزادان و کودکان پیش‌دبستانی‌، به‌ویژه پسران هستند. آرتریت سپتیک به‌طور غیر-مستقیم، جمعیت با وضعیت اجتماعی‌اقتصادی پائین را تحت تاثیر قرار می‌دهد. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و آنتی‌بیوتیک‌درمانی ممکن است برای درمان آرتریت سپتیک مفید باشند. حتی اگر عفونت مفصلی با درمان آنتی‌بیوتیک ریشه‌کن شود، فرآیند التهابی ممکن است منجر به آسیب مفاصل باقیمانده و پیامد‌های متعاقب آن شود.

اهداف: 

تعیین منافع و آسیب‌های کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان ادجوانت (کمکی) در کودکان با تشخیص آرتریت سپتیک.

روش‌های جست‌وجو: 

ما MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین، منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/en/)؛ ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) و Google Scholar را جست‌وجو کردیم. ما تمام پایگاه‌های اطلاعاتی را از ابتدا تا 17 اپریل 2018، بدون اعمال محدودیت در زبان انتشار، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با بیماران دو ماهه تا 18 ساله با تشخیص آرتریت سپتیک وارد کردیم که کورتیکواستروئیدها را علاوه بر آنتی‌بیوتیک‌درمانی یا به‌عنوان درمان ادجوانت با سایر درمان‌ها مانند درناژ جراحی، پونکسیون داخل مفصلی، شست‌وشوی آرتروسکوپیکی، یا دبریدمان دریافت کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. ما وجود درد، فعالیت‌های زندگی روزمره، عملکرد فیزیکی طبیعی مفصل، روزهای دریافت آنتی‌بیوتیک‌درمانی، طول مدت بستری در بیمارستان و تعداد عوارض جانبی کلی و جدی را به‌عنوان پیامدهای عمده در نظر گرفتیم. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما شواهد را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و جدول خلاصه یافته‌ها را ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

ما دو RCT را وارد کردیم که در مجموع شامل 149 کودک سه ماهه تا 18 ساله بودند که به دلیل ابتلا به آرتریت سپتیک، آنتی‌بیوتیک دریافت کردند. شایع‌ترین مفاصل که تحت تاثیر قرار گرفتند، هیپ و زانو بودند. این مطالعات در کاستا ریکا و اسرائیل انجام شد. در هر دو مطالعه، دگزامتازون (dexamethasone) تجویز شده که به‌صورت داخل وریدی (از 0.15 تا 0.2 میلی‌گرم/کیلوگرم/دوز هر شش تا هشت ساعت متغیر بود) طی چهار روز تجویز شد، کورتیکواستروئید، و مقایسه‌ کننده آن، دارونما (placebo) بود. کارآزمایی‌هایی با حضور بیماران با هر درجه از نقص سیستم ایمنی یا سرکوب‌ سیستم ایمنی بدن خارج شدند. طولانی‌ترین زمان پیگیری یک سال بود. کارآزمایی‌ها، فعالیت‌های زندگی روزمره و طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکردند. هر دو مطالعه از روش‌های مناسب برای تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی استفاده کردند و نویسندگان مرور، آن‌ها را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) انتخابی و عملکردی قضاوت کردند. از دست رفتن پیگیری در هر دو مطالعه قابل‌توجه بود و ما آنها را در معرض خطر بالای سوگیری فرسایشی و گزارش‌دهی انتخابی پیامد قضاوت کردیم. ما همه پیامدها را به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه و عدم دقت، با کیفیت پائین درجه‌بندی کردیم.

خطر نسبی (RR) برای عدم وجود درد در 12 ماه پیگیری، 1.33 بود که به نفع کورتیکواستروئیدها گزارش شد (95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.72؛ 0.03 = P؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 13؛ %95 CI؛ 6 تا 139؛ تفاوت خطر مطلق: 24%؛ 95% CI؛ 5% تا 43%).

RR برای عملکرد طبیعی مفصل آسیب‌ دیده در 12 ماه پیگیری، 1.32 بود که به نفع کورتیکواستروئیدها گزارش شد (95% CI؛ 1.12 تا 1.57؛ 0.001 = P؛ NNTB = 13؛ 95% CI؛ 7 تا 33؛ تفاوت خطر مطلق: 24%؛ 95% CI؛ 11% تا 37%).

بر اساس نتایج دو کارآزمایی با 149 شرکت‌کننده، کاهشی را در تعداد روزهای درمان داخل وریدی آنتی‌بیوتیک، به نفع کورتیکواستروئیدها یافتیم (تفاوت میانگین (MD): 2.77-؛ 95% CI؛ 4.16- تا 1.39-).

محققان طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکردند. یک کارآزمایی (49 شرکت‌کننده) گزارش داد که درمان با دگزامتازون با دوره کوتاه‌تری از درمان آنتی‌بیوتیک IV مرتبط است، که منجر به بستری کوتاه‌تری در بیمارستان می‌شود و اگرچه مدت بستری شدن در بیمارستان، پیامد اولیه مطالعه بود، نویسندگان مطالعه، داده‌ای را درباره مدت زمان بستری شدن ارائه نکردند. کیفیت شواهد را به دلیل نگرانی‌هایی در مورد محدودیت‌های مطالعه تا یک سطح (خطر بالای سوگیری فرسایشی و گزارش‌دهی انتخابی) و به دلیل عدم دقت تا یک سطح دیگر کاهش دادیم.

در یک کارآزمایی با 49 شرکت‌کننده، محققان 29 کودک را به مدت 12 ماه پیگیری کردند و والدین گزارش دادند که هیچ یک از کودکان عوارض جانبی مرتبط را با مداخله نشان ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری