سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان آنتی‌بیوتیکی در نوزادان مبتلا به سیفلیس مادرزادی.
پیشینه
زنان باردار مبتلا به سیفلیس ممکن است آن را از طریق جفت به جنین یا در بدو تولد به نوزاد منتقل کنند؛ در چنین مواردی گفته می‌شود که نوزاد مبتلا به سیفلیس مادرزادی است. سیفلیس مادرزادی، همچنان یک معضل سلامت عمومی عمده در بسیاری کشورهای جهان است. در سال 2007، سازمان جهانی بهداشت یک ابتکار جهانی را برای از بین بردن انتقال سیفلیس از مادر به کودک آغاز کرد.
ویژگی‌های کارآزمایی
به دنبال جست‌وجوهای گسترده در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی که تا 23 می 2018 انجام شدند، فقط دو کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم، که شامل دو فرمول اصلی پنی‌سیلین، یعنی بنزاتین پنی‌سیلین طولانی-اثر و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین، بودند. هر دو کارآزمایی، نوزادان مبتلا به سیفلیس مادرزادی بدون علامت را وارد کردند. اولین مورد با 22 نوزاد در آفریقای جنوبی انجام شد و بنزاتین پنی‌سیلین را با عدم-درمان مقایسه کرد. کارآزمایی دوم در ایالات متحده آمریکا انجام شد که 169 نوزاد را انتخاب و اثربخشی بنزاتین پنی‌سیلین و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین را با یکدیگر مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
مطالعه اول نشان داد که تفاوتی در نرخ مرگ‌ومیر نوزادان به هر دلیلی وجود ندارد، علاوه بر این، نتایج حاکی از کاهش احتمالی در نسبتی از نوزادان با تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی بود. هم‌چنین، تجویز پنی‌سیلین باعث افزایش تعداد بیمارانی می‌شود که از نظر بررسی آزمایشگاهی مورد استفاده برای نظارت بر فعالیت بیماری (درمان سرولوژیکی)، به پاسخ مطلوبی دست یافتند. این کارآزمایی، زود هنگام متوقف شد، زیرا چهار مورد سیفلیس مادرزادی در گروه عدم-درمان یافت شد و هیچ موردی در گروه پنی‌سیلین دیده نشد.
کارآزمایی دوم نشان داد که هم بنزاتین پنی‌سیلین و هم پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین احتمالا به یک اندازه در درمان سیفلیس مادرزادی برای پیامدهای عدم-وجود تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی و درمان سرولوژیکی موثر بودند. هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی درمان‌ها را در نظر نگرفتند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای کارآزمایی اول، به دلیل گزارش ضعیف روش‌های مطالعه، پائین بود. برای کارآزمایی دوم، شواهدی با کیفیت بالا برای عدم-وجود تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی در نوزادان وجود داشت، اما سطح کیفیت شواهد برای درمان سرولوژیکی به دلیل داده‌های اندک، متوسط گزارش شد.
نتیجه‌گیری‌ها
درمان با بنزاتین پنی‌سیلین در مقایسه با عدم-مداخله، ممکن است میزان درمان سرولوژیکی را تا سن سه ماهگی افزایش داده و احتمالا تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی را کاهش دهد. احتمالا هیچ تفاوتی میان بنزاتین پنی‌سیلین طولانی-اثر و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین در درمان نوزادان مبتلا به سیفلیس مادرزادی وجود ندارد.
در حال حاضر، شواهد موجود مبنی بر اثربخشی و بی‌خطری درمان آنتی‌بیوتیکی در نوزادان با تشخیص قطعی، تشخیص محتمل و احتمال اندک ابتلا به سیفلیس مادرزادی نشان می‌دهد که ما درباره تخمین تاثیر آن، نامطمئن هستیم. یک کارآزمایی بنزاتین پنی‌سیلین را با عدم-مداخله در نوزادان مشکوک به سیفلیس مادرزادی مقایسه کرد. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که تجویز پنی‌سیلین احتمالا نسبت نوزادان مبتلا به تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی را کاهش داده و تجویز پنی‌سیلین باعث افزایش میزان درمان بیمار از نظر سرولوژیکی در ماه سوم می‌شود. این یافته‌ها از تجویز بالینی پنی‌سیلین در نوزادان با تشخیص قطعی، تشخیص محتمل و شک به وجود سیفلیس مادرزادی حمایت می‌کنند. شواهدی با کیفیت بالا و متوسط نشان داد که احتمالا هیچ تفاوتی میان بنزاتین پنی‌سیلین و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین برای پیامدهای عدم-وجود تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی و بهبودی بیمار از نظر سرولوژیکی، وجود ندارد.
سیفلیس (syphilis) مادرزادی همچنان یک معضل سلامت عمومی عمده در بسیاری از نقاط جهان است. از زمان اولین استفاده از پنی‌سیلین برای درمان سیفلیس در سال 1943، که موفقیت اولیه قابل‌توجهی بوده، همچنان این دارو به عنوان درمان ارجح و استاندارد، از جمله برای سیفلیس مادرزادی، باقی مانده است. با این حال، درمان سیفلیس مادرزادی عمدتا مبتنی بر تجربه بالینی بوده و شواهد بسیار محدودی در مورد دوز یا مدت مطلوب تجویز پنی‌سیلین یا استفاده از دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان آنتی‌بیوتیکی در نوزادان با تشخیص قطعی، تشخیص محتمل و شک به ابتلا به سیفلیس مادرزادی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های منتقله از راه جنسی (STI) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ WHO ICTRP؛ ClinicalTrials.gov و Web of Science را تا 23 می 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفته و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که درمان آنتی‌بیوتیکی (با هر غلظت، تواتر، طول دوره درمان و راه تجویز) را با عدم-مداخله یا هر درمان آنتی‌بیوتیکی دیگری در نوزادان با تشخیص قطعی، تشخیص محتمل و شک به ابتلا به سیفلیس مادرزادی مقایسه کردند.
همه نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به این مرور ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده بررسی کردند. هر نوع اختلاف را به روش اجماع نظر، حل‌و‌فصل کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
دو RCT (191 شرکت‌کننده) معیارهای ورود ما را داشتند، و صنعت داروسازی حامی مالی هیچ‌یک از این کارآزمایی‌ها نبود. یک کارآزمایی (22 شرکت‌کننده) بنزاتین پنی‌سیلین (benzathine penicillin) را با عدم-مداخله، در نوزادان مشکوک به سیفلیس مادرزادی مقایسه کرد. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که تجویز بنزاتین پنی‌سیلین ممکن است نرخ مرگ‌ومیر نوزادان به هر دلیل را کاهش ندهد (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 11.70)، و هم‌چنین، احتمال کاهش را در نسبتی از نوزادان با تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی نشان دادند (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.09). تجویز پنی‌سیلین، میزان بهبودی بیماری را از نظر سرولوژیکی در ماه سوم افزایش داد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 1.06 تا 4.27). این نتایج باید با احتیاط در نظر گرفته شوند، زیرا کارآزمایی مذکور به دلیل وجود چهار مورد ابتلا به سیفلیس مادرزادی بالینی در گروه عدم-درمان و هیچ موردی در گروه درمان، به‌طور زودهنگام متوقف شد. تجزیه‌وتحلیل موقتی نشان داد که این تفاوت معنادار است. این مطالعه، مرگ‌ومیر نوزادی را به دلیل سیفلیس مادرزادی یا فراوانی عوارض جانبی جدی یا خفیف پس از درمان را گزارش نکرد. سطح کیفیت شواهد را عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت، کاهش دادیم.
یک کارآزمایی (169 شرکت‌کننده) بنزاتین پنی‌سیلین را با پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین (procaine benzylpenicillin) مقایسه کرد. شواهدی با کیفیت بالا و متوسط نشان داد که احتمالا هیچ تفاوتی میان بنزاتین پنی‌سیلین و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین برای پیامدها وجود ندارد: عدم-وجود تظاهرات بالینی سیفلیس مادرزادی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03) و بهبودی بیمار از نظر سرولوژیکی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03). هیچ موردی از مرگ‌ومیر نوزادان به دلیل سیفلیس مادرزادی وجود نداشت؛ همه 152 نوزادی که پیگیری شدند زنده ماندند. این مطالعه در مورد فراوانی عوارض جانبی جدی یا خفیف پس از درمان گزارشی را ارائه نکرد. سطح کیفیت شواهد را به دلیل خطر جدی سوگیری، کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.