پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری ریوی طولانی‌مدت است، این بیماری با نشانه‌های سرفه، خلط (مایعاتی که از ریه تولید می‌شود، یعنی phlegm) و تنفس مشکل مشخص می‌شود. در حال حاضر این امر امکان‌پذیر است که دو دارو را با یک دستگاه اسپری استنشاقی به بیمار بدهیم، این داروها عبارتند از: آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی-اثر (LAMA) به اضافه بتاآگونیست طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonist; LABA) به همراه بتا-آگونیست طولانی-اثر (long-acting beta-agonist; LABA) (ترکیب LAMA+LABA) و ترکیب LABA به اضافه کورتیکواستروئید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) (ترکیب LABA+ICS). راهنما‌های بالینی جدید ترکیب LAMA+LABA را بر ترکیب LABA+ICS ارجح می‌دانند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 11 مطالعه را با 9839 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم که در آنها مزایا و مضرات ترکیبات LAMA+LABA و LABA+ICS در درمان افراد مبتلا به COPD بررسی شده بود.
نتایج کلیدی
خطر عوارض جانبی جدی و مرگ‌ومیر تحت تاثیر گزینه درمانی انتخاب شده قرار نداشت، با این حال ترکیب LABA+ICS در مقایسه با ترکیب LAMA+LABA با خطر کمتر شعله‌ور شدن بیماری، اپیزودهای کمتر پنومونی، بهبودی بیشتر در چگونگی کارکرد درست ریه‌ها و بهبود کیفیت زندگی همراه بود.
کیفیت شواهد
از آنجایی که مطالعات تجزیه‌وتحلیل شده به وسیله شرکت‌های دارویی حمایت شده‌اند، ما باید نتایج را با دقت تفسیر کنیم. با این حال قضاوت ما این بود که مطالعات وارد شده به طور کلی در یک روش قابل قبول هدایت شده بود. این داده‌ها به وسیله شواهد با کیفیت متوسط یا پائین حمایت می‌شود و از کارآزمایی‌هایی به دست آمده که در آنها افراد مبتلا به COPD متوسط تا شدید برای کمتر از یک سال بررسی شده بودند.
ترکیب LAMA+LABA در درمان COPD این نتایج را به همراه داشت: وضعیت تشدیدهای بیماری کمتر، بهبودی بیشتر در FEV1؛ خطر پائین‌تر پنومونی و بهبودی با دفعات بیشتر در کیفیت زندگی که با افزایش 4 واحدی یا بیشتر از مقیاس SGRQ اندازه‌گیری شده بود. این داده‌ها به وسیله شواهد با کیفیت متوسط یا پائین که از شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD شدید در کارآزمایی‌های ناهمگون با یک دوره مشاهده‌ای کمتر از یک سال به دست آمده، حمایت می‌شود. یافته‌های ما، راهنمای بالینی GOLD را که به تازگی به‌روز شده، حمایت می‌کند.
سه گروه از داروهای اسپری استنشاقی برای درمان بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) استفاده می‌شود: بتا-آگونیست‌های طولانی-اثر (long-acting beta-agonists; LABA)؛ آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی-اثر (long-acting muscarinic antagonists; LAMA) و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS). اگر دو گروه از این داروها نیاز باشد، معمولا این ترکیب‌ها استفاده می‌شود: LAMA+LABA و LABA+ICS، دلیل آن این است که این ترکیبات می‌توانند از طریق یک وسیله دارویی واحد تجویز شوند. راهنمای بالینی قبلی «پیشگام جهانی در درمان بیماری انسدادی مزمن ریه» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; GOLD)، ترکیب LABA+ICS را به مثابه خط اول درمان در مدیریت COPD پایدار در افراد پُر-خطر از طبقه‌بندی‌های C و D توصیه کرده است، با این حال نسخه به‌روز شده راهنمای بالینی GOLD 2017 ترکیب LAMA+LABA را به جای ترکیب LABA+ICS توصیه می‌کند.
ارزیابی مزایا و مضرات ترکیب LAMA+LABA در برابر ترکیب LABA+ICS در درمان افراد مبتلا به COPD پایدار.
ما یک جست‌وجوی الکترونیکی در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (2 فوریه 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ (4 جون 2016)؛ و پورتال جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (4 جون 2016)، و به دنبال آن جست‌وجوی دستی (5 جون 2016) انجام دادیم. دو نویسنده مرور مقالات انتخاب شده را غربالگری و به دقت بررسی کردند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مجزا، کارآزمایی‌های گروه موازی (parallel-group) و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را وارد کردیم که در آنها ترکیبات LAMA+LABA و LABA+ICS برای درمان COPD پایدار استفاده شده بود. حداقل دوره کارآزمایی پذیرفته شده یک ماه بود و کارآزمایی‌ها باید در یک شرایط سرپایی انجام می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. ما هر گونه اختلاف را از طریق بحث و گفت‌وگو حل‌وفصل کردیم. داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت شانس (OR) و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 تجزیه‌وتحلیل کردیم. تشدیدهای بیماری با محاسبه تعداد افرادی که یک یا چند بار دچار حالت تشدید بیماری شده‌اند، اندازه‌گیری شد.
11 مطالعه را با 9839 شرکت‌کننده برای تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) وارد کردیم. اکثر مطالعات شامل افرادی بود که به COPD شدید تا متوسط مبتلا بوده و البته اخیرا تشدید بیماری نداشتند. یک کارآزمایی با اسپانسر شرکت دارویی، شامل افرادی بود که به تازگی دچار وضعیت تشدید بیماری شده بودند و این مطالعه بزرگ‌ترین مطالعه بود به نحوی که حدود 37% شرکت‌کنندگان را شامل می‌شد. تمام مطالعات به جز یک مطالعه اسپانسر شرکت دارویی داشتند، بنابراین آنها را در معرض خطر بالای «سوگیری‌های (bias) دیگر» یافتیم. مطالعه‌ای که اسپانسر شرکت دارویی را نداشت در خطر بالای سوگیری عملکرد و تشخیص بود، وجود گزارش‌دهی انتخابی نیز امکان‌پذیر بود.
در پنج مطالعه شرکت‌کنندگان در دسته B راهنمای GOLD قرار داشتند، در یک مطالعه شرکت‌کنندگان در دسته D و در دو مطالعه شرکت‌کنندگان در دسته A/B قرار داشتند و در سه مطالعه نیز شرکت‌کنندگانی، صرف‌نظر از دسته مربوط، حضور داشتند. زمان پیگیری از 6 تا 52 هفته متغیر بود.
نتایج برای پیامدهای اولیه تجمعی در بازوی استفاده از ترکیب LAMA+LABA در مقایسه با استفاده از ترکیب LABA+ICS به صورت زیر است: تشدید بیماری با نسبت شانس (OR): 0.82؛ (95% CI؛ 0.70 تا 0.96؛ 0.01 = P؛ I2 = 17%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ حوادث جانبی جدی (SAE)؛ OR: 0.91؛ (95% CI؛ 0.79 تا 1.05؛ 0.18 = P؛ I2 = 0؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ تغییر نمره کلی پرسشنامه تنفسی سنت‌جورج (St. George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) نسبت به خط پایه، تفاوت میانگین (MD): 1.22-؛ (95% CI؛ 2.52- تا 0.07؛ 0.06 = P؛ I2 = 71%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و تغییر در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) از خط پایه، MD: 0.08 لیتر؛ (95% CI؛ 0.06 تا 0.09؛ 0.0001 > P؛ I2 = 50%؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج برای پیامدهای ثانویه تجمعی در بازوی استفاده از ترکیب LAMA+LABA در مقایسه با استفاده از ترکیب LABA+ICS به صورت زیر است: پنومونی OR: 0.57؛ (95% CI؛ 0.42 تا 0.79؛ 0.0006 = P؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ مرگ‌ومیر به هر علتی OR: 1.01؛ (95% CI؛ 0.61 تا 1.67؛ 0.88 = P؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ نغییر در نمره کلی SGRQ از خط پایه 4 واحد یا بیشتر (حداقل تفاوت بالینی مهم برای SGRQ معادل 4 واحد است) OR: 1.25؛ (95% CI؛ 1.09 تا 1.44؛ 0.002 = P؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.