Principaux messages
- L'utilisation d'un inhalateur contenant un antagoniste muscarinique à longue durée d'action plus un bêta-agoniste à longue durée d'action (AMLA+BALA) pour traiter la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) améliore probablement la fonction respiratoire et réduit le risque de pneumonie par rapport à un BALA plus un corticostéroïde inhalé (BALA+CSI).
- AMLA+BALA et BALA+CSI sont probablement aussi efficaces l'un que l'autre pour réduire les exacerbations de la BPCO et améliorer la qualité de vie.
- Le risque de décès était légèrement plus élevé chez les personnes prenant AMLA+BALA.
Qu'est-ce que la bronchopneumopathie chronique obstructive et comment est-elle traitée ?
La BPCO est une affection pulmonaire de longue durée caractérisée par la toux, la production d'expectorations (liquides provenant des poumons, c'est-à-dire des mucosités) et des difficultés respiratoires.
La BPCO est traitée par des médicaments appelés « bronchodilatateurs » qui facilitent la respiration en détendant les muscles des poumons et en élargissant les voies respiratoires. Les deux principaux types de bronchodilatateurs sont les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) et les bêta-agonistes à longue durée d'action (BALA). Les directives de santé recommandent désormais aux personnes souffrant d'une BPCO stable et à haut risque d'utiliser des inhalateurs contenant soit un médicament combiné AMLA+BALA, soit un médicament combiné BALA plus corticostéroïde inhalé (BALA+CSI). Les corticostéroïdes sont des médicaments anti-inflammatoires.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons examiné les résultats des essais qui ont randomisé les patients pour qu'ils reçoivent soit AMLA+BALA, soit BALA+CSI, afin d'en comparer les résultats.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais portant sur les bénéfices et les risques de l'association AMLA+BALA et BALA+CSI pour le traitement des personnes atteintes de BPCO. Nous avons résumé ces résultats et évalué notre confiance dans les données probantes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 19 études portant sur 22 354 participants. Les études ont duré de 6 à 52 semaines. Les études incluaient plus d'hommes que de femmes (environ 70 % des participants étaient des hommes), et les personnes participant aux études étaient âgées d'environ 64 ans. La plupart des études ont porté sur des personnes atteintes d'une BPCO modérée à sévère. Des entreprises pharmaceutiques ont participé à la plupart des études, ce qui peut avoir une incidence sur la confiance que l'on peut accorder aux résultats.
Comparé au BALA+CSI, AMLA+BALA a conduit à une amélioration de la fonction pulmonaire, a réduit les pneumonies de 5 % à 3 % mais a augmenté le risque de décès de 1 % à 1,4 %. AMLA+BALA a probablement fait peu ou pas de différence en ce qui concerne les exacerbations de la BPCO (poussées) par rapport au BALA+CSI. Les personnes appartenant à chacun des groupes de traitement ont rapporté de scores de qualité de vie similaires et étaient à peu près aussi susceptibles d'éprouver des effets secondaires graves, qui ont été rares.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Notre confiance dans les données probantes était modérée à élevée car les études incluses étaient bien planifiées et comptaient un nombre suffisant de participants souffrant principalement de BPCO modérée à sévère.
Ces données probantes sont-elles à jour?
Cette revue est à jour au 10 septembre 2022. Les résultats des essais futurs ou en cours évaluant les médicaments nouvellement développés sont attendus. Cette revue devrait être à nouveau mise à jour dans quelques années.
Chez les personnes atteintes d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère, l'association d’antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) plus des bêta-agonistes à longue durée d'action (BALA) présente probablement des bénéfices similaires à ceux de l'association BALA+ corticostéroïdes inhalés (CSI) en ce qui concerne les exacerbations et la qualité de vie, telle que mesurée par le questionnaire respiratoire de St George, mais elle offre une amélioration plus importante du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) et un risque légèrement plus faible de pneumonie. Il n'y a que peu ou pas de différence entre AMLA+BALA et AMLA+CSI en ce qui concerne le risque d'événement indésirable grave. Bien que le nombre de décès toutes causes confondues puisse être inférieur avec BALA+CSI, l'analyse a porté sur un très petit nombre d'événements, ce qui se traduit par un faible risque absolu. Les conclusions sont basées sur des données probantes d’un niveau de confiance modéré à élevé provenant d'essais hétérogènes avec une période d'observation de moins d'un an. Cette revue devrait être à nouveau mise à jour dans quelques années.
Les bêta-agonistes à longue durée d'action (BALA), les antagonistes muscariniques à longue durée d'action (AMLA) et les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont des médicaments inhalés utilisés pour traiter la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Lorsque deux classes de médicaments sont nécessaires, un AMLA et un CSI (BALA+CSI) étaient auparavant recommandés dans un seul inhalateur comme traitement de première intention pour la prise en charge de la BPCO stable chez les personnes appartenant à des catégories à haut risque. Cependant, les recommandations internationales actualisées préconisent un AMLA plus un BALA (AMLA+BALA). Cette revue systématique est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 2017.
Comparer les bénéfices et les risques de l'association AMLA+BALA par rapport à l'association BALA+CSI pour le traitement des personnes souffrant d'une BPCO stable.
Nous avons effectué une recherche électronique dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, sur ClinicalTrials.gov et sur le portail de recherche des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la Santé, suivie de recherches manuelles. Deux auteurs de la revue ont examiné les articles sélectionnés. La recherche la plus récente a été effectuée le 10 septembre 2022.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés parallèles ou croisés d'une durée d'au moins un mois, comparant AMLA+BALA et BALA+CSI pour la BPCO stable. Nous avons inclus des études réalisées en milieu ambulatoire, indépendamment de la mise en aveugle.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu toutes les divergences par la discussion. Nous avons analysé les données dichotomiques sous forme de rapports de cotes (RC) et les données continues sous forme de différence de moyennes (DM), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, à l'aide de Review Manager 5. Les critères principaux étaient les suivants : participants présentant une ou plusieurs exacerbations de la BPCO ; événements indésirables graves ; qualité de vie, mesurée par l'évolution du score total du questionnaire respiratoire du « St George’s Hospital » (SGRQ) par rapport à l'inclusion ; et le volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) à l'état d'équilibre. Nous avons utilisé l’approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes dans chaque méta-analyse comme étant élevé, modéré, faible ou très faible.
Cette revue met à jour la première version de la revue, publiée en 2017, et augmente le nombre d'études incluses de 11 à 19 (22 354 participants). Le nombre médian de participants par étude était de 700. Dans chaque étude, entre 54 % et 91 % (médiane 70 %) des participants étaient des hommes. Les participants à l'étude avaient un âge moyen de 64 ans et un pourcentage prédictif du VEMS était de 51,5 % (médianes des moyennes de l'étude). Les études retenues présentaient un risque généralement faible de biais de sélection, de performance, de détection, d'attrition et de notification. Toutes les études, sauf deux, ont été parrainées par des entreprises pharmaceutiques, qui ont participé à des degrés divers au plan d'étude, à la réalisation et à l'analyse des données.
Critères de jugement principaux
La probabilité d'avoir une exacerbation était similaire pour AMLA+BALA par rapport au BALA+CSI (RC 0.91, IC à 95 % 0.78 à 1.06 ; I 2 = 61 % ; 13 études, 20 960 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les chances de subir un événement indésirable grave étaient également similaires (RC 1,02, données probantes d’un niveau de confiance élevé IC à 95 % 0,91 à 1,15 ; I 2 = 20 % ; 18 études, 23 183 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Les participants recevant l'association AMLA+BALA ont bénéficié d'une amélioration de la qualité de vie, mesurée par le SGRQ, similaire à celle des participants recevant BALA+CSI (DM -0,57, IC à 95 % -1,36 à 0,21 ; I 2 = 78 % ; 9 études, 14 437 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), mais ont présenté une amélioration plus importante du VEMS résiduel (DM 0,07, IC à 95 % 0,05 à 0,08 ; I 2 = 73 % ; 12 études, 14 681 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Critères de jugement secondaires
AMLA+BALA a réduit la probabilité de pneumonie par rapport au BALA+CSI de 5 % à 3 % (RC 0,61, IC à 95 % 0,52 à 0,72 ; I 2 = 0 % ; 14 études, 21 829 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) mais a augmenté la probabilité de décès toutes causes confondues de 1 % à 1,4 % (RC 1,35, IC à 95 % 1,05 à 1,75 ; I 2 = 0 % ; 15 études, 21 510 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les chances d'obtenir une différence minimale cliniquement importante de quatre points ou plus sur le SGRQ étaient similaires entre AMLA+BALA et BALA+CSI (RC 1,06, IC à 95 % 0,90 à 1,25 ; I 2 = 77 % ; 4 études, 13 614 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr