آیا پروکتوگرام تخلیه هم‌چنان استاندارد مرجع برای تشخیص اختلالات عضلات کف لگن در دیواره خلفی در زنان مبتلا به سندرم انسدادی مدفوع است؟

موضوع چیست؟

سندرم انسدادی مدفوع (obstructed defaecation syndrome) احساس انسداد هنگام تلاش برای تخلیه روده، احساس تخلیه ناقص روده، یا نیاز به استفاده از انگشت برای اسپلینت (splint) کردن پرینه/واژن یا قرار دادن داخل رکتوم برای خارج کردن مدفوع است. این وضعیت می‌تواند باعث ناراحتی و ناامیدی شده و تاثیر نامطلوبی بر کیفیت زندگی بگذارد. تکنیک‌های مختلف تصویربرداری برای بررسی زنان با این نشانه‌ها وجود دارد. شایع‌ترین روشی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرد، پروکتوگرافی تخلیه (evacuation proctography; EP) نام دارد. این تست می‌تواند باعث ناراحتی زن شود، زیرا لازم است زن مقدار زیادی از یک ماده فرنی-مانند را از طریق گذرگاه پشتی وارد بدن خود کند و سپس باید روی یک چهارپایه شبیه توالت فرنگی بنشیند و روده‌های خود را تخلیه کند در حالی که تصاویر اشعه ایکس توسط رادیولوژیست ثبت می‌شود.

چرا این مرور مهم است؟

تکنیک‌های تصویربرداری دیگری برای ارزیابی زنان مبتلا به این نشانه‌ها در دسترس است و اکثر آنها کمتر ناراحت‌کننده هستند. با این حال، هنوز مشخص نیست که این تکنیک‌های تصویربرداری تا چه حد در تشخیص شرایطی که باعث این نشانه‌ها می‌شوند، موثر هستند. برای اینکه بتوان شواهدی را مبنی بر استفاده بالقوه از این تکنیک‌های تصویربرداری کمتر ناراحت‌کننده ارائه داد، لازم است داده‌های موجود حاصل از مطالعات منتشر شده قبلی که دقت (توانایی تشخیص و حذف یک اختلال خاص) این تکنیک‌های تصویربرداری را گزارش کردند، آنالیز شوند.

این مرور چگونه انجام شد؟

منابع علمی در دسترس را تا 18 دسامبر 2019 جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را انتخاب کردیم که عملکرد تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) یا اولتراسوند عضلات کف لگن، یا هر دو، و EP را در زنان دارای نشانه‌های انسداد مدفوع ارزیابی کردند. کیفیت مطالعات وارد شده، هم‌چنین منابع احتمالی را که ممکن است بر عملکرد تکنیک‌های تصویربرداری تاثیر بگذارند، ارزیابی کردیم. آنالیز آماری را با ارزیابی همه تکنیک‌های تصویربرداری موجود به‌طور مساوی، در غیاب استاندارد مرجع، انجام دادیم تا دقت تست همه تکنیک‌های تصویربرداری تحت ارزیابی را محاسبه کنیم.

یافته‌ها چه هستند؟

ما 39 مطالعه را شامل 2483 زن در متاآنالیز وارد کردیم. مشخص شد که EP بالاترین توانایی تشخیص صحیح اکثر شرایطی را دارد که باعث نشانه‌های انسداد مدفوع می‌شوند، هیچ یک از تست‌های تشخیصی دیگر معیارهای جایگزینی EP را نداشتند. MRI و اولتراسوند ترانس‌پرینئال (transperineal ultrasound; TPUS) با معیارهای تست تریاژ مطابقت داشتند. آنها بهتر از EP قادر به تشخیص صحیح بیماران سالم هستند. این بدان معناست که یک نتیجه تست مثبت حاکی از وجود بیماری است، زیرا این تست به ندرت در زنان سالم نتایج مثبت می‌دهد و مانع از انجام تست‌های بیشتر می‌شود. نتایج دیگر تکنیک‌های اولتراسوند دارای شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای نتیجه‌گیری بودند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

در جمعیتی از زنان که برای نشانه‌های انسداد مدفوع خود به دنبال کمک هستند، EP هنوز هم یک تست انتخابی است. MRI و TPUS را می‌توان برای ارزیابی اولیه زنان مبتلا به انسداد مدفوع به عنوان یک تست غربالگری استفاده کرد. بنابراین TPUS یا MRI ممکن است به طور بالقوه تعداد زنانی را کاهش دهد که مجبور به انجام EP هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در جمعیتی از زنان با نشانه‌های ODS، هیچ یک از تکنیک‌های تصویربرداری معیارهای جایگزینی EP را نداشتند. MRI و TPUS با معیارهای تست تریاژ مطابقت داشتند، زیرا تست مثبت، تشخیص رکتوسل، انتروسل و انواژیناسیون را تائید کرده و تست منفی، تشخیص آنیسموس را منتفی می‌داند. فاز تخلیه مدفوع، حساسیت MRI را افزایش داد. کنتراست رکتال حساسیت TPUS را بیشتر نکرد. QoE برای EVUS؛ DAE و EDF برای نتیجه‌گیری بسیار پائین بودند. برای تعیین نقش آنها در مسیر تشخیصی ODS، به انجام مطالعات بیشتر و با طراحی خوب نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم انسدادی مدفوع (obstructed defaecation syndrome; ODS) دشواری در تخلیه مدفوع است که نیاز به تلاش‌های طاقت فرسا برای دفع مدفوع، احساس تخلیه ناقص یا نیاز به کمک دستی برای دفع مدفوع دارد. این وضعیت به دلیل انسداد فیزیکی جریان مدفوع در طول تلاش برای دفع مدفوع است که در اثر رکتوسل (rectocele)، انتروسل (enterocele)، انواژیناسیون (intussusception)، آنیسموس (anismus) یا کاهش قدرت عضلات کف لگن ایجاد می‌شود. پروکتوگرافی تخلیه (evacuation proctography; EP) شایع‌ترین تکنیک تصویربرداری برای تشخیص اختلالات عضلات کف لگن در دیواره خلفی است. این روش به دلیل تجربه گسترده، به عنوان استاندارد مرجع در نظر گرفته شده، اگرچه ثابت شده که دقت کاملی ندارد. علاوه بر این، EP یک تست تهاجمی و ناراحت‌کننده است که از رادیاسیون یونیزه کننده (ionising radiation) استفاده می‌کند. تکنیک‌های تصویربرداری جایگزین برای پرداختن به این مسائل توسعه یافته و از نظر دقت ارزیابی شده‌اند. به دلیل نتایج متفاوت، که منجر به عدم اجماع نظر می‌شوند، انجام یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز در منابع علمی لازم است.

اهداف: 

تعیین دقت تست تشخیصی EP، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) دینامیک و اولتراسوند کف لگن برای تشخیص اختلالات عضلات کف لگن در دیواره خلفی در زنان مبتلا به ODS، با استفاده از آنالیز کلاس نهفته (latent class analysis) در غیاب استاندارد مرجع، و ارزیابی اینکه MRI یا اولتراسوند می‌تواند جایگزین EP شوند یا خیر. هدف ثانویه بررسی تفاوت‌های موجود در دقت تست تشخیصی در رابطه با استفاده از کنتراست رکتوم، فاز تخلیه، موقعیت بیمار و مقادیر (اندازه) نقطه برش (cut-off value) بود که می‌توانستند بر پیامد تست تاثیر بگذارند.

روش‌های جست‌وجو: 

یک جست‌وجوی الکترونیکی را در 18 دسامبر 2019 در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ SCI؛ CINAHL و CPCI؛ فهرست مرجع، Google Scholar انجام دادیم. هم‌چنین WHO ICTRP و clinicaltrials.gov را برای یافتن مقالات واجد شرایط جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور، غربالگری عنوان و چکیده مقالات و ارزیابی متن کامل را انجام داده و اختلافات را با نویسنده سوم مرور حل کردند.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات دقت تست تشخیصی و مطالعات کوهورت (هم‌گروهی) در صورتی واجد شرایط ورود بودند که دقت تست EP، و MRI یا اولتراسوند کف لگن، یا هر دو، را برای تشخیص اختلالات عضلات کف لگن در دیواره خلفی در زنان مبتلا به ODS ارزیابی کردند. مطالعات مورد-شاهدی را از مرور خارج کردیم. اگر مطالعات تا حدی با معیارهای ورود مطابقت داشته باشند، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان آنها تماس گرفتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور استخراج داده‌ها را انجام دادند، از جمله ویژگی‌های مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)»، منابع ناهمگونی و نتایج دقت تست. در صورتی که علیرغم همه تلاش‌ها نتوانستیم داده‌های دقت تست را بازیابی کنیم، مطالعات را کنار گذاشتیم. متاآنالیز را با استفاده از آنالیز کلاس پنهان سلسله مراتبی بیزی (Bayesian hierarchical latent class analysis) انجام دادیم. برای اینکه تست شاخص به عنوان یک تست جایگزین برای EP واجد شرایط باشد، باید حساسیت و ویژگی مشابه یا بالاتر از استاندارد مرجع (reference standard; EP) هیستوریک داشته، و برای تست تریاژ، ویژگی یا حساسیت باید مشابه یا بالاتر باشد. آنالیز ناهمگونی را برای ارزیابی تاثیر شرایط مختلف تست بر دقت تست انجام دادیم. آنالیزهای حساسیت را با حذف مطالعات با خطر بالای سوگیری، با نگرانی در مورد قابلیت کاربرد، یا مواردی که پیش از سال 2010 منتشر شدند، اجرا کردیم. کیفیت شواهد (quality of evidence; QoE) کلی را با استفاده از معیار درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.

نتایج اصلی: 

سی‌-نه مطالعه شامل 2483 شرکت‌کننده در متاآنالیز وارد شدند. تخمین‌های تجمعی را از حساسیت و ویژگی برای همه تست‌های شاخص برای هر یک از شرایط هدف ارائه کردیم. یافته‌های آنالیزهای حساسیت با آنالیز اصلی هم‌سو و سازگار بودند.

حساسیت EP برای تشخیص رکتوسل 98% (بازه قابل قبول (CrI): %94 تا 99%)، انتروسل 91% (CrI؛ 83% تا 97%)، انواژیناسیون 89% (CrI؛ 79% تا 96%) و کاهش قدرت عضلات کف لگن 98% (CrI؛ 93% تا 100%) گزارش شد؛ ویژگی انتروسل 96% (CrI؛ 93% تا 99%)، انواژیناسیون 92% (CrI؛ 86% تا 97%) و آنیسموس 97% (CrI؛ 94% تا 99%) بود، که همگی با QoE بالا بودند. QoE متوسط تا پائین، حساسیت را برای آنیسموس معادل 80% (CrI؛ 63% تا 94%)، و ویژگی را برای رکتوسل برابر با 78% (CrI؛ 63% تا 90%) و کاهش قدرت عضلات کف لگن را 83% (CrI؛ 59% تا 96%) نشان داد.

ویژگی MRI برای تشخیص رکتوسل 90% (CrI؛ 79% تا 97%)، انتروسل 99% (CrI؛ 96% تا 100%) و انواژیناسیون 97% (CrI؛ 88% تا 100%) بود که با معیارهای تست تریاژ با QoE بالا مطابقت داشت. MRI معیارهای جایگزینی EP را نداشت. آنالیز ناهمگونی نشان داد که حساسیت انجام MRI با فاز تخلیه بیشتر از عدم انجام آن برای رکتوسل (94%؛ CrI؛ 87% تا 98%) در برابر 65%؛ CrI؛ 52% تا 89%، و برای انتروسل (87%؛ CrI؛ 74% تا 95%) در برابر 62%، CrI؛ 51% تا 88%) بود، و حساسیت MRI بدون فاز تخلیه به‌طور قابل‌توجهی کمتر از EP بود.

ویژگی اولتراسوند ترانس‌پرینئال (transperineal ultrasound; TPUS) برای تشخیص رکتوسل 89% (CrI؛ 81% تا 96%)، انتروسل 98% (CrI؛ 95% تا 100%) و انواژیناسیون 96% (CrI؛ 91% تا 99%) بود؛ حساسیت برای آنیسموس 92% (CrI؛ 72% تا 98%) گزارش شد، و با معیارهای تست تریاژ با QoE بالا مطابقت داشت. TPUS معیارهای جایگزینی EP را نداشت. آنالیز ناهمگونی نشان داد که حساسیت انجام TPUS با کنتراست رکتال به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از عدم انجام آن برای رکتوسل (92%؛ CrI؛ 69% تا 99% در برابر 81%؛ CrI؛ 58% تا 95%)، انتروسل (90%؛ CrI؛ 71% تا 99% در برابر 67%، CrI؛ 51% تا 90%)، و انواژیناسیون (90%؛ CrI؛ 69% تا 98% در برابر 61%؛ CrI؛ 51% تا 86%) بوده، و کمتر از EP بود.

ویژگی اولتراسوند اندوواژینال (endovaginal ultrasound; EVUS) برای تشخیص رکتوسل 76% (CrI؛ 54% تا 93%)، انتروسل 97% (CrI؛ 80% تا 99%) و انواژیناسیون 93% (CrI؛ 72% تا 99%) بود؛ حساسیت برای آنیسموس 84% (CrI؛ 59% تا 96%) گزارش شد، و با معیارهای تست تریاژ با QoE بسیار پائین تا متوسط مطابقت داشت. EVUS معیارهای جایگزینی EP را نداشت.

ویژگی اندوسونوگرافی دینامیک آنال (dynamic anal endosonography; DAE) برای تشخیص رکتوسل 88% (CrI؛ 62% تا 99%)، انتروسل 97% (CrI؛ 75% تا 100%) و انواژیناسیون 93% (CrI؛ 65% تا 99%) بود؛ و با معیارهای تست تریاژ با QoE بسیار پائین تا متوسط مطابقت داشت. DAE با این معیارها برای جایگزینی با EP مطابقت نداشت.

اکودفکوگرافی (echodefaecography; EDF) دارای حساسیت 89% (CrI؛ 65% تا 98%) و ویژگی 92% (CrI؛ 72% تا 99%) برای انواژیناسیون بود، و معیارهای جایگزینی EP را اما با QoE بسیار پائین داشت. ویژگی EDF برای تشخیص رکتوسل 89% (CrI؛ 60% تا 99%)، و برای انتروسل 97% (CrI؛ 87% تا 100%) بود؛ حساسیت برای آنیسموس 87% (CrI؛ 72% تا 96%) بود، و با معیارهای تست تریاژ با QoE پائین تا بسیار پائین مطابقت داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری