پیشینه
کاتتر شریانی یک لوله نازک است که می‌تواند برای پایش فشار خون بیمار در طول جراحی‌های پیچیده و در طول بستری بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه، داخل شریان جاگذاری شود. اولتراسوند (روش تصویربرداری که از امواج صوتی برای گرفتن تصاویر زنده از بافت نرم استفاده می‌کند) می‌تواند به پزشکان در تعیین محل شریان و وارد کردن کاتتر کمک کند. اولتراسوند، به ویژه در کودکان، ممکن است نیاز به چندین سوزن، وقوع هماتوم (تجمع موضعی خون خارج از عروق خونی) یا صدمه به عروق را در مقایسه با روش‌های دیگر مانند لمس (palpation) شریان (حس کردن نبض زیر پوست) یا کمک‌شنوایی داپلر (Doppler auditory assistance) (گوش دادن به تغییر در دانگ بالای صدا در محل دقیق شریان) کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما یافتن پاسخ این پرسش بود که استفاده از اولتراسوند مزیتی بر لمس شریان یا کمک‌شنوایی داپلر دارد یا خیر. به‌طور خاص، می‌خواستیم بدانیم که اولتراسوند پیامدهای زیر را بهبود می‌بخشد یا خیر.
1. چند بار پزشکان می‌توانند با موفقیت کاتتر را در اولین تلاش وارد کنند
2. وقوع عوارضی مانند هماتوم و آسیب ناشی از کاهش جریان خون
3. چند بار پزشکان می‌توانند با موفقیت کاتتر را در دو تلاش اولیه وارد کنند
4. چند بار پزشکان می‌توانند پس از چندین بار تلاش، کاتتر را با موفقیت وارد کنند
5. میانگین تعداد تلاش‌های لازم برای جاگذاری کاتتر
6. جاگذاری کاتتر چقدر طول می‌کشد
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را برای یافتن مطالعات بالینی کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که استفاده از اولتراسوند را با روش‌های مرسوم جاگذاری کاتتر در شریان در کودکان زیر 18 سال مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نه مطالعه واجد شرایط را یافتیم: هشت مورد از آنها به مقایسه اولتراسوند با لمس شریان و یک مورد نیز به مقایسه اولتراسوند با روش کمک‌شنوایی داپلر اختصاص داشت. هفت مطالعه شامل کانولاسیون شریان رادیال و دو مطالعه شامل کانولاسیون شریان فمورال بود. چهار مطالعه به هیچ منبع مالی اشاره نکردند و پنج مطالعه دارای بودجه دپارتمان بودند. مطالعات مذکور شامل کودکان زیر یک ماه تا 18 سال بودند.
نتایج اصلی
ما دریافتیم که هدایت اولتراسوند در مقایسه با روش‌های مرسوم احتمالا نرخ کانولاسیون موفق را در اولین تلاش، طی دو تلاش نخست و پس از چندین بار تلاش افزایش می‌دهد. هدایت اولتراسوند احتمالا وقوع هماتوم، تعداد تلاش‌های لازم برای جاگذاری موفقیت‌آمیز کاتتر شریانی، و زمان لازم را برای انجام موفقیت‌آمیز کانولاسیون کاهش می‌دهد. شواهد نشان می‌دهد که اولتراسوند احتمالا برای جاگذاری کانولای شریانی در کودکان و نوجوانان، از جمله کودکان بسیار خردسال، برتری دارد.
محدودیت‌های شواهد
اعتماد ما به شواهد فقط در حد متوسط است، زیرا ماسکه کردن پزشکانی که کانولاسیون را انجام می‌دهند غیر ممکن بود (آنها می‌دانستند در کدام کودکان کانولاسیون به کمک اولتراسوند انجام شد)، دلیل دیگر آن بود که مطالعات شامل تعداد کمی از کودکان بودند و وقوع حوادث معدودی را گزارش کردند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت متوسط شناسایی کردیم که نشان می‌دهد هدایت اولتراسوند برای کانولاسیون شریانی در مقایسه با لمس کردن یا کمک‌شنوایی داپلر، نرخ موفقیت را در نخستین تلاش، نرخ موفقیت را در تلاش دوم و نرخ موفقیت کلی را بهبود می‌بخشد. هم‌چنین شواهدی را با قطعیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه هدایت اولتراسوند، بروز عوارض، تعداد تلاش‌ها برای کانولاسیون موفق و مدت زمان پروسیجر کانولاسیون را کاهش می‌دهد.
در کانولاسیون لاین شریانی در کودکان و نوجوانان، روش‌های مرسوم برای تعیین موقعیت شریان استفاده از لمس کردن (palpation) یا روش کمک‌شنوایی داپلر (Doppler auditory assistance) است. مشخص نیست که هدایت اولتراسوند نسبت به این روش‌ها برتری دارد یا خیر. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2016 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های هدایت اولتراسوند در مقایسه با تکنیک‌های مرسوم (لمس کردن، کمک‌شنوایی داپلر) به منظور کمک به جاگذاری لاین شریانی در همه مکان‌های بالقوه در کودکان و نوجوانان.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science را از زمان آغاز به کار آنها تا 30 اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم. چهار پایگاه ثبت کارآزمایی را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط با آن را برای یافتن کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که در آنها به مقایسه روش هدایت تحت اولتراسوند در برابر تکنیک‌های دیگر (لمس کردن یا کمک‌شنوایی داپلر) به منظور هدایت کانولاسیون لاین شریانی در کودکان و نوجوانان (سن کمتر از 18 سال) پرداخته شد. قصد داشتیم شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را نیز وارد مطالعه کنیم. برای RCTهایی با جمعیت بزرگسال و کودکان، قصد داشتیم که فقط داده‌های جمعیت کودکان را بگنجانیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های وارد شده و استخراج داده‌ها پرداختند. از پروسیجرهای استاندارد متاآنالیزی کاکرین استفاده کردیم، برای ارزیابی قطعیت شواهد نیز روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را به کار بردیم.
نه RCT را وارد کردیم که 748 کانولاسیون شریانی را در کودکان و نوجوانانی (زیر 18 سال) گزارش کردند که تحت پروسیجرهای مختلف جراحی قرار گرفتند. در هشت RCT به مقایسه اولتراسوند با روش لمس کردن، و در یک مورد به مقایسه اولتراسوند با روش کمک‌شنوایی داپلر پرداخته شد. پنج مطالعه بروز هماتوم را گزارش کردند. هفت مورد شامل کانولاسیون شریان رادیال (radial) و دو مورد شامل کانولاسیون شریان فمورال (femoral) بودند.
افرادی که کانولاسیون شریانی را انجام دادند، پزشکانی بودند که سطوح تجربه مختلفی داشتند. سطح خطر سوگیری در کل مطالعات متفاوت بود، زیرا برخی از مطالعات فاقد جزئیات مربوط به پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) بودند. کورسازی پزشکان در هیچ موردی امکان‌پذیر نبود؛ این امر بر سطح سوگیری عملکرد (performance bias) می‌افزاید که برای نوع مداخله مورد مطالعه در این مرور، اجتناب‌ناپذیر است.
هدایت اولتراسوند در مقایسه با روش‌های مرسوم، احتمالا باعث افزایش زیادی در نرخ موفقیت در اولین تلاش شده (خطر نسبی (RR): 2.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 تا 2.46؛ 8 RCT؛ 708 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا به کاهش زیادی در بروز خطر عوارضی مانند تشکیل هماتوم می‌انجامد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.47؛ 5 RCT؛ 420 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در هیچ یک از مطالعات گزارشی از داده‌های مربوط به آسیب ایسکمیک دیده نشد. هدایت اولتراسوند احتمالا نرخ موفقیت را در دو تلاش (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.25 تا 2.51؛ 2 RCT؛ 134 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و نرخ کلی کانولاسیون موفق (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.59؛ 6 RCT؛ 374 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را بهبود می‌بخشد. علاوه بر این، هدایت اولتراسوند احتمالا تعداد تلاش‌ها را برای انجام کانولاسیون موفق (تفاوت میانگین (MD): 0.99- تلاش، 95% CI؛ 1.15- تا 0.83-؛ 5 RCT؛ 368 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و مدت زمان پروسیجر کانولاسیون (MD؛ 98.77- ثانیه؛ 95% CI؛ 150.02- تا 47.52-؛ 5 RCT؛ 402 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهد.
برای تایید اینکه بهبود نرخ موفقیت در اولین تلاش در نوزادان و کودکان کوچک‌تر در مقایسه با کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان بارزتر است یا خیر، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.