اپیدورال متناوب (intermittent) (بولوس اجباری خودکار) در برابر زایمان ثابت (constant delivery) (اینفیوژن پایه) برای حفظ تسکین درد در زایمان

پیشینه

بی‌حسی اپیدورال شامل تزریق داروی تسکین دهنده درد (pain relieving medication) در فضای اپیدورال است (ناحیه‌ای دقیقا خارج از ستون نخاع). این روش موثرترین نوع تسکین درد طی زایمان است. معمولا این کار به وسیله یک پمپ قابل برنامه‌ریزی انجام می‌شود که داروها را از طریق یک تراشه کوچک در پشت فضای اپیدورال تزریق می‌کند. به طور مرسوم، دارو با نرخ ثابتی که به عنوان «اینفیوژن پایه» شناخته شده، منتقل می‌شد. اخیرا تمایل به انتقال دارو با دوز ثابت (در همان لحظه و مجدد) وجود دارد. این روش «دوز پایه»، یا «بولوس اجباری خودکار» نامیده می‌شود، که ممکن است برای تسکین درد بهتر باشد. این مطالعه شواهد مرتبط با دو مداخله را برای حفظ بی‌حسی اپیدورال در زایمان مرور کرد: بولوس اجباری خودکار و اینفیوژن پایه.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است. ما 12 مطالعه را شامل 1121 زنی که بارداری مشکل‌داری نداشتند یافتیم. به طور خاص تاثیر منابع تامین مالی را بر مطالعه ارزیابی نکردیم. افرادی را که در کارآزمایی‌ها شرکت کردند به طور تصادفی جست‌وجو (معروف به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) و در گروه دریافت کننده درمان تحت بررسی یا گروه دریافت کننده درمان استاندارد به عنوان گروه کنترل وارد کردیم. این روش هرگونه سوگیری (bias) در کارآزمایی را که ممکن بود از سوی پژوهشگران یا شرکت‌کنندگان وجود داشته باشد، کاهش داد.

نتایج کلیدی

ما دریافتیم که بولوس اجباری خودکار، خطر درد غیر-منتظره را حین زایمان (دردی که نیازمند مداخله دارویی توسط متخصص بیهوشی است) در مقایسه با اینفیوژن پایه کاهش می‌دهد. این کار بدون افزایش خطر زایمان سزارین، خطر زایمان را با استفاده از ابزار کمکی (اگر متخصص زنان و زایمان برای کمک به زایمان از فورسپس زایمانی (obstetric forceps) یا دستگاه وکیوم (vacuum device) استفاده کند)؛ یا مدت زمان انجام زایمان انجام می‌شود. این روش حتی ممکن است میزان داروی مورد نیاز را به ازای هر ساعت نیز کاهش دهد. علاوه بر این، پنج تا از هفت مطالعه دریافتند که مادران، روش بولوس اجباری خودکار را بر روش اینفیوژن پایه ترجیح می‌دهند.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد برای تمام پیامدهای اندازه‌گیری شده متوسط بود، به جز خطر زایمان سزارین و خطر زایمان با استفاده از ابزار کمکی، که شواهد با قطعیت پائین داشتند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

عمدتا شواهد با قطعیت متوسطی وجود دارد که نشان می‌دهد روش AMB مشابه روش BI در حفظ بی‌حسی اپیدورال در زایمان در تمام پیامدهای اندازه‌گیری شده است، و ممکن است مزیتی از نظر کاهش خطر درد غیر-منتظره و افزایش رضایت مادران داشته باشد، در حالی که میزان کمتری از بی‌حسی موضعی مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زایمان (childbirth) ممکن است دردناک‌ترین تجربه برخی از زنان در طول دوران زندگی‌شان باشد. بی‌حسی اپیدورال (epidural analgesia) نوع موثری از تسکین درد در طول زایمان است و به عنوان استاندارد مرجع شناخته می‌شود. به طور مرسوم، بی‌حسی اپیدورال با اینفیوژن پیوسته به وسیله کاتتر (catheter) در فضای نخاع انجام می‌شده، با یا بدون توانایی بیمار برای تکمیل بی‌حسی دریافت شده توسط فعال‌سازی پمپ قابل برنامه‌ریزی به افزایش دوزهای اضافی که به عنوان بی‌حسی اپیدورال تحت کنترل بیمار (patient-controlled epidural analgesia; PCEA) شناخته می‌شده ‌است. تمایل برای حفظ داروی بی‌حسی از طریق دوزهای اولیه (بولوس اجباری خودکار - (automated mandatory bolus; AMB)) به جای روش مرسوم اینفیوژن پایه (basal infusion; BI) پیوسته وجود داشته؛ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) اخیر نشان داده‌اند که روش AMB باعث افزایش بی‌حسی و رضایت مادر می‌شود.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات روش بولوس اجباری خودکار در برابر روش اینفیوژن پایه برای حفظ بی‌حسی اپیدورال در زایمان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در 16 ژانویه سال 2018 در پایگاه‌های Embase؛ MEDLINE؛ CENTRAL، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO-ICTRP) و پایگاه (ClinicalTrials.gov) ‌به جست‌وجو پرداختیم. فهرست منابع تمام کارآزمایی‌های واجد شرایط مطالعه را غربال کردیم. هم‌چنین، برای شناسایی مطالعات منتشر نشده و کارآزمایی‌های در حال انجام با نویسندگان مطالعات وارد شده در این زمینه ارتباط برقرار کردیم، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن مقالات بالقوه مرتبط بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام RTCهایی را وارد کردیم که روش استفاده از دوز اولیه AMB را با روش BI پیوسته برای تسکین درد طی بی‌حسی اپیدورال برای زایمان در زنان مقایسه کرده ‌بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارتند از: خطر ابتلا به درد غیر-منتظره (breakthrough pain) و نیاز به مداخله بیهوشی، خطر زایمان سزارین، خطر زایمان با استفاده از ابزار کمکی (instrumental delivery). پیامدهای ثانویه شامل: مدت زمان زایمان، استفاده از بی‌حسی موضعی (local anaesthetic). از جدول درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 12 مطالعه و در کل 1121 زن را وارد مطالعه کردیم. در ده مطالعه فقط زنان سالمی که نخستین بارداری (nulliparous) خود را تجربه می‌کردند، وارد مطالعه شدند و در دو مطالعه دیگر در همان دوره زمانی زنان سالمی که چند فرزند داشتند وارد مطالعه شدند. در تمام مطالعات زنانی که بارداری مشکل داشتند از مطالعه خارج شدند. تفاوت‌هایی در روش شروع بی‌حسی اپیدورال وجود داشت. در هفت مطالعه از روش ترکیبی اپیدورال نخاعی (combined spinal epidural; CSE) استفاده شده، و در پنج مطالعه دیگر فقط یک کاتتر اپیدورال بدون تزریق داخل تراشه قرار داده شده ‌بود. در هفت مطالعه از روپیواکائین (ropivacaine) استفاده شده بود: شش مطالعه از داروی فنتانیل (fentanyl) و یک مطالعه با داروی (sufentanil) انجام شد. در دو مطالعه از لوبوپیواکائین (levobupivacaine) استفاده شد: یکی با داروی سوفنتانیل و دیگری با داروی فنتانیل. سه مطالعه دیگر هم از بوپیواکائین با یا بدون داروی فنتانیل استفاده کرده بودند. خطر سوگیری (bias) کلی در مطالعات پائین بود.

روش AMB در مقایسه با روش BI احتمال خطر درد غیر-منتظره را برای حفظ بی‌حسی اپیدورال در زایمان کاهش می‌دهد (از 33% تا 20%؛ خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.92؛ 10 مطالعه؛ 797 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). روش AMB ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر زایمان سزارین در مقایسه با روش BI ایجاد کند (به ترتیب 15% و 16%؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.21؛ 11 مطالعه؛ 1079 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).

روش AMB در مقایسه با روش BI ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر زایمان با استفاده از ابزار کمکی ایجاد کند (به ترتیب 12% و 9%؛ RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.06؛ 11 مطالعه؛ 1079 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین دوره زایمان با روش AMB در مقایسه با روش BI وجود دارد (تفاوت میانگین (MD): 10.38- دقیقه؛ 95% CI؛ 26.73- تا 5.96؛ 11 مطالعه؛ 1079 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمال کاهش استفاده از بی‌حسی موضعی در هر ساعت با روش AMB در مقایسه با روش BI برای حفظ بی‌حسی اپیدورال طی زایمان وجود دارد (MD: -1.08 میلی‌گرم/ساعت؛ 95% CI؛ 1.78- تا 0.38-؛ 12 مطالعه؛ 1121 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). پنج تا از هفت مطالعه افزایش رضایت مادران را برای حفظ بی‌حسی اپیدورال در زایمان با استقاده از روش AMB در مقایسه با روش BI گزارش کرده بودند، با وجود این، ما این داده‌ها را به علت ماهیت توصیفی بودنشان، وارد مطالعه نکردیم. در هفت مطالعه نمرات آپگار (Apgar) گزارش شد، هرچند ناهمگونی قابل‌ توجهی در گزارش‌دهی وجود داشت. هیچ یک از مطالعات تفاوت قابل‌ توجهی را بین نمرات آپگار بین گروه‌ها نشان ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری