پیام‌های کلیدی
- بولوس‌های اجباری خودکار در مقایسه با اینفیوژن پایه، هنگامی که برای حفظ تسکین درد اپیدورال در طول زایمان استفاده می‌شوند، با بروز کمتر دردی که نیاز به مداخله بالینی و مصرف دارو داشته باشد، همراه هستند.
- هم بولوس اجباری خودکار و هم اینفیوژن پایه از نظر بروز زایمان سزارین، زایمان با کمک ابزار و مدت زمان زایمان اپیدورال قابل مقایسه هستند.
روش‌های حفظ تسکین درد اپیدورال حین زایمان چه هستند؟
اپیدورال اغلب برای تسکین درد حین زایمان استفاده می‌شود، و شامل تجویز داروهای بی‌حس‌کننده موضعی در فضای اپیدورال اطراف ستون فقرات است. به‌طور کلی، داروها را می‌توان از طریق دو تکنیک ارائه کرد: اینفیوژن پایه (BI) و بولوس اجباری خودکار (AMB). با BI، داروها بدون وقفه در یک دوره زمانی طولانی تجویز می‌شوند، در حالی که AMB شامل تجویز داروها در فواصل زمانی تعیین‌شده با هر دوز در یک دوره زمانی کوتاه است.
روش برتر ارائه داروهای اپیدورال منجر به تسکین موثر درد و بروز پائین دردی می‌شود که نیاز به مداخله متخصص بیهوشی دارد (که به آن درد شدید و ناگهانی نیز می‌گویند). همچنین، با بروز کمتر عوارض جانبی مرتبط با اپیدورال از جمله زایمان سزارین، زایمان با کمک ابزار (استفاده از فورسپس یا دستگاه وکیوم برای کمک به زایمان)، دوره طولانی تسکین درد زایمان، و افزایش مصرف بی‌حس‌کننده موضعی همراه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
مطالعات قبلی داده‌های متناقضی را در مورد اینکه کدام روش (AMB در مقایسه با BI) تسکین درد بهتری را در طول زایمان ارائه می‌دهد، گزارش کرده‌اند، و مرورهای سیستماتیک قبلی نیز به‌روز نیستند، زیرا چندین مطالعه جدید در این زمینه منتشر شده است. گنجاندن داده‌های آنها ممکن است دقت (precision) این نتایج را در مورد اثربخشی و عوارض جانبی احتمالی AMB در مقابل BI برای حفظ تسکین درد اپیدورال در طول زایمان بهبود بخشد.
از این رو، هدف آن بود که AMB را با BI از نظر موارد زیر مقایسه کنیم:
- بروز درد ناگهانی و شدید (دردی که حین زایمان اپیدورال رخ می‌دهد و نیاز به مداخله متخصص بیهوشی دارد)
- بروز زایمان سزارین
- بروز زایمان با کمک ابزار
علاوه بر این، AMB را با BI از نظر مدت زمان بی‌دردی اپیدورال و مصرف بی‌حس‌کننده موضعی مقایسه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که AMB را با BI برای تسکین درد اپیدورال زایمان مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 18 مطالعه را شامل 4590 زنی که بارداری عارضه‌دار نداشتند، یافتیم. به‌طور کلی، دریافتیم که AMB در مقایسه با BI با بروز کمتر درد ناگهانی و شدید و مصرف کمتر بی‌حس‌کننده‌های موضعی همراه بود، اما هر دو روش از نظر بروز زایمان سزارین، زایمان با کمک ابزار، و مدت زمان اپیدورال زایمان قابل مقایسه بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اعتماد متوسطی داریم، اما دو عامل اصلی آن را محدود کرد. نخست، تفاوت‌هایی میان مطالعات در روش‌های مربوطه وجود داشت، که شامل تفاوت در انواع داروهای مورد استفاده، مرحله زایمان که در آن پروسیجرهای اپیدورال انجام شد، و استفاده از موارد همزمان تسکین درد علاوه بر اپیدورال زایمان، بودند. این تفاوت‌ها میان مطالعات واردشده می‌توانند مسوول بروز تفاوت‌های مشاهده‌شده بین AMB و BI باشند. دوم، برخی از نتایج بر اساس داده‌های به دست آمده از تعداد کمی از زنان بودند که ممکن است دقت یافته‌های ما را محدود کرده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی را به‌روز کرده، و شواهد تا 31 دسامبر 2022 به‌روز است.
به‌طور کلی، AMB با بروز کمتر درد ناگهانی و شدید، کاهش مصرف LA همراه بوده، و ممکن است میزان رضایت مادر را بهبود بخشد. تفاوت معنی‌داری میان AMB و BI در بروز زایمان سزارین، زایمان با کمک ابزار، مدت زمان بی‌دردی زایمان و نمره آپگار وجود نداشت. انجام مطالعات بزرگتر برای ارزیابی بروز سزارین و زایمان با کمک ابزار مورد نیاز است.
ایجاد بی‌دردی اپیدورال (epidural analgesia) اغلب برای تسکین درد حین زایمان و زایمان استفاده شده، و شامل تجویز بی‌حس‌کننده‌های موضعی (local anaesthetics; LA) در فضای اپیدورال است که منجر به بلاک حسی شکم، لگن و پرینه می‌شود. اوپیوئیدهای اپیدورال اغلب برای بهبود وضعیت بی‌دردی به‌طور همزمان تجویز می‌شوند. تجویز داروهای اپیدورال را می‌توان با اینفیوژن پایه (basal infusion; BI) یا بولوس اجباری خودکار (automated mandatory bolus; AMB) انجام داد. با BI، داروها به‌طور مداوم تجویز می‌شوند، در حالی که AMB شامل تزریق داروها در فواصل زمانی تعیین‌شده است. کنترل بی‌دردی اپیدورال توسط بیمار (Patient-controlled epidural analgesia; PCEA) در بالای AMB یا BI بیماران را قادر می‌سازد تا بولوس‌های اضافی را از داروهای اپیدورال شروع کنند.
روش برتر ارائه داروهای اپیدورال منجر به بروز کمتر دردی می‌شود که نیاز به مداخله متخصص بیهوشی داشته باشد (درد شدید یا breakthrough pain). همچنین، باید با بروز کمتر عوارض جانبی مرتبط با اپیدورال از جمله زایمان سزارین، زایمان با کمک ابزار (استفاده از فورسپس یا دستگاه‌های وکیوم)، دوره طولانی بی‌دردی زایمان، و مصرف LA همراه باشد. با این حال، شواهد بارزی مبنی بر برتری یک تکنیک بر دیگری وجود ندارد. همچنین، تفاوت‌ها در شروع بی‌دردی اپیدورال مانند ترکیبی از بی‌دردی اسپینال-اپیدورال (combined spinal-epidural; CSE) (داروهایی که علاوه بر فضای اپیدورال در فضای داخل نخاعی (intrathecal space) تزریق می‌شوند) در مقایسه با فقط فضای اپیدورال، و داروهای مورد استفاده (انواع و دوز LA یا اوپیوئیدها) ممکن است در مرورهای قبلی در نظر گرفته نشده باشند.
مرور سیستماتیک قبلی نشان داد که AMB در مقایسه با BI بروز درد ناگهانی و شدید را کاهش می‌دهد، بدون آنکه تفاوت معنی‌داری در بروز زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار، مدت زمان بی‌دردی زایمان، و مصرف LA وجود داشته باشد. با این حال، از آن زمان تاکنون چندین مطالعه در مورد مقایسه AMB و BI انجام شده، و گنجاندن داده‌های آنها ممکن است دقت برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله را بهبود بخشد.
ارزیابی مزایا و مضرات AMB در مقابل BI برای حفظ بی‌دردی اپیدورال زایمان در زنان واردشده به دوره ترم.
ما CENTRAL (Wiley Cochrane Library)؛ MEDLINE (National Library of Medicine)؛ Embase (Elseiver)؛ Web of Science (Clarivate)؛ WHO-ICTRP (World Health Organization)؛ و ClinicalTrials.gov (National Library of Medicine) را در 31 دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم. به‌علاوه، فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مرورهای مرتبط را برای یافتن استنادهای واجد شرایط غربالگری کرده، و با نویسندگان مطالعات واردشده برای شناسایی تحقیقات منتشرنشده و کارآزمایی‌های در حال انجام تماس گرفتیم.
همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد کردیم که دوز بولوس AMB را با BI مداوم در طول بی‌دردی اپیدورال مقایسه کردند. مطالعات مربوط به زنان را در فاز زایمان زودرس، با بارداری‌های چند قلویی، با قرارگیری نامناسب جنین، دارای کاتترهای داخل نخاعی، زنانی که از ارائه خودکار داروها استفاده نکردند، و مواردی که AMB و BI را ترکیب کردند، حذف کردیم.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد برای مرور سیستماتیک و متاآنالیز داده‌ها، بر اساس تعریف کاکرین، استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: بروز درد ناگهانی و شدید که نیاز به مداخله متخصص بیهوشی پیدا کند؛ بروز زایمان سزارین؛ و بروز زایمان با کمک ابزار. برای پیامدهای ثانویه، طول مدت زایمان؛ مصرف ساعتی LA معادل بوپیواکائین (bupivacaine)، رضایت مادر پس از زایمان، و نمرات آپگار نوزادان را ارزیابی کردیم.
آنالیزهای زیرگروه زیر به صورت پیشینی انتخاب شدند: اپیدورال به تنهایی در مقابل روش CSE؛ رژیم‌هایی که از PCEA در مقابل عدم استفاده از آنها استفاده کردند؛ و نولی‌پار (nulliparous) در مقابل ترکیبی از زنان نولی‌پار و مولتی‌پار (multi-parous).
از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مرتبط با معیارهای پیامد استفاده کردیم.
تعداد 18 مطالعه را با مشارکت 4590 زن وارد کردیم، که 13 مورد از آنها شامل زنان نولی‌پار سالم و پنج مورد شامل زنان نولی‌پار و مولتی‌پار سالم بودند. در تمام مطالعات، زنانی که بارداری عارضه‌دار یا زودرس داشتند، از مطالعه خارج شدند. تکنیک‌های مورد استفاده برای شروع بی‌دردی اپیدورال بین مطالعات متفاوت بودند: هفت مورد از اپیدورال نخاعی ترکیبی، 10 مورد از اپیدورال، و یک مورد از دورال پونکچر اپیدورال (dural puncture epidural; DPE) استفاده کردند. در داروهای ضددرد استفاده‌شده نیز تنوع وجود داشت. هشت مطالعه از روپیواکائین (ropivacaine) با فنتانیل (fentanyl)، سه مطالعه از روپیواکائین با سوفنتانیل (sufentanil)، دو مطالعه از لووبوپیواکائین (levobupivacaine) با سوفنتانیل، یک مطالعه از لووبوپیواکائین (fentanyl) با فنتانیل، و چهار مطالعه از بوپیواکائین با فنتانیل استفاده کردند. بیشتر مطالعات با خطر پائین تصادفی‌سازی، کورسازی (blinding)، سوگیری ریزش نمونه (attrition)، و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) ارزیابی شدند، به جز پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) که در آن هشت مطالعه دارای خطر نامشخص و سه مطالعه با خطر بالا ارزیابی شدند.
نتایج ما نشان دادند که AMB در مقایسه با BI با بروز کمتر درد شدید و ناگهانی (خطر نسبی (RR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.91؛ I 2 = 57%) (16 مطالعه، 1528 شرکت‌کننده)، و مصرف کمتر ساعتی LA در معادل‌های بوپیواکائین (تفاوت میانگین (MD): 0.84- میلی‌گرم/ساعت؛ 95% CI؛ 1.29- تا 0.38-، I 2 = 87%) (16 مطالعه، 1642 شرکت‌کننده)، هر دو با قطعیت متوسط، همراه بود. AMB با کاهش تخمین‌زده شده در بروز درد ناگهانی و شدید، معادل 29.1% (بروز 202 مورد در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 157 تا 259) همراه بود، و بنابراین از نظر بالینی قابل توجه در نظر گرفته شد.
بروز زایمان سزارین (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.06؛ I 2 = 0%) (16 مطالعه، 1735 شرکت‌کننده) و زایمان با کمک ابزار (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.01؛ I 2 = 0%). 17 مطالعه، 4550 شرکت‌کننده) معنی‌داری نبودند، هر دو با قطعیت متوسط. تفاوت معنی‌داری در طول مدت بی‌دردی زایمان وجود نداشت (MD؛ 8.81- دقیقه؛ 95% CI؛ 19.38- تا 1.77؛ I 2 = 50%) (17 مطالعه، 4544 شرکت‌کننده)، با قطعیت متوسط. به دلیل تفاوت در روش‌ها و زمان اندازه‌گیری پیامد، داده‌ها را برای ارزیابی میزان رضایت مادر و امتیاز آپگار جمع‌آوری نکردیم. نتایج گزارش‌شده به‌طور نقل قول (narrative) نشان می‌دهند که AMB ممکن است با افزایش رضایت مادر مرتبط باشد (هشت مطالعه افزایش رضایت را گزارش کرده و شش مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکردند)، و همه مطالعات هیچ تفاوتی را در نمرات آپگار نشان ندادند.
به استثنای مقایسه اپیدورال به تنهایی در مقابل CSE که تفاوت قابل توجهی را در زیرگروه در مصرف LA بین AMB و BI یافت، هیچ تفاوت معنی‌داری در آنالیزهای زیرگروه باقی‌مانده مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.