پیشینه سوال مطالعه مروری
فلج اطفال (که معمولا پولیو (Polio) نامیده می‌شود) عمدتا کودکان زیر پنج سالی را که در برابر آن واکسینه نشده‌اند، تحت تاثیر قرار می‌دهد. پولیو باعث فلج دائمی و حتی مرگ‌ومیر می‌شود. پولیو می‌تواند با استفاده از واکسن‌هایی که در مایعات بدن (ایمنی هومورال نیز نامیده می‌شود) و همچنین ایمنی مخاط روده، در برابر بیماری (آنتی‌بادی) دفاع ایجاد می‌کنند، پیشگیری شود. فلج‌های مرتبط با پولیو ناشی از ویروس پولیوی وحشی (WPV) و همچنین در موارد نادر ناشی از ویروس واکسن زنده ضعیف شده در واکسن خوراکی پولیو (OPV) هستند. تعداد موارد پولیوی وحشی از زمان معرفی و استفاده گسترده از OPV و واکسن پولیوی غیرفعال شده (IPV) به‌طور چشمگیری کاهش یافته است. با این حال، تعداد فلج‌های مرتبط با OPV در حال حاضر فراوان‌تر از فلج‌های مرتبط با WPV است. سازمان جهانی بهداشت از سال 2016 این توصیه را آغاز کرد که تا زمان ریشه‌کن شدن پولیو در سراسر جهان، قبل از اینکه یک کودک با OPV واکسینه شود، آنها باید حداقل یک دوز IPV را عمدتا برای محدود کردن بروز موارد فلج مرتبط با OPV داشته باشند.
سوال مطالعه مروری
آیا برنامه‌های واکسن پولیو که هم شامل IPV و هم OPV هستند، به اندازه OPV یا IPV به‌تنهایی موثر و ایمن هستند؟
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی مطالعات علمی را جست‌وجو کرده و 21 مطالعه را برای ورود به این مرور پیدا کردیم. مطالعات شامل 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده با 6407 نوزاد بودند، یک مطالعه اضافی تعداد 28330 نوزاد را در طول زمان پیگیری کرد و چهار مطالعه دیگر در سطح ملی انجام شدند.
قطعیت شواهد
ما شواهد وارد شده را در مورد میزان اطمینان به درستی این تاثیرات و اینکه این اطمینان با شواهد بیشتر تغییر نخواهند کرد، ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، قطعیت شواهد پایین تا متوسط در نظر گرفته شدند اما این قطعیت برای برخی از پیامدها بسیار پایین بود.
نتایج کلیدی
IPV-OPV در مقایسه با OPV ممکن است موارد فلج مرتبط با OPV را بدون تحت تاثیر قرار دادن میزان پوشش‌دهی واکسیناسیون، تعداد حوادث جانبی جدی، و پاسخ ایمنی هومورال، به میزان 54% تا 100% کاهش دهد. با این حال، IPV-OPV ممکن است سیستم ایمنی مخاطی را در برخی از انواع پولیو بدتر کند.
IPV-OPV در مقایسه با IPV ممکن است تفاوت کمی را در حوادث جانبی جدی ایجاد کند یا تفاوتی را ایجاد نکند، و احتمالا تفاوت اندکی را در تعداد افراد با پاسخ ایمنی هومورال محافظ ایجاد کند یا تفاوتی را ایجاد نکند، و ممکن است آنتی‌بادی‌های خنثی را افزایش دهد و ایمنی مخاط روده را در افراد واکسینه شده بهبود ببخشد.
به نظر می‌رسد که ارائه سه دوز از IPV به دنبال OPV هیچ تفاوتی با دو دوز IPV به دنبال OPV در تعداد افراد با پاسخ ایمنی هومورال محافظ و دستگاه گوارش نداشته باشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مزیت بالقوه اصلی IPV-OPV، در مقایسه با OPV، این است که ممکن است تعداد فلج‌های مرتبط با OPV را کاهش دهد. این می‌تواند در طول مراحل نهایی ریشه‌کنی پولیو گزینه مقرون‌به‌صرفه‌تری نسبت به IPV باشد، از این رو نابرابری بین کشورها را کاهش می‌دهد.
IPV-OPV در مقایسه با OPV ممکن است VAPPها را بدون تاثیر بر پوشش واکسیناسیون، ایمنی یا پاسخ هومورال، به جز P2 با طرح‌های متوالی بدون مولفه P2 کاهش دهد، اما دفع ویروس پولیو را از طریق مدفوع پس از چالش OPV برای برخی از سروتیپ‌های پولیو افزایش می‌دهد. در مقایسه با برنامه‌های IPV به تنهایی، IPV-OPV ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در SAEها داشته باشد، احتمالا دارای تاثیر کم یا عدم تاثیر روی افراد با پاسخ حفاظتی هومورال است، ممکن است آنتی‌بادی‌های خنثی کننده را افزایش دهد، و احتمالا دفع مدفوعی را پس از چالش OPV از سروتیپ‌های خاص پولیو کاهش دهد.
به نظر نمی‌رسد استفاده از سه دوز IPV به عنوان بخشی از یک برنامه IPV-OPV بهتر از دو دوز IPV برای پاسخ هومورال محافظ باشد.
برنامه‌های متوالی حین انتقال از برنامه‌های ایمن‌سازی OPV به IPV به تنهایی به نظر می‌رسد یک گزینه مناسب و منطبق با توصیه‌های فعلی سازمان جهانی بهداشت (WHO) باشد. یافته‌ها می‌توانند برای بهینه‌سازی سیاست‌های واکسیناسیون پولیو، کاهش نابرابری بین کشورها به افرادی که در این زمینه تصمیم گیرنده هستند، کمک کند.
فلج اطفال عمدتا کودکان زیر پنج سالی را که واکسینه نشده‌اند درگیر می‌کند و باعث فلج جبران‌ناپذیر یا حتی مرگ‌ومیر می‌شود. واکسن خوراکی پولیو (OPV) حاوی ویروس زنده ضعیف شده‌ای است که می‌تواند، در موارد نادر، باعث وقوع فلج با عنوان پولیوی فلجی ناشی از واکسن (VAPP)، و همچنین پولیوویروس‌های مشتق از واکسن (VDPVs) به دلیل نوروویرولانس (neurovirulence) اکتسابی پس از تکثیر طولانی‌مدت شود. بروز پولیومیلیت ناشی از ویروس پولیوی وحشی (WPV) از زمان معرفی OPV و پس از واکسن پولیوی غیرفعال شده (IPV) به طور چشمگیری کاهش یافته، با این حال، موارد فلج‌های مرتبط با OPV در حال حاضر بیشتر از تعداد فلج‌های مرتبط با WPV است. بنابراین، سازمان جهانی بهداشت در سال 2016 استفاده از حداقل یک دوز IPV را پیش از واکسیناسیون روتین با OPV برای کاهش VAPPها و VDPVها، تا زمانی که پولیو در سراسر جهان ریشه‌کن شود، توصیه کرد.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی، و ایمنوژنیسیتی برنامه‌های متوالی ایمن‌سازی با IPV-OPV در مقایسه با OPV یا IPV به تنهایی.
در ماه می 2019، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 14 بانک اطلاعاتی دیگر، سه پایگاه ثبت کارآزمایی و گزارش‌های مربوط به عوارض جانبی را در چهار وب‌سایت جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع مطالعات شناسایی شده، و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم و برای شناسایی منابع بیشتر با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد، مطالعات کنترل نشده قبل و بعد کشوری (UBAs)، مطالعات سری زمانی منقطع (ITS) و ITS کنترل‌شده که به مقایسه برنامه‌های IPV-OPV متوالی (یک یا چند دوز از IPV پس از یک یا چند دوز از OPV) با IPV به‌تنهایی، OPV به تنهایی یا ترکیب غیرمتوالی IPV-OPV.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 21 مطالعه را وارد کردیم. 16 RCT شامل 6407 نوزاد سالم (دامنه سنی بین 96 تا 975 روز بود، میانگین 382 روز)، یک مطالعه ITS با 28330 نوزاد و چهار مطالعه کشوری (دو مورد ITS، دو مورد UBA) بودند. ده RCT در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند؛ پنج RCT در ایالات متحده آمریکا، دو RCT در انگلستان، و یک RCT در شیلی، اسرائيل، و عمان انجام شدند. شش RCT باقی‌مانده در کشورهای با درآمد متوسط انجام شدند؛ چین، بنگلادش، گواتمالا، هند و تایلند. تمام RCTهای وارد شده در حوزه‌های تصادفی‌سازی دارای خطر پایین یا نامشخص سوگیری (bias) بودند، بیشتر آنها دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری ریزش، و نیمی از آنها دارای خطر بالا یا نامشخص برای تضاد منافع بودند. تقریبا تمام RCTها در دامنه‌های باقی‌مانده دارای خطر پایین بودند. ITSها و UBAها عمدتا در اکثر دامنه‌ها دارای خطر پایین سوگیری در نظر گرفته شدند.
IPV-OPV در مقابل OPV
این موضوع که IPV پیش از OPV در کاهش تعداد موارد WPV بهتر از OPV به تنهایی است (شواهد با قطعیت بسیار پایین) نامشخص است؛ با این حال، ممکن است موارد VAPP را 54% تا 100% کاهش دهد (سه مطالعه کشوری؛ شواهد با قطعیت پایین). تفاوت اندکی در پوشش واکسیناسیون بین برنامه‌های IPV-OPV و OPV به تنهایی وجود داشت یا تفاوتی دیده نشد (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.06؛ 1 مطالعه ITS؛ شواهد با قطعیت پایین). همچنین، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دو نوع برنامه از لحاظ تعداد عوارض جانبی جدی (SAEs) (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.70؛ 4 مطالعه، 1948 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین)؛ یا تعداد افراد با پاسخ‌های هومورال محافظ P1 (شواهد با قطعیت متوسط)، P2 (برای اغلب برنامه‌های مطالعه شده: دو دوز IPV پیش از OPV؛ شواهد با قطعیت پایین)، و P3 (شواهد با قطعیت پایین) وجود دارد.
دو دوز IPV پیش از OPV دو ظرفیتی (IIbO) ممکن است آنتی‌بادی‌های خنثی کننده P2 را در مقایسه با OPV سه ظرفیتی کاهش دهد (شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در آنتی‌بادی‌های خنثی کننده P1 یا P2 پس از برنامه IIO یا OPV به تنهایی شود (شواهد با قطعیت پایین). هر دو برنامه IIO و IIbO ممکن است آنتی‌بادی‌های خنثی کننده P3 را در مقایسه با OPV افزایش دهند (شواهد با قطعیت متوسط). همچنین ممکن است منجر به کاهش ایمنی مخاطی با توجه به افزایش دفع مدفوعی P1 (شواهد با قطعیت پایین)، P2 و P3 (شواهد با قطعیت متوسط) پس از چالش OPV شود.
IPV-OPV در مقابل IPV
این موضوع که IPV-OPV در کاهش تعداد موارد WPV موثرتر از IPV به‌تنهایی است یا خیر، نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پایین). هیچ داده‌ای در رابطه با موارد VAPP وجود نداشت. هیچ شواهد روشنی از تفاوت بین برنامه‌های IPV-OPV و OPV برای تعداد افراد با پاسخ هومورال محافظ وجود ندارد (شواهد با قطعیت پایین و متوسط) برنامه‌های IPV-OPV ممکن است میانگین تیترهای آنتی‌بادی‌های خنثی کننده P1 را در مقایسه با OPV به‌تنهایی افزایش دهند (شواهد با قطعیت پایین و متوسط)، اما تاثیر آنها بر تیترهای P2 و P3 روشن نیست (شواهد با قطعیت بسیار پایین و متوسط).
IPV-OPV احتمالا باعث کاهش تعداد افراد با دفع پولیوویروس P3 از طریق مدفوع پس از چالش OPV با IIO و IIOO متوالی می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است تعداد افراد با P2 را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پایین)، اما تعداد افراد با P1 را کاهش نمی‌دهد (شواهد با قطعیت بسیار پایین). ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین برنامه‌ها از نظر تعداد SAEها وجود داشته باشد (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.43؛ 2 مطالعه، 1063 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پایین).
تعداد افراد با ایمنی هومورال محافظ P2 و آنتی‌بادی‌های خنثی کننده P2 احتمالا با اکثر طرح‌های متوالی بدون مولفه‌های P2 (مثلا bOPV) نسبت به OPV سه ظرفیتی یا IVP به تنهایی کمتر هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
IPV (3)-OPV در مقابل IPV (2)-OPV
یک مطالعه (137 شرکت‌کننده) هیچ شواهد روشنی را از تفاوت بین سه دوز IPV پیش از OPV و دو دوز IPV پیش از OPV، در تعداد افراد با ایمنی هومورال محافظ و ایمنی روده‌ای P1 (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.03)؛ P2 (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03)؛ یا P3 (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.05) ارائه نکرد؛ همه دارای شواهد با قطعیت متوسط بودند. این مطالعه هیچ پیامد دیگری را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.