Vacunas antipoliomielíticas inactivadas (VPI) y orales con virus vivo (VPO) secuenciales para la prevención de la poliomielitis

Antecedentes

La poliomielitis (conocida con mayor frecuencia polio) afecta principalmente a los niños menores de cinco años de edad que no han sido vacunados contra esta enfermedad. La polio causa parálisis permanente e incluso la muerte. La polio se puede prevenir con vacunas, que proporcionan defensa contra la enfermedad (anticuerpos) en los líquidos corporales (también denominado inmunidad humoral) y también inmunidad de la mucosa intestinal. La parálisis relacionada con la polio es causada por el virus salvaje de la poliomielitis (VSP) y también, en raras ocasiones, por el virus vivo debilitado de la vacuna en la vacuna oral contra la poliomielitis (VPO). El número de casos de polio por virus salvaje ha disminuido drásticamente desde la introducción y el uso generalizado de la vacuna antipoliomielítica oral (VPO) y la vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI). Sin embargo, los casos de parálisis relacionados con la VPO actualmente son más frecuentes que los relacionados con el VSP. Desde 2016, la Organización Mundial de la Salud ha comenzado a recomendar que antes de que un niño reciba la VPO debe haber recibido al menos una dosis de la VPI, principalmente para limitar la incidencia de casos de parálisis relacionados con la VPO hasta que la polio sea erradicada en todo el mundo.

Pregunta de la revisión

¿Los programas de vacunación contra la polio que incluyen la VPI y la VPO presentan la misma efectividad y seguridad que la VPO o la VPI solas?

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de estudios científicos y se encontraron 21 estudios para incluir en esta revisión. Los estudios incluyeron 16 ensayos aleatorizados con 6407 lactantes, un estudio adicional siguió a 28 330 lactantes con el transcurso del tiempo y otros cuatro fueron estudios en un ámbito nacional.

Certeza de la evidencia

Se evaluó la evidencia incluida para determinar la certeza en cuanto a que los efectos son verdaderos y no se modificarían con el agregado de más evidencia. En general, se consideró que la certeza de la evidencia era baja a moderada, pero fue muy baja para algunos resultados.

Resultados clave

La VPI-VPO en comparación con la VPO puede reducir los casos de parálisis relacionados con la VPO en un 54% a un 100% sin afectar la cobertura de la vacunación, el número de eventos adversos graves ni la inmunidad humoral. Sin embargo, puede empeorar la inmunidad de la mucosa en algunos tipos de polio.

La VPI-VPO en comparación con la VPI puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves, probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el número de personas con inmunidad protectora humoral, puede aumentar los anticuerpos neutralizantes y probablemente mejora la inmunidad de la mucosa intestinal de las personas vacunadas.

Tres dosis de VPI seguidas de la VPO no parecen ser diferentes a dos dosis de VPI seguidas de VPO sobre el número de personas con inmunidad protectora humoral e intestinal.

Conclusiones de los autores

El beneficio potencial principal de la VPI-VPO, en comparación con la VPO, es que puede reducir los casos de parálisis relacionados con la VPO. Podría ser una opción más asequible que la VPI durante las etapas finales de la erradicación de la poliomielitis, reduciendo así las desigualdades entre los países.

Conclusiones de los autores: 

La VPI-VPO comparada con la VPO puede reducir la PPAV sin afectar la cobertura de la vacunación, la seguridad o la respuesta humoral, excepto la P2 con esquemas secuenciales sin componentes P2; pero aumenta la excreción fecal del virus de la poliomielitis después de la prueba de la VPO en algunos serotipos de la poliomielitis. En comparación con los esquemas de solo VPI, la VPI-VPO puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en los EAG, probablemente tiene poco o ningún efecto en las personas con una respuesta protectora humoral, puede aumentar los anticuerpos neutralizantes y probablemente reduce la excreción fecal después de la prueba de la VPO de determinados serotipos de la poliomielitis.

El uso de tres dosis de VPI como parte de un esquema de VPI-VPO no parece ser mejor que dos dosis de VPI para la respuesta protectora humoral.

Los esquemas secuenciales durante la transición de los esquemas de inmunización de VPO a solo VPI parecen ser una opción razonable que se ajusta a las recomendaciones actuales de la OMS. Los resultados podrían ayudar a los responsables de tomar decisiones a optimizar las políticas de vacunación contra la poliomielitis, reduciendo las desigualdades entre países.

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Antecedentes: 

La poliomielitis afecta principalmente a los niños menores de cinco años de edad no vacunados, y causa parálisis irreversible o incluso la muerte. La vacuna antipoliomielítica oral (VPO) contiene virus vivos atenuados que, en ocasiones poco frecuentes, pueden causar parálisis conocida como poliomielitis paralítica asociada con la vacuna (PPAV) y también poliovirus derivados de la vacuna (PVDV) debido a la neurovirulencia adquirida tras una duración prolongada de la replicación. La incidencia de la poliomielitis causada por el virus salvaje de la poliomielitis (VSP) ha disminuido drásticamente desde la introducción de la VPO y, posteriormente, de la vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI); sin embargo, los casos de parálisis relacionados con la VPO actualmente son más frecuentes que los relacionados con el VSP. Por lo tanto, en 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó al menos una dosis de la VPI antes de la inmunización sistemática con la VPO para reducir la PPAV y los PVDV hasta que se pudiera erradicar la polio.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad, la seguridad y la inmunogenicidad de los esquemas secuenciales de inmunización con VPI-VPO en comparación con la VPO o la VPI solas.

Estrategia de búsqueda (: 

En mayo 2019 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras 14 bases de datos, tres registros de ensayos e informes de efectos adversos en cuatro sitios web. También se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios identificados, las revisiones relevantes y se estableció contacto con los autores para identificar referencias adicionales.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados, estudios controlados tipo antes y después, estudios nacionales no controlados tipo antes y después (NCAD), series de tiempo interrumpido (STI) y estudios STI controlados que comparaban programas secuenciales de VPO (una o más dosis de VPI seguidas de una o más dosis de VPO) con VPI sola, VPO sola, o combinaciones no secuenciales de VPI-VPO.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 21 estudios: 16 ECA que incluían a 6407 lactantes sanos (rango de edad: 96 a 975 días, promedio 382 días), un estudio STI con 28 330 lactantes y cuatro estudios a nivel nacional (dos STI, dos NCAD). Diez ECA se realizaron en países de ingresos altos; cinco en los EE.UU., dos en el Reino Unido y uno en Chile, Israel y Omán. Los seis ECA restantes se realizaron en países de ingresos medios: China, Bangladesh, Guatemala, India y Tailandia. Todos los ECA incluidos se consideraron en riesgo de sesgo bajo o incierto en los dominios de la asignación al azar, la mayoría en riesgo alto o incierto de sesgo de deserción, y la mitad en riesgo alto o incierto debido a los conflictos de intereses. Casi todos los ECA estuvieron en riesgo bajo en los dominios restantes. Se consideró que los estudios STI y los NCAD estaban en riesgo bajo de sesgo en la mayoría de los dominios.

VPI-VPO versus VPO

No está claro si un esquema de VPI seguida de VPO es mejor que la VPO sola para reducir el número de casos de VSP (evidencia de certeza muy baja); sin embargo, puede reducir los casos de PPAV entre el 54% y el 100% (tres estudios a nivel nacional; evidencia de certeza baja). Hay poca o ninguna diferencia en la cobertura de la vacunación entre los esquemas de VPI-VPO y solo VPO (riesgo relativo [RR] 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,96 a 1,06; 1 estudio STI; evidencia de certeza baja). De manera similar, hay poca o ninguna diferencia entre los dos tipos de esquema en el número de eventos adversos graves (EAG) (RR 0,88; IC del 95%: 0,46 a 1,70; 4 estudios, 1948 participantes; evidencia de certeza baja); o el número de personas con una respuesta protectora humoral P1 (evidencia de certeza moderada), P2 (para el esquema más estudiado; dos dosis de la VPI seguidas de la VPO; evidencia de certeza baja) y P3 (evidencia de certeza baja).

Dos dosis de VPI seguidas de VPO bivalente (IIbO) pueden reducir los anticuerpos neutralizantes P2 en comparación con la VPO trivalente (evidencia de certeza moderada), pero pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia con respecto a los anticuerpos neutralizantes P1 o P2 luego de un esquema de IIO o VPO sola (evidencia de certeza baja). Los esquemas de IIO y IIbO pueden aumentar los anticuerpos neutralizantes P3 en comparación con la VPO (evidencia de certeza moderada). También pueden dar lugar a una menor inmunidad de la mucosa debido al aumento de la excreción fecal de P1 (evidencia de certeza baja), P2 y P3 (evidencia de certeza moderada) después de la prueba de VPO.

VPI-VPO versus VPI

No está claro si la VPI-VPO es más efectiva que la VPI sola para reducir el número de casos de VSP (evidencia de certeza muy baja). No hubo datos con respecto a los casos de PPAV. No hay evidencia clara de una diferencia entre los esquemas de VPI-VPO y VPO en el número de personas con respuesta protectora humoral (evidencia de certeza baja y moderada). Los esquemas de VPI-VPO pueden aumentar los niveles medios de anticuerpos neutralizantes P1 en comparación con la VPO sola (evidencia de certeza baja y moderada), aunque no se conoce el efecto sobre los niveles de P2 y P3 (evidencia de certeza muy baja y moderada).

La VPI-VPO probablemente reduce el número de personas con excreción fecal del virus de la poliomielitis P3 después de la prueba de la VPO con secuencias de IIO e IIOO (evidencia de certeza moderada), y puede reducir el número de personas con P2 (evidencia de certeza baja), pero no con P1 (evidencia de certeza muy baja). Puede haber poca o ninguna diferencia entre los esquemas en el número de EAG (RR 0,92; IC del 95%: 0,60 a 1,43; 2 estudios, 1063 participantes, evidencia de certeza baja).

El número de personas con inmunidad protectora humoral P2 y anticuerpos neutralizantes P2 probablemente es menor con la mayoría de los esquemas secuenciales sin componentes P2 (es decir, VPOb) que con la VPO trivalente o la VPI sola (evidencia de certeza moderada).

VPI (3)-VPO versus VPI (2)-VPO

Un estudio (137 participantes) no mostró evidencia clara de una diferencia entre tres dosis de VPI seguidas de VPO y dos dosis de VPI seguidas de VPO, en el número de personas con inmunidad protectora humoral e intestinal P1 (RR 0,98; IC del 95%: 0,93 a 1,03), P2 (RR 1,00; IC del 95%: 0,97 a 1,03) o P3 (RR 1,01; IC del 95%: 0,97 a 1,05); evidencia de certeza moderada en todos los casos. Este estudio no informó sobre otros resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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