نکته مهم
هیچ شواهد مناسبی مبنی بر اینکه اکسیکدون (oxycodone) در تسکین درد ناشی از نوروپاتی دیابتی (diabetic neuropathy) یا نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia) موثر است یا خیر، وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای استفاده از اکسیکدون را در تسکین سایر دردهای نوروپاتیک گزارش نکرده بود.
پیشینه
درد نوروپاتیک دردی است که در نتیجه آسیب به اعصاب ایجاد می‌شود. این نوع درد با پیام‌های دردی که توسط اعصاب سالم از سمت بافت آسیب دیده مخابره می‌شوند، تفاوت دارد (برای مثال درد ناشی از سقوط یا بریدگی با زانوی آرتریتی (arthritic knee)). درد نوروپاتیک معمولا با داروهای متفاوتی نسبت به داروهای مورد استفاده برای تسکین درد ناشی از بافت آسیب دیده که ما معمولا تحت عنوان داروی مسکّن می‌شناسیم، درمان می‌شود. برای مثال داروهای مورد استفاده برای درمان افسردگی یا صرع (غش) می‌تواند در تسکین درد نوروپاتیک در برخی افراد بسیار اثربخش باشد. اما برخی مواقع داروهای مسکّن اوپیوئیدی برای درمان درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار می‌گیرند.
داروهای مسکّن اوپیوئیدی داروهایی شبیه به مورفین (morphine) هستند. مورفین از گیاهان مشتق می‌شود، اما بسیاری از اوپیوئیدها نیز از سنتز شیمیایی ساخته می‌شود تا اینکه با منشاء گیاهی تولید شوند. اکسیکدون یک اوپیوئید نیمه سنتز شده است که از تبائین آلکالوئید اُپیویید (opioid alkaloid thebaine) ساخته می‌شود.
این مرور بخشی از یک نسخه به‌روز شده از مرور انجام شده قبلی تحت عنوان نقش اکسیکدون در تسکین درد نوروپاتیک و فیبرومیالژی در بزرگسالان است که در حال حاضر ذیل دو مرور جدا از هم برای هر یک از دو وضعیت دیده شده است. این مرور فقط روی درد نوروپاتیک متمرکز است.
ویژگی‌های مطالعه
در دسامبر 2015، ما برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی که از اکسیکدون برای درمان درد نوروپاتیک در بزرگسالان استفاده کرده بودند، جست‌وجوهای به عمل آمده را در مرور قبلی کاکرین به‌روز کردیم. دو مطالعه اضافه برای ورود به مرور به دست آوردیم. مرور قدیمی‌تر سه مطالعه‌ای را که به مقایسه اکسیکدون با دارونما (placebo) در طول چندین هفته پرداخته بودند، شامل می‌شد و دو مطالعه اضافه شده اکسیکدون را به روش درمانی موجود با پرگابالین (pregabalin) یا گاباپنتین (gabapentin) اضافه کرده بودند. اکثر 687 فرد حاضر در این مطالعات به دلیل آسیب‌دیدگی اعصاب ناشی از دیابت، از وجود درد در اندام‌ها رنج می‌برند.
نتایج کلیدی
فقط شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که اکسیکدون درد را تسکین می‌دهد. در مقایسه با دارونما، تعداد افراد کمتری دریافت اکسیکدون را به دلیل احساس غیر-اثربخش بودن دارو متوقف کردند، اما تعداد بیشتری از افراد عوارض جانبی را تجربه کردند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را در زمینه پشتیبان مزیت یا آسیب ناشی از این روش درمانی، به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان، پیامدهای گزارش شده و وجود سوگیری (bias) بالقوه ناشی از روش تجزیهوتحلیل به کار رفته در مطالعات در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. شواهد با کیفیت بسیار پائین به معنی این است که ما درباره نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
فقط شواهد با کیفیت بسیار پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه اکسیکدون (مانند اکسیکدون MR) در درمان نوروپاتی دیابتی دردناک یا نورالژی پس از هرپس ارزشمند است. هیچ شواهدی در رابطه با سایر وضعیت‌های درد نوروپاتیک وجود نداشت. به نظر می‌رسد حوادث جانبی مربوط به اوپیوئیدها شایع بوده است.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش‌تر با هدف بررسی هر دو درد نوروپاتیک (neuropathic pain) و فیبرومیالژی (fibromyalgia) به اجرا درآمده بود (شماره 6؛ 2014) که در حال حاضر ذیل دو مرور جدا از هم دیده شده‌اند. این مرور فقط به بررسی درد نوروپاتیک اختصاص دارد.
داروهای مخدر (اپیوئید (opioid)) شامل اکسیکدون (oxycodone) به طور شایعی در درمان درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار می‌گیرند و به لحاظ اثربخشی مورد تایید برخی متخصصین هستند. بیشتر مرورها به بررسی تمامی اوپیوئیدها با هم پرداخته‌اند. این مرور به طور خاص با هدف جست‌وجوی شواهد پشتیبان اکسیکدون، با هر دوز مصرف و با هر شیوه استعمال به اجرا درآمد. مرورهای جداگانه‌ای سایر اوپیوئیدها را مورد بررسی قرار می‌دهند.
بررسی اثربخشی آنالژزیک (analgesic) و حوادث جانبی ناشی از مصرف اکسیکدون برای تسکین درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE از زمان آغاز به کار تا 6 نوامبر 2013، برای دستیابی به مرورهای اصیل، و از ژانویه 2013 تا 21 دسامبر 2015، برای این نسخه به‌روز شده به جست‌وجو پرداختیم. فهرست منابع مرورها و مطالعات بازیابی شده و دو پایگاه آنلاین ثبت کارآزمایی بالینی را نیز مورد جست‌وجو قرار دادیم. این نسخه به‌روز شده با نسخه قبلی تفاوت دارد از این لحاظ که ما در این نسخه مطالعاتی را که از اکسیکدون به صورت ترکیب شده با نالوکسان (naloxone)، و اکسیکدون به عنوان درمان کمکی (add-on treatment) برای درمان پایدار اما ناکافی، با گروه دیگری از داروها استفاده کرده بودند، وارد مرور کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را با دوره پیگیری دو هفته‌ای یا بیشتر که به مقایسه دوزها یا ترکیبات مختلفی از اکسیکدون با دارونما (placebo) یا سایر روش‌های درمانی فعال در تسکین درد نوروپاتیک مزمن پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجو برای شناسایی مطالعات، استخراج داده‌های مربوط به اثربخشی و حوادث جانبی و نیز بررسی کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه مطالعات پرداختند. در صورتی که تجزیهوتحلیل تجمعی امکان‌پذیر بود، با استفاده از روش‌های استاندارد، از داده‌های دو-حالتی برای محاسبه خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا وقوع یک رویداد اضافی استفاده کردیم.
شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تهیه کردیم.
در جست‌وجوهای به‌روز شده، یک مطالعه منتشر شده اضافه و یک گزارش ثبت شده از کارآزمایی بالینی شناسایی شدند. ما پنج مطالعه که نتایج مربوط به 687 شرکت‌کننده را گزارش کرده بودند، وارد مرور کردیم؛ 637 نفر از شرکت‌کنندگان مبتلا به نوروپاتی دیابتی دردناک (painful diabetic neuropathy) و 50 نفر دیگر مبتلا به نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia) بودند. دو مطالعه از طرح پژوهش متقاطع و سه مطالعه دیگر از طرح گروه موازی استفاده کرده بودند؛ تمامی مطالعات از بازوی مقایسه کننده دارونما استفاده کرده بودند، اگرچه یک مطالعه از دارونمای فعال (بنزتروپین (benztropine)) استفاده کرده بود. اکسیکدون اصلاح شده از نظر دامنه انتشار (modified-release oxycodone; oxycodone MR) از نظر تاثیر و تحمل‌پذیری (tolerability) عیارسنجی (titrated) شدند. یک مطالعه از یک دوز ثابت ترکیبی از اکسیکدون MR و نالوکسان استفاده کرده بود. دو مطالعه درمان اکسیکدون را به روش درمانی پایدار در حال اجرا با پرگابالین (pregabalin) یا گاباپنتین (gabapentin) اضافه کرده بودند. تمامی مطالعات دارای یک یا چند منبع سوگیری بالقوه جدی بودند.
هیچ مطالعه‌ای نسبت شرکت‌کنندگانی را که «مزیت قابل توجهی» را تجربه کرده بودند (حداقل 50% تسکین درد یا شرکت‌کنندگانی که به طور قابل ملاحظه‌ای بهبود یافته بودند) گزارش نکرده بودند. سه مطالعه (شامل 537 شرکت‌کننده) انجام شده روی مبتلایان به نوروپاتی دیابتی دردناک پیامدهایی را معادل مزیت نسبی (moderate benefit) (حداقل 30% تسکین درد یا شرکت‌کنندگانی که به طور قابل ملاحظه‌ای بهبود یافته بودند) گزارش کرده بودند که از سوی 44% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با اکسیکدون و 27% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با دارونما تجربه شده بود (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNT): 5.7).
تمامی مطالعات نمرات میانگین درد گروهی را در انتهای دوره درمان گزارش کرده بودند. سه مطالعه کاهش قابل توجه‌تری را به لحاظ شدت درد و سطح رضایتمندی بهتری را در بیماران تحت درمان با اکسیکدون MR به تنهایی، نسبت به دارونما گزارش کرده بودند. نتیجه مشابهی در مطالعه مربوط به افزوده شدن اکسیکدون MR به روش درمانی پایدار در حال انجام با گاباپنتین وجود داشت اما افزودن اکسیکدون MR و نالوکسان به روش درمانی پایدار در حال اجرا با پرگابالین هیچ تاثیر اضافه‌ای نشان نداد.
بیشتر شرکت‌کنندگان تحت درمان با اکسیکدون MR به تنهایی (86%) نسبت به دارونما (63%) دچار حوادث جانبی شده بودند؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد منفی اضافی (NNH) معادل 4.3 بود. حوادث جانبی جدی (اکسیکدون 3.4%، دارونما 7.0%) و انصراف به دلیل بروز حوادث جانبی (اکسیکدون 11%، دارونما 6.4%) تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها نداشت. موارد انصراف از ادامه همکاری در کارآزمایی به دلیل عدم اثربخشی در گروه تحت درمان با اکسیکدون MR (معادل 1.1%) نسبت به دارونما (11%) بر اساس تعداد افراد مورد نیاز برای درمان به منظور پیشگیری از یک مورد انصراف برابر با 10 بود. مطالعات اضافه شده نیز نتایج مشابهی را گزارش کرده بودند.
ما کیفیت شواهد را در مورد تمامی پیامدها به دلیل وجود محدودیت‌ها در روش‌های اجرای مطالعات، ناهمگونی در وضعیت درد و روش‌های اجرای مطالعه و پراکنده بودن داده‌ها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.