پیشینه
گواتر عبارت است از بزرگی غده تیروئید که می‌تواند به صورت گواتر ساده، منتشر یا گواتر مولتیندولار طبقه‌بندی شود. ندول‌ها (توده‌ها) درون غده تیروئید، شایع بوده و معمولا خوش‌خیم هستند. آنها در زنان، سالمندان، و در افرادی که در مناطقی با کمبود ید زندگی می‌کنند، شیوع بیشتری دارند. ندول‌های تیروئید ممکن است به صورت یک ندول منفرد یا ندول‌های متعدد (مولتیندولار) ایجاد شوند. گواتر مولتیندولار می‌تواند «سمی» (toxic) (تولید بیش از حد هورمون تیروئید)، یا غیر-سمی (عملکرد طبیعی تیروئید) باشد. درمان‌های موجود برای گواتر مولتیندولار غیر-سمی شامل جراحی، درمان سرکوب‌کننده هورمون تیروئید، و ید رادیواکتیو هستند. معمولا، مقادیر بالاتری از ید رادیواکتیو برای ایجاد امکان جذب مناسب ید رادیواکتیو در گره‌های تیروئید مورد نیاز است. هورمون محرک تیروئید انسانی نوترکیب (recombinant human thyroid-stimulating hormone; rhTSH) مهندسی ژنتیک شده، برای افزایش جذب ید رادیواکتیو استفاده شده است.
ما می‌خواستیم بدانیم که درمان ید رادیواکتیو با کمک rhTSH در مقایسه با درمان فقط با ید رادیواکتیو در افراد مبتلا به گواتر مولتیندولار غیر-سمی، بهتر است یا خیر. پیامدهایی که به‌طور خاص به آنها علاقه داشتیم عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، فعالیت کمتر از حد طبیعی تیروئید (هیپوتیروئیدی)، عوارض جانبی، کاهش در حجم تیروئید، مرگ‌ومیر به هر دلیلی، و هزینه‌های درمان.
ما به دنبال چه بودیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که:
- کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده باشند (مطالعات پزشکی که شرکت‌کنندگان در آنها به‌طور تصادفی در یکی از گروه‌های درمانی قرار می‌گیرند)؛
- شامل افراد مبتلا به گواتر مولتیندولار غیر- سمی بودند؛
- درمان با ید رادیواکتیو به کمک rhTSH را با درمان فقط با ید رادیواکتیو مقایسه کردند؛
- شرکت‌کنندگان را برای حداقل یک سال پیگیری کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را یافتیم که شامل 321 شرکت‌کننده بودند. تک-دوز ید رادیواکتیو، 24 ساعت پس از تزریق داخل عضلانی تک-دوز rhTSH تجویز شد. شرکت‌کنندگان به مدت 12 تا 36 ماه پیگیری شدند.
نتایج کلیدی
یک مطالعه با 85 شرکت‌کننده نشان داد که هیچ تاثیر مفید یا مضر واضحی از هر دو مداخله بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت. افراد کمتری (53 تا 377 مورد از هر 1000 بیمار درمان شده) که فقط ید رادیواکتیو دریافت کردند، در مقایسه با افراد درمان شده با ید رادیواکتیو با کمک rhTSH، دچار هیپوتیروئیدی شدند. ممکن است درمان با فقط ید رادیواکتیو نسبت به درمان با ید رادیواکتیو با کمک rhTSH، عوارض جانبی کمتری مانند احساس ناراحتی و گردن-درد داشته باشد، اما برای تائید این یافته به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم. از سوی دیگر، درمان با ید رادیواکتیو به کمک rhTSH، حجم تیروئید را به طور متوسط 12% بیشتر از درمان با فقط ید رادیواکتیو کاهش داد. یک مطالعه با 28 شرکت‌کننده، وقوع یک مورد مرگ‌ومیر را در گروه دریافت کننده فقط ید رادیواکتیو گزارش کرد. هیچ مطالعه‌ای هزینه‌های درمان را گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
در مورد نتایج هیپوتیروئیدی و کاهش حجم تیروئید نسبتا مطمئن هستیم، عمدتا به این دلیل که فقط شش مطالعه با 268 تا 321 شرکت‌کننده وجود داشت. در مورد نتایج کیفیت زندگی و مرگ مرتبط با سلامت و مرگ‌ومیر به هر دلیلی، بسیار نامطمئن هستیم، زیرا فقط یک مطالعه با 85 شرکت‌کننده به دست آمد که این پیامدها را گزارش کرد. در مورد نتایج مربوط به عوارض جانبی نامطمئن هستیم، عمدتا به این دلیل که مطالعات یا شرکت‌کنندگان کافی برای ارزیابی قابل اعتماد این پیامد وجود نداشت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا 18 دسامبر 2020 به‌روز است.
درمان با ید رادیواکتیو با کمک rhTSH برای گواتر مولتیندولار غیر-سمی، در مقایسه با درمان فقط با ید رادیواکتیو، احتمالا خطر هیپوتیروئیدی را افزایش می‌دهد، اما احتمال دارد منجر به کاهش بیشتری در حجم تیروئید شود. داده‌های مربوط به کیفیت زندگی و هزینه‌ها، پراکنده بوده یا در دسترس نبودند.
گواتر مولتیندولار در زنان شایع است. درمان‌های این وضعیت شامل جراحی، درمان با سرکوب‌کننده لووتیروکسین (levothyroxine)، و ید رادیواکتیو (radioiodine) هستند. درمان با ید رادیواکتیو، تنها جایگزین غیر-جراحی برای گواتر مولتیندولار غیر-سمی به شمار می‌آید. با این حال، مقدار زیادی ید رادیواکتیو مورد نیاز است تا ندول‌های تیروئید بتوانند به اندازه کافی ید رادیواکتیو را جذب خود کنند، زیرا گواتر مولتیندولار مقدار اندکی ید را بر می‌دارد. از تیروتروپین انسانی نوترکیب (recombinant human thyrotropin; rhTSH)، برای افزایش جذب ید رادیواکتیو و کاهش حجم تیروئید گواتر مولتیندولار استفاده شده است. مشخص نیست کاهش بهبود یافته گواتر، ناشی از درمان با ید رادیواکتیو تحریک شده با rhTSH، برای فرد مفید است یا خیر.
ارزیابی تاثیرات درمان با ید رادیواکتیو به کمک تیروتروپین انسانی نوترکیب (rhTSH) در گواتر مولتیندولار غیر-سمی.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ SCOPUS و نیز پورتال جست‌وجوی ICTRP و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در همه بانک‌های اطلاعاتی، 18 دسامبر 2020 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات درمان را با ید رادیواکتیو به کمک rhTSH با درمان با فقط ید رادیواکتیو در گواتر مولتیندولار غیر-سمی، با حداقل 12 ماه پیگیری، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های مقالات را برای مرتبط بودن با این مرور، غربالگری کردند. غربالگری برای ورود، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) توسط یک نویسنده مرور انجام شده و توسط نویسنده دوم کنترل شد. پیامدهای اصلی ما عبارت بودند از کیفیت زندگی (quality of life; QoL) مرتبط با سلامت، هیپوتیروئیدی، عوارض جانبی، حجم تیروئید، مورتالیتی به هر علتی، و هزینه‌ها. از یک مدل اثرات-تصادفی (random‐effects model) برای انجام متاآنالیز (meta‐analysis) استفاده کرده و خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته، با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها به منظور تخمین اثرگذاری، محاسبه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
شش کارآزمایی را وارد کردیم. در مجموع، 197 شرکت‌کننده به درمان با ید رادیواکتیو با کمک rhTSh و 124 شرکت‌کننده به درمان با فقط ید رادیواکتیو اختصاص یافتند. تک-دوز ید رادیواکتیو، 24 ساعت پس از تزریق داخل عضلانی تک-دوز rhTSH تجویز شد. طول مدت پیگیری بین 12 و 36 ماه بود.
شواهدی با قطعیت پائین برگرفته از یک مطالعه، با 85 شرکت‌کننده، تاثیرات نامطمئنی را برای QoL در هر دو مداخله نشان داد. درمان با ید رادیواکتیو با کمک rhTSH، در مقایسه با درمان فقط با ید رادیواکتیو، هیپوتیروئیدی را افزایش داد (64/197 شرکت‌کننده (32.5%) در گروه درمان با ید رادیواکتیو با کمک rhTSH در برابر 15/124 شرکت‌کننده (12.1%) در گروه درمان با فقط ید رادیواکتیو؛ RR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.52 تا 4.20؛ 6 مطالعه؛ 321 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط به نفع گروه دریافت کننده فقط ید رادیواکتیو). مجموع 118/197 شرکت‌کننده (59.9%) در گروه درمان با ید رادیواکتیو با کمک rhTSH، در مقایسه با 60/124 شرکت‌کننده (48.4%) در گروه دریافت کننده فقط ید رادیواکتیو، دچار عوارض جانبی شدند (RR اثرات-تصادفی: 1.24؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.63؛ 6 مطالعه؛ 321 شرکت‌کننده؛ RR اثر-ثابت: 1.23؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.49 به نفع گروه دریافت کننده فقط ید رادیواکتیو؛ شواهد با قطعیت پائین).
ید رادیواکتیو با کمک rhTSH، حجم تیروئید را با MD معادل 11.9% (95% CI؛ 4.4 تا 19.4؛ 6 مطالعه، 268 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش داد. یک مطالعه با 28 شرکت‌کننده، یک مورد مرگ‌ومیر را در گروه دریافت کننده فقط ید رادیواکتیو گزارش کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای هزینه‌های درمان را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.