استفاده از درن پس از جراحی پانکراس

سوال مطالعه مروری

آیا استفاده از درن (drain) می‌تواند عوارض پس از جراحی را پس از جراحی پانکراس کاهش دهد؟

پیشینه

استفاده از درن‌های جراحی پس از جراحی پانکراس اجباری شده است. با وجود این، نقش درن در کاهش عوارض پس از جراحی پانکراس (که با عنوان عوارض پس از جراحی شناخته می‌شود) بحث‌برانگیز است.

ویژگی‌های مطالعه

برای شناسایی تمامی مطالعات مرتبط و با طراحی خوب، تا نوامبر 2017 جست‌وجو کردیم. شش مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (آزمایشی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین دو یا چند مداخله تخصیص داده می‌شوند، به طوری که احتمالا مداخله کنترل یا عدم مداخله را دربرگرفته و نتایج مقایسه می‌شوند) را وارد مرور کردیم. شش مطالعه، 1384 شرکت‌کننده‌ای را که تحت جراحی پانکراس قرار گرفته بودند، دربرمی‌گرفتند. چهار مطالعه از این شش مطالعه، 1110 شرکت‌کننده را برای استفاده از درن (تعداد شرکت‌کنندگان = 560) یا عدم استفاده از آن (N = 550) تصادفی‌سازی کرده بودند. یک کارآزمایی 170 شرکت‌کننده را برای استفاده از درن فعال (درن‌ها با فشار ساکشن پائین یا بالا؛ N = 82) و استفاده از درن غیر-فعال (درن‌های بدون ساکشن؛ N = 78) تصادفی‌سازی کرده بود. یک کارآزمایی 114 شرکت‌کننده با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی (عارضه‌ای که در طول آن پانکراس از روده مجاور (nearby gut) جدا شده و سپس مجددا برای فراهم کردن امکان ورود آنزیم پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی به داخل سیستم گوارشی متصل می‌شود) را برای خروج زودهنگام درن (N = 57) یا خروج دیرهنگام درن (N = 57) تصادفی‌سازی کرده بود.

نتایج کلیدی

احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر مرگ‌ومیر در 30 روز (1.5% با درن‌ها در برابر 2.3% بدون درن‌ها)، عوارض کل (61.7% در برابر 59.7%)، یا طول دوره بستری در بیمارستان (14.3 روز در برابر 13.8 روز) بین گروه‌های استفاده از درن و عدم استفاده از درن وجود داشته است. استفاده از درن احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در 90 روز (0.8% در برابر 4.2%) کاهش داده است. ما درباره این‌که استفاده از درن عفونت‌های شکمی (7.9% در برابر 8.2%)، یا نیاز به مداخلات رادیولوژیکال اضافی را برای عوارض پس از جراحی (10.9% در برابر 12.1%) کاهش داده یا خیر، نامطمئن هستیم. استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از درن، ممکن است منجر به بروز عفونت‌های ناشی از زخم (9.8% در برابر 9.9%)، نیاز به پروسیجرهای باز اضافی برای عوارض پس از جراحی (9.4% در برابر 7.1%) و نمرات کیفیت زندگی (105 امتیاز در برابر 104 امتیاز) مشابهی شود. یک عارضه مرتبط با درن (آسیب دیدگی لوله درناژ) در گروه استفاده کننده از درن وجود داشت (0.2%).

درن‌های فعال در مقایسه با استفاده از درن‌های غیر-فعال ممکن است منجر به نرخ‌های مرگ‌ومیر در 30 روز (1.2% با درن فعال در برابر 0% با درن غیر-فعال) و عوارض کلی (22.0% در برابر 32.1%) مشابهی شوند. ما درباره این‌که درن‌های فعال عفونت‌های داخل شکمی (0% در برابر 2.6%)، عفونت‌های ناشی از زخم (6.1% در برابر 9.0%)، یا نیاز به پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی (1.2% در برابر 7.7%) کاهش داده یا خیر، نامطمئن هستیم. درن‌های فعال ممکن است به میزان اندکی طول دوره بستری را در بیمارستان کاهش دهند (14.1% کاهش در «میانگین» دوره بستری در بیمارستان).

هیچ مرگ‌ومیری در هیچ یک از گروه‌ها در یک مطالعه کوچک که به بررسی خروج زودهنگام درن در برابر خروج دیرهنگام درن پرداخته بود، وجود نداشت. خروج زودهنگام درن ممکن است عوارض کلی (38.6% با خروج زودهنگام درن در برابر 61.4% با خروج دیرهنگام درن)، طول دوره بستری در بیمارستان (21.5% کاهش در «میانگین» دوره بستری در بیمارستان) و هزینه‌های بیمارستانی (17.0% کاهش در «میانگین» هزینه‌های بیمارستانی) را کاهش دهد. ما درباره این‌که خروج زودهنگام درن نیاز به پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی کاهش داده یا خیر، نامطمئن بودیم (0% در برابر 1.8%).

اینکه استفاده روتین از درن روی کاهش مرگ‌ومیر در 30 روز، یا عوارض پس از جراحی تاثیری داشته یا خیر، نامشخص بود. درناژ روتین شکمی احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در 90 روز کاهش داده است. به نظر می‌رسد که درن‌های فعال نسبت به درن‌های غیر-فعال، با ترخیص زودهنگام از بیمارستان رابطه داشته و به نظر می‌رسد که خروج زودهنگام درن نسبت به خروج دیرهنگام آن برای افراد با خطر فیستول پانکراس پس از جراحی بهتر باشد.

کیفیت شواهد

تمامی مطالعات دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بودند (پیشنهاد می‌کند که احتمال دارد مزایا بیش از میزان واقعی آنها یا مضرات کمتر از میزان واقعی آنها، تخمین زده شده باشند). در مجموع، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط، متغیر بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اینکه درناژ روتین شکمی تاثیری روی کاهش مرگ‌ومیر در 30 روز، یا عوارض پس از جراحی بعد از جراحی پانکراس داشته یا خیر، نامشخص بود. شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کردند که درناژ روتین شکمی احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در 90 روز کاهش داده است. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که استفاده از درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال ممکن است به میزان اندکی طول دوره بستری در بیمارستان را پس از جراحی پانکراس کاهش دهد و خروج زودهنگام درن ممکن است برتر از خروج دیرهنگام درن برای افرادی باشد که دارای خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

استفاده از درن‌های جراحی پس از جراحی پانکراس اجباری شده است. نقش درناژ‌های پروفیلاکتیک شکمی (prophylactic abdominal drainage) در کاهش عوارض پس از جراحی پس از جراحی پانکراس بحث‌برانگیز است.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات درناژهای روتین شکمی پس از جراحی پانکراس، مقایسه تاثیرات انواع مختلفی از درن‌های جراحی و ارزیابی زمان بهینه برای خارج کردن درن.

روش‌های جست‌وجو: 

برای آخرین نسخه از این مرور، تا 28 آگوست 2016 در CENTRAL (2016؛ شماره 8)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM) را جست‌وجو کردیم. برای این نسخه به‌روز شده مرور، از سال 2016 تا 15 نوامبر 2017 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و CBM جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه درناژ شکمی در برابر عدم استفاده از درناژ در افراد تحت جراحی پانکراس پرداخته بودند. هم‌چنین مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه انواع مختلفی از درن‌ها و برنامه‌های مختلف برای خارج کردن درن در افراد تحت جراحی پانکراس پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

شش مطالعه (1384 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به شناسایی مطالعات برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها و بررسی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از Review Manager 5 نسبت به اجرای متاآنالیز اقدام کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با %95 فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای تمامی تجزیه‌و‌تحلیل‌ها از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

استفاده از درن در برابر عدم استفاده از درن

چهار مطالعه را شامل 1110 شرکت‌کننده، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی بین گروه درناژ (N = 560) و گروه فاقد درناژ (N = 550) قرار داده شده بودند وارد مرور کردیم. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر مورتالیتی در 30 روز بین گروه‌ها وجود داشت (1.5% با درن‌ها در برابر 2.3% بدون درن‌ها؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.99؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). استفاده از درن احتمالا به میزان اندکی مرگ‌ومیر را در 90 روز کاهش می‌دهد (0.8% در برابر 4.2%؛ RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.90؛ دو مطالعه، 478 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما درباره این‌که استفاده از درن عفونت داخل شکمی (7.9% در برابر 8.2%؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.80؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا مداخلات رادیولوژیکال اضافی را برای عوارض پس از جراحی (10.9% در برابر 12.1%؛ RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.23؛ سه مطالعه، 660 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از درن ممکن است منجر به مقادیر مشابهی از عفونت ناشی از زخم (9.8% در برابر 9.9%؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.41؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و پروسیجرهای باز اضافی برای عوارض پس از جراحی (9.4% در برابر 7.1%؛ RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.23؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) شود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر موربیدیتی (61.7% در برابر 59.7%؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.13؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا طول دوره بستری در بیمارستان (MD: -0.66 روز؛ 95% CI؛ 1.60- تا 0.29؛ سه مطالعه، 711 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشت. هیچ گونه عارضه‌ای مرتبط با درن در گروه درناژ وجود نداشت (0.2%). کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با پانکراس (pancreas-specific quality-of-life questionnaire) (FACT-PA؛ مقیاس 0 تا 144 با مقادیر بالاتر نشان دهنده کیفیت زندگی بهتر است) اندازه‌گیری شده بود. استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است منجر به نمرات کیفیت زندگی مشابهی شود، اندازه‌گیری شده در 30 روز پس از جراحی پانکراس (105 امتیاز در برابر 104 امتیاز؛ یک مطالعه، 399 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هزینه‌های بیمارستانی و درد در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.

نوع درن

یک کارآزمایی را شامل 160 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه درن فعال (N = 82) و گروه درن غیر-فعال (N = 78) قرار داده شده بودند. درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال ممکن است منجر به میزان مشابهی از مرگ‌ومیر در 30 روز (1.2% با درن فعال در برابر 0% با درن غیر-فعال؛ شواهد با کیفیت پائین) و موربیدیتی (22.0% در برابر 32.1%؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.15؛ شواهد با کیفیت پائین) شوند. درباره این‌که درن فعال عفونت داخل شکمی (0% در برابر 2.6%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عفونت ناشی از زخم (6.1% در برابر 9.0%؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا تعداد پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی (1.2% در برابر 7.7%؛ RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.29؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. درن فعال ممکن است طول دوره بستری را در بیمارستان به میزان بسیار اندکی کاهش دهد (MD: 1.90- روز؛ 95% CI؛ 3.67- تا 0.13-؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت پائین؛ 14.1% کاهش در «میانگین» دوره بستری در بیمارستان). مداخلات رادیولوژیکال اضافی، درد، و کیفیت زندگی در این مطالعه گزارش نشده بودند.

تخلیه زودهنگام درن در برابر تخلیه دیرهنگام آن

یک کارآزمایی را شامل 114 شرکت‌کننده با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه خروج زودهنگام درن (N =57) و گروه خروج دیرهنگام درن (N = 57) قرار داده شده بودند، وارد مرور کردیم. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از گروه‌ها وجود نداشت. خروج زودهنگام درن ممکن است به میزان اندکی موربیدیتی (38.6% با خروج زودهنگام درن در برابر 61.4% با خروج دیرهنگام درن؛ RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.93؛ شواهد با کیفیت پائین)، طول دوره بستری در بیمارستان (MD: -2.10 روز؛ 95% CI؛ 4.17- تا 0.03-؛ شواهد با کیفیت پائین؛ 21.5% کاهش متوسط طول دوره بستری در بیمارستان) و هزینه‌های بیمارستانی (EUR - 2069.00 :MD؛ 95% CI؛ 3872.26- تا 265.74؛ شواهد با کیفیت پائین؛ 17.0% کاهش در متوسط هزینه‌های بیمارستانی) را کاهش دهد. ما درباره اینکه خروج زودهنگام درن پروسیجرهای باز اضافی را برای عوارض پس از جراحی کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم (0% در برابر 1.8%؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.01؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). عفونت داخل شکمی، عفونت ناشی از زخم، مداخلات رادیولوژیکال اضافی، درد و کیفیت زندگی در این مطالعه گزارش نشده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری