سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از درن (drain) می‌تواند عوارض پس از جراحی را پس از انجام جراحی پانکراس کاهش دهد؟
پیشینه
استفاده از درن‌های (drain) جراحی یک رویکرد بسیار رایج پس از جراحی پانکراس است. با وجود این، نقش درن در کاهش عوارض پس از جراحی پانکراس (تحت عنوان عوارض پس از جراحی) بحث‌برانگیز است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تا فوریه 2021 برای یافتن همه مطالعات مرتبط و با روش انجام خوب، به جست‌وجو پرداختیم. نه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (آزمایشی که در آن شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین دو یا چند مداخله تخصیص داده می‌شوند، به طوری که احتمالا مداخله کنترل یا عدم-مداخله را دربرگرفته، و نتایج مقایسه می‌شوند) را وارد مرور کردیم. نه مطالعه، 1892 شرکت‌کننده‌ای را وارد کردند که تحت جراحی پانکراس قرار گرفتند. چهار مطالعه از این نه مطالعه، 1110 شرکت‌کننده را برای استفاده از درن (تعداد شرکت‌کنندگان = 560) یا عدم-استفاده از آن (N = 550) تصادفی‌سازی کردند. دو مطالعه 383 شرکت‌کننده را برای استفاده از درن فعال (درن‌ها با فشار ساکشن پائین یا بالا؛ N = 194) و درن غیر-فعال (درن‌های بدون ساکشن؛ N = 189) تصادفی‌سازی کردند. سه مطالعه 399 شرکت‌کننده را با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی (ارتباط غیر-طبیعی میان پانکراس و دیگر اندام‌ها به دلیل نشت شیره پانکراس حاوی آنزیم‌های گوارشی از مجاری آسیب‌دیده پانکراتیک) به خارج کردن زودهنگام درن (N = 200) یا خارج کردن دیرهنگام آن (N = 199) به صورت تصادفی اختصاص دادند.
منابع تامین مالی مطالعه
پنج مورد از نه مطالعه وارد شده با کمک‌های مالی غیر-تجاری تامین شدند. دو مطالعه کمک مالی دریافت نکردند. دو مطالعه دیگر منابع مالی خود را گزارش ندادند.
نتایج کلیدی
استفاده از درن ممکن است مرگ‌ومیر را در 90 روز کاهش دهد. شواهد نشان می‌دهد که استفاده از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در 30 روز، عفونت زخم، طول مدت بستری در بیمارستان، نیاز به دریافت روش‌های باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی و کیفیت زندگی شود. یک عارضه مرتبط با درن (آسیب‌دیدگی لوله درناژ) در گروه استفاده از درن رخ داد (0.2%). استفاده از درن احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض کلی شد. مطمئن نیستیم استفاده از درن عفونت‌های شکمی، و نیاز به دریافت مداخلات رادیولوژیکی بیشتر را برای مدیریت عوارض پس از جراحی کاهش می‌دهد یا خیر.
شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال بر مرگ‌ومیر در 30 روز، عفونت در شکم، عفونت زخم، عوارض کلی، طول مدت بستری در بیمارستان، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص بود. هیچ عارضه مربوط به درن در هر دو گروه وجود نداشت.
شواهد در مورد تاثیر خارج کردن زودهنگام درن بر مرگ‌ومیر در 30 روز، عفونت زخم، هزینه‌های بیمارستان، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز یا رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص بود. ما دریافتیم که خارج کردن زودهنگام درن ممکن است عفونت‌های شکم، عوارض کلی، و طول مدت بستری را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامشخص بود. هیچ یک از مطالعات بروز عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند.
مشخص نیست که استفاده روتین از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن تاثیری بر مرگ‌ومیر در 30 روز یا عوارض پس از جراحی داشته یا خیر. استفاده روتین از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن ممکن است مرگ‌ومیر را در 90 روز کاهش دهد. شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال بر مرگ‌ومیر 30 روز یا عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص است. به نظر می‌رسد خارج کردن زودهنگام درن در مقایسه با درآوردن دیرهنگام آن، باعث کاهش عفونت در ناحیه شکم، عوارض کلی، طول مدت بستری در بیمارستان برای افرادی با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی می‌شود، اما شواهد بسیار نامشخص است.
قطعیت شواهد
هر نه مطالعه دارای نقاط ضعفی بودند که به‌طور بالقوه قابلیت اطمینان نتایج را تحت تاثیر قرار دادند. در مجموع، قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
مشخص نیست استفاده روتین از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن، بر مورتالیتی 30 روز یا عوارض پس از جراحی پانکراس تاثیری دارد یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده روتین از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن، ممکن است مورتالیتی را در 90 روز کاهش دهد. شواهد در مورد تاثیر استفاده از درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال، بر مورتالیتی 30 روز یا عوارض پس از جراحی بسیار نامشخص است. درآوردن زودهنگام درن در مقایسه با خارج کردن دیرهنگام آن، ممکن است نرخ عفونت داخل شکمی، موربیدیتی، و طول مدت بستری در بیمارستان را برای افراد با خطر پائین فیستول پانکراس پس از جراحی کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامشخص است.
استفاده از درن‌های (drain) جراحی یک رویکرد بسیار رایج پس از جراحی پانکراس است. نقش درناژ‌های پروفیلاکتیک شکمی (prophylactic abdominal drainage) در کاهش عوارض پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس بحث‌برانگیز است. این سومین به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده و به مزایای نامشخص درناژ پیشگیرانه شکم در جراحی پانکراس پرداخت.
ارزیابی مزایا و مضرات درناژ روتین شکمی پس از جراحی پانکراس، مقایسه تاثیرات انواع مختلف درن‌های جراحی، و ارزیابی زمان بهینه برای خارج کردن درن.
در این مرور به‌روز شده، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (Chinese Biomedical Literature Database; CBM) را در 08 فوریه 2021 دوباره جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه درناژ شکمی در برابر عدم-استفاده از آن در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند. هم‌چنین مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که انواع مختلف درن‌ها و برنامه‌های مختلف را برای خارج کردن درن در افراد تحت جراحی پانکراس مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به شناسایی مطالعات برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و بررسی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از Review Manager 5 نسبت به انجام متاآنالیز اقدام کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. برای تمامی تجزیه‌و‌تحلیل‌ها، از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) استفاده شد. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد پیامدهای مهم استفاده کردیم.
در مجموع، نه RCT را با مجموع 1892 شرکت‌کننده شناسایی کردیم.
استفاده از درن در برابر عدم-استفاده از آن
چهار RCT را شامل 1110 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی بین گروه درناژ (N = 560) و عدم-استفاده از درناژ (N = 550) تقسیم شدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده از درن ممکن است مورتالیتی 90-روز را کاهش دهد (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.90؛ دو مطالعه، 478 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که استفاده از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی 30-روز (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.99؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده)، نرخ عفونت زخم (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.41؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده)، طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.14- روز؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.51؛ سه مطالعه، 876 شرکت‌کننده)، نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.23؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده) و کیفیت زندگی (105 امتیاز در مقابل 104 امتیاز؛ اندازه‌گیری شده با پرسشنامه کیفیت زندگی ویژه پانکراس (مقیاس 0 تا 144، مقادیر بالاتر نشان‌دهنده کیفیت بهتر زندگی)؛ یک مطالعه، 399 شرکت‌کننده) شود. هیچ گونه عارضه مرتبط با درن در گروه درناژ رخ نداد (0.2%). شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که استفاده از درن احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موربیدیتی می‌شود (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.13؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده). شواهد پیرامون تاثیر استفاده از درن بر نرخ عفونت داخل-شکمی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.80؛ چهار مطالعه، 1055 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نیاز به دریافت مداخلات رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.87؛ سه مطالعه، 660 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
درن فعال در مقابل غیر-فعال
دو RCT را شامل 383 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه درن فعال (N = 194) و درن غیر-فعال (N = 189) قرار داده شدند. شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال بر مورتالیتی 30-روز (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.30 تا 5.06؛ دو مطالعه، 382 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت داخل-شکمی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.66؛ دو مطالعه، 321 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت زخم (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.90؛ دو مطالعه، 321 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.77؛ دو مطالعه، 382 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.79- روز؛ 95% CI؛ 2.63- تا 1.04؛ دو مطالعه، 321 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.83؛ دو مطالعه، 321 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. هیچ عارضه مربوط به درن در هر دو گروه وجود نداشت.
خارج کردن زودهنگام درن در مقابل دیرهنگام درن
سه RCT شامل 399 شرکت‌کننده با خطر پائین بروز فیستول پانکراس پس از جراحی پانکراس وارد شدند که بیماران را به صورت تصادفی در گروه خروج زودهنگام درن (N =200) و گروه خروج دیرهنگام درن (N = 199) قرار دادند. شواهد در مورد تاثیر برداشتن زودهنگام درن در مقایسه با خروج دیرهنگام آن بر مورتالیتی 30-روز (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.45؛ سه مطالعه، 399 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت زخم (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.45 تا 3.85؛ دو مطالعه، 285 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هزینه‌های بیمارستان (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.14؛ دو مطالعه، 258 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نیاز به دریافت روش‌های باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.10؛ سه مطالعه، 399 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نیاز به دریافت روش‌های رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.79؛ یک مطالعه، 144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. ما دریافتیم که خروج زودهنگام درن ممکن است نرخ عفونت داخل شکمی (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.89؛ دو مطالعه، 285 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.81؛ دو مطالعه، 258 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 2.20- روز؛ 95% CI؛ 3.52- تا 0.87-؛ سه مطالعه، 399 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. هیچ یک از مطالعات بروز عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.