تاثیر فشار مثبت مداوم راه هوایی در مدیریت بالینی برونشیولیت حاد در کودکان

سوال مطالعه مروری

آیا فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نسبت به درمان حمایتی برای کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد، بهتر است یا بدتر؟

پیشینه

برونشیولیت، التهاب راه‌های هوایی کوچک در ریه‌ها است، و یک علت شایع برای درمان در بخش اورژانس میان کودکان خردسال به حساب می‌آید. کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد معمولا مراقبت‌‎های حمایتی را دریافت می‌کنند که شامل حصول اطمینان از هیدراتاسیون کافی و تجویز اکسیژن اضافی در صورت نیاز است. درمان با CPAP شامل ارائه فشار مثبت هوا توسط دمیدن هوا از یک پمپ برای باز نگه داشتن راه‌های هوایی است، و ممکن است برای کودکان مبتلا به برونشیولیت موثر باشد. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر و در سال 2019 به‌روز‌ شد.

تاریخ جست‌و‌جو

15 آگوست 2021.

ویژگی‌های مطالعه

سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند گروه درمان با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده می‌شوند) کوچک را وارد کردیم، که در مجموع شامل 122 کودک تا سن 12 ماهگی و مبتلا به برونشیولیت بودند. برای این به‌روزرسانی، هیچ کارآزمایی جدیدی را شناسایی نکردیم. سه مطالعه به صورت تک-مرکزی در فرانسه، انگلستان، و هند انجام شدند. تمام مطالعات CPAP را با درمان استاندارد مقایسه کردند.

منابع تامین مالی مطالعه

یک مطالعه توسط بیمارستان دانشگاهی تامین مالی شد؛ یک مطالعه گزارش داد که هیچ بودجه‌ای دریافت نکرده؛ و مطالعه سوم اشاره‌ای به منابع مالی خود نکرد.

نتایج کلیدی

شواهد محدود موجود مانع از هرگونه نتیجه‌گیری در مورد تاثیر CPAP بر نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی در کودکان مبتلا به برونشیولیت شد. شواهدی محدود و با قطعیت پائین نشان داد که تنفس (نرخ تنفس کاهش یافته) در کودکانی که CPAP دریافت کردند، بهبود یافت. طول مدت زمانی که کودکان در بیمارستان سپری کردند، بین گروه‌های درمانی CPAP و گروه درمان استاندارد مشابه بود. در این مطالعات هیچ گزارشی از مرگ‌ومیر کودکان ارائه نشد. مطالعات در ارتباط با زمان سپری شده تا بهبودی، تغییر در فشار نسبی اکسیژن، تعداد دفعاتی که کودکان از بخش اورژانس در بیمارستان پذیرفته شدند، مدت زمانی که کودکان در بخش اورژانس بودند، و نیاز به پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه، گزارشی را ارائه نکردند. همانطور که در یک مطالعه گزارش شد، هیچ تاثیر موضعی یا شوک وجود نداشت. در یک مطالعه، هیچ گزارشی از کودکان مبنی بر این‌که در حفره بین ریه‌ها و دیواره قفسه‌سینه هوا وجود داشته و موجب کلاپس ریه (پنوموتوراکس) شده، وجود نداشت. دو مطالعه در مورد تاثیرات موضعی بینی، شوک، یا پنوموتوراکس گزارشی را ندادند. مطالعه اضافه شده در به‌روزرسانی قبلی مرور در سال 2019 داده‌هایی را به منظور ارزیابی تعداد تنفس و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی ارائه کرد.

قطعیت شواهد

شواهدی محدود و با قطعیت پائین را مربوط به CPAP برای کودکان مبتلا به برونشیولیت یافتیم. به دلیل خطر بالای سوگیری (bias)، از دست رفتن بیماران در طول پیگیری، گزارش‌دهی انتخابی، و طیف گسترده‌ای از مقادیر گزارش شده توسط مطالعات وارد شده، قطعیت شواهد کاهش یافت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

استفاده از CPAP نیاز کودک مبتلا به برونشیولیت را به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی کاهش نداد، اگرچه شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود. شواهدی محدود و با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تنفس (کاهش تعداد تنفس) در کودکان مبتلا به برونشیولیت که CPAP دریافت کردند، بهبود یافت؛ این یافته از مرور 2015 و به‌روزرسانی 2019 تاکنون تغییر نکرده است. با توجه به شواهد محدود موجود، تاثیر CPAP در کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد، برای پیامدهای دیگر نامطمئن است. به منظور ارزیابی تاثیر CPAP بر کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد، انجام مطالعات بزرگ‌تر و با قدرت کافی مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

برونشیولیت (bronchiolitis) حاد یکی از شایع‌ترین علل مراجعه کودکان تا سن سه سالگی به بخش اورژانس و بستری شدن است. درمان اختصاصی برای برونشیولیت وجود ندارد، به جز درمان حمایتی، که شامل حصول اطمینان از هیدراتاسیون (hydration) کافی و استفاده از اکسیژن مکمل است. هدف از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) گشاد کردن راه‌های هوایی محیطی ریه‌ها، و امکان کاهش تورم بیش از حد ریه‌ها در برونشیولیت است. افزایش فشار راه هوایی هم‌چنین مانع از کلاپس راه‌های هوایی کوچک محیطی می‌شود که در طول بازدم حمایت ضعیفی دریافت می‌کنند. مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که CPAP برای کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد مفید است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر و در سال 2019 به‌روز‌ شد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) CPAP در مقایسه با عدم-استفاده از CPAP یا CPAP ساختگی در نوزادان و کودکان تا سن سه سالگی که مبتلا به برونشیولیت حاد هستند.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوها را در CENTRAL (2021، شماره 7) به انجام رساندیم، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ MEDLINE (1946 تا آگوست 2021)؛ Embase (1974 تا آگوست 2021)؛ CINAHL (1981 تا آگوست 2021)، و LILACS (1982 تا آگوست 2021) در آگوست 2021 بود. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و کامل شده در تاریخ 26 اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، RCTهای متقاطع، و RCSهای خوشه‌ای را در نظر گرفتیم که به بررسی تاثیر CPAP در کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را بررسی کرده، داده‌ها را با استفاده از یک نمونه ساختاریافته استخراج کرده، داده‌ها را تجزیه‌وتحلیل کرده، و متاآنالیزها را انجام دادند. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده استفاده کردیم. جدول خلاصه یافته‌ها را با استفاده از نرم‌افزار GRADEpro GDT ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

سه مطالعه را با مجموع 122 کودک (62/60 در بازوهای مداخله/کنترل) وارد کردیم که تا 12 ماه سن داشتند و CPAP بینی را در مقایسه با درمان حمایتی (یا «استاندارد») مورد بررسی قرار دادند. در به‌روزرسانی 2019 یک کارآزمایی جدید (72 کودک) را وارد کردیم که داده‌هایی را برای ارزیابی نرخ تنفس و نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی ارائه کرد. هیچ کارآزمایی جدیدی را برای ورود در به‌روزرسانی کنونی شناسایی نکردیم. مطالعات وارد شده کارآزمایی‌های تک-مرکزی بودند که در فرانسه، انگلستان، و هند انجام شدند. دو مطالعه، RCTهای گروه-موازی، و یک مطالعه RCT متقاطع بود. سطح کیفیت شواهد ارائه شده پائین بود؛ خطر بالای سوگیری (bias) را برای کورسازی، داده‌های ناقص پیامد، و گزارش‌دهی انتخابی قرار دادیم، و فواصل اطمینان گسترده بودند.

تاثیر CPAP بر نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی در کودکان مبتلا به برونشیولیت حاد به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم-دقت در تخمین اثرگذاری، نامطمئن بود (تفاوت خطر: 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09- تا 0.08؛ 3 RCT؛ 122 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). در هیچ یک از کارآزمایی‌ها زمان سپری شده تا بهبودی کودک اندازه‌گیری نشد. شواهدی محدود و با قطعیت پائین نشان داد که CPAP تعداد تنفس را کاهش داد (کاهش تعداد تنفس بهتر است) (تفاوت میانگین: (MD): 3.81-؛ 95% CI؛ 5.78- تا 1.84-؛ 2 RCT؛ 91 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط یک کارآزمایی تغییر در اشباع اکسیژن شریانی را اندازه‌گیری کرد (افزایش اشباع اکسیژن بهتر است)، و نتایج دقیق نبودند (MD؛ 1.70-%؛ 95% CI؛ 3.76- تا 0.36؛ 1 RCT؛ 19 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر CPAP بر تغییر در فشار نسبی دی‌اکسید کربن شریانی (pCO₂) غیر-دقیق بود (MD؛ 2.62- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 5.29- تا 0.05؛ 2 RCT؛ 50 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). طول مدت بستری در بیمارستان در هر دو گروه CPAP و مراقبت‌های حمایتی مشابه بود (MD؛ 0.07 روز؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.50؛ 2 RCT؛ 50 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). دو مطالعه درباره پنوموتوراکس (pneumothorax) گزارشی را ارائه ندادند، اما پنوموتوراکس در یک مطالعه رخ نداد. هیچ مطالعه‌ای در مورد وقوع مرگ‌ومیر گزارشی را ارائه نداد. چندین پیامد (تغییر در فشار نسبی اکسیژن، نرخ پذیرش در بیمارستان (از بخش اورژانس تا بیمارستان)، طول مدت بستری در بخش اورژانس، و نیاز به پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه) در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری