پیام‌های کلیدی
• ممکن است تفاوتی در عملکرد سفتریاکسون (ceftriaxone) (نوعی سفالوسپورین (cephalosporin)) در مقایسه با آزیترومایسین (azithromycin)، فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolones) یا کلرامفنیکل (chloramphenicol) (داروهای ضدمیکروبی دیگر) برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به تب روده‌ای (enteric fever) (تب تیفوئیدی (typhoid fever)) وجود نداشته باشد.
• سفیکسیم (cefixime) (نوع دیگری از سفالوسپورین) هم‌چنین می‌تواند برای درمان تب روده‌ای در بزرگسالان و کودکان استفاده شود، اما ممکن است به اندازه فلوروکینولون‌ها موثر نباشد.
• سیاست‌گذاران و متخصصان بالینی باید الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی محلی را هنگام بررسی گزینه‌های درمانی برای تب روده‌ای در نظر بگیرند.
تب روده‌ای چیست؟
تب روده‌ای یک اصطلاح شایع برای دو بیماری مشابه است که به صورت جداگانه به نام‌های تب تیفوئید و تب پاراتیفوئید شناخته می‌شوند. این بیماری‌ها فقط در افراد و توسط باکتری‌های معروف به سالمونلا تیفی (Salmonella typhi) و سالمونلا پاراتیفی(Salmonella paratyphi) نوع A؛ B یا C ایجاد می‌شوند. بروز این بیماری‌ها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط که ممکن است سیستم آب و فاضلاب مناسبی نداشته باشند، شایع‌تر هستند. تب روده‌ای به صورت معمول باعث تب و سردرد همراه با اسهال، یبوست، درد شکم، تهوع و استفراغ یا از دست دادن اشتها می‌شود. در صورت عدم درمان، برخی از افراد ممکن است دچار عوارض جدی شده و حتی جان خود را از دست بدهند.
سفالوسپورین‌ها چه هستند و چگونه عمل می‌کنند؟
سفالوسپورین‌ها خانواده بزرگی از داروهای ضدمیکروبی هستند که معمولا برای درمان انواع بیماری‌های عفونی استفاده می‌شوند. سفالوسپورین‌های مجزا (مانند سفیکسیم و سفتریاکسون) از نظر باکتری‌های خاصی که می‌توانند درمان کنند، نحوه تجویز - از طریق دهان (خوراکی) یا تزریق (داخل‌وریدی) - و زمان مصرف متفاوت هستند. برخی از سفالوسپورین‌ها می‌توانند سالمونلا تیفی (Salmonella typhi) و سالمونلا پاراتیفی (Salmonella paratyphi) نوع A؛ B یا C را درمان کنند، این باکتری‌ها باعث تب روده‌ای (تیفوئیدی) می‌شوند.
در گذشته، تب روده‌ای به انواع دیگر داروهای ضدمیکروبی مانند کلرامفنیکل به خوبی پاسخ می‌داد. با این حال، مقاومت باکتریایی به داروهای ضدمیکروبی متعدد به یک مشکل عمده بهداشت و سلامت عمومی در بسیاری از مناطق، به ویژه آسیا و آفریقا تبدیل شده است. در حال حاضر به دلیل رشد مقاومت دارویی به دیگر داروهای ضدمیکروبی، سفالوسپورین‌های خاص اغلب برای درمان تب روده‌ای استفاده می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که سفالوسپورین‌ها در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به تب روده‌ای در مقایسه با دیگر داروهای ضدمیکروبی شایع مانند فلوروکینولون‌ها و آزیترومایسین بهتر هستند یا بدتر. برای بررسی این موضوع، خواستیم بدانیم که درمان با سفالوسپورین‌ها منجر به تداوم نشانه‌های بیماری (شکست بالینی)، باقی ماندن باکتری‌های سالمونلا تیفی و سالمونلا پاراتیفی نوع A؛ B یا C در خون (شکست میکروبیولوژیکی)، یا بازگشت نشانه‌ها یا سالمونلا تیفی و سالمونلا پاراتیفی نوع A؛ B یا C در خون (عود) می‌شود یا خیر.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که سفالوسپورین‌ها چقدر طول می‌کشد تا تب را کاهش دهند، طول دوره بستری بیمار را در بیمارستان کاهش می‌دهند یا خیر، مدفوع (stool) بیمار هم‌چنان حاوی باکتری است و در نتیجه عفونی باقی می‌ماند یا خیر، و اینکه باعث ایجاد هر گونه تاثیرات ناخواسته در بیماران می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که درمان با داروی ضدمیکروبی سفالوسپورین را با نوع دیگری از داروی ضدمیکروبی مقایسه کردند، یا درمان را با یک داروی ضدمیکروبی سفالوسپورین با یک داروی ضدمیکروبی سفالوسپورینی دیگر در بزرگسالان یا کودکانی که تب روده‌ای آنها از طریق تست آزمایشگاهی مانند کشت خون تشخیص داده شد، مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 27 مطالعه را شامل 2231 بزرگسال و کودک از آفریقا، آسیا، اروپا، خاورمیانه و کارائیب شناسایی کردیم که درمان ضدمیکروبی سفالوسپورین را در تب روده‌ای با دیگر ضدمیکروبی‌ها مقایسه کردند.
مشخص شد که سفتریاکسون یک درمان موثر برای تب روده‌ای با تاثیرات ناخواسته اندک بوده و از نظر توانایی آن در درمان تب روده‌ای شبیه آزیترومایسین، فلوروکینولون‌ها و کلرامفنیکل است.
سفیکسیم نیز می‌تواند برای درمان تب روده‌ای استفاده شود اما در مقایسه با داروهای ضدمیکروبی فلوروکینولون ممکن است عملکرد خوبی نداشته باشد.
این یافته‌ها فقط در صورتی اعمال می‌شوند که باکتری‌های عامل عفونت تب روده‌ای نسبت به داروی ضدمیکروبی‌ای که برای درمان عفونت تجویز می‌شوند آسیب‌پذیر باشند؛ یعنی، باکتری نسبت به داروی ضدمیکروبی مقاوم نیست.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل کم بودن تعداد بیماران در مطالعات وارد شده، اعتماد کنی به تخمین‌های خود درباره این یافته‌ها داریم. هم‌چنین، در بیشتر مطالعات وارد شده، بیماران و پزشکان می‌دانستند که بیمار کدام داروی ضدمیکروبی را دریافت می‌کند، این امر می‌توانست نتایج را دچار سوگیری (bias) کند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این نتایج تا 24 نوامبر 2021 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، سفتریاکسون یک درمان موثر برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به تب روده‌ای است که عوارض جانبی کمی دارد. کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی در عملکرد سفتریاکسون در مقایسه با آزیترومایسین، فلوروکینولون‌ها، یا کلرامفنیکل وجود نداشته باشد. سفیکسیم هم‌چنین می‌تواند برای درمان تب روده‌ای استفاده شود اما ممکن است به خوبی فلوروکینولون‌ها عمل نکند.
با توجه به اینکه اکثر کارآزمایی‌ها کوچک بوده و بیش از 20 سال قبل انجام شدند، در حال حاضر نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های کلی و قاطع در مورد اثربخشی نسبی آن انجام دهیم. متخصصان بالینی هنگام انتخاب یک درمان ضدمیکروبی باید الگوهای مقاومت محلی و فعلی را علاوه بر روش تجویز در نظر بگیرند.
تیفوئید (typhoid) و پاراتیفوئید (paratyphoid) (تب روده‌ای (enteric fever)) بیماری‌های باکتریایی تب‌داری هستند که در بسیاری از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط شایع است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) در حال حاضر درمان با آزیترومایسین (azithromycin)، سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin)، یا سفتریاکسون (ceftriaxone) را به دلیل مقاومت گسترده به داروهای ضدمیکروبی قدیمی‌تر و خط-اول توصیه می‌کند. الگوهای مقاومت در مکان‌های مختلف متفاوت بوده و با گذشت زمان در حال تغییر هستند. مقاومت باکتری به فلوروکینولون (fluoroquinolone) در جنوب آسیا اغلب مانع از استفاده از سیپروفلوکساسین می‌شود. گونه‌های بسیار مقاوم به دارو از تب روده‌ای در پاکستان پدیدار شده‌اند. در برخی از مناطق جهان، حساسیت به داروهای ضدمیکروبی خط-اول قدیمی، مانند کلرامفنیکل (chloramphenicol)، دوباره ظاهر شده است. یک مرور کاکرین در مورد استفاده از فلوروکینولون‌ها و آزیترومایسین در درمان تب روده‌ای قبلا انجام شده، اما استفاده از سفالوسپورین‌ها به‌طور سیستماتیک بررسی نشده و انتخاب بهینه دارو و مدت درمان نامطمئن است.
ارزیابی اثربخشی سفالوسپورین‌ها در مقایسه با دیگر داروهای ضدمیکروبی در درمان تب روده‌ای در کودکان و بزرگسالان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را تا 24 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را جست‌وجو کرده، با پژوهشگرانی که در این زمینه کار می‌کنند ارتباط برقرار کردیم و با سازمان‌های مرتبط تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را با مشارکت بزرگسالان و کودکان مبتلا به تب روده‌ای وارد کردیم که سفالوسپورین را با یک داروی ضدمیکروبی دیگر، یک سفالوسپورین متفاوت یا یک دوره درمان متفاوت سفالوسپورین مداخله مقایسه کردند. تب روده‌ای بر اساس کشت خون، کشت مغز استخوان یا تست‌های مولکولی تشخیص داده شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه ما شکست بالینی، شکست میکروبیولوژیکی و عود بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری‌شده تا دفع، مدت بستری در بیمارستان، باقی‌ماندن باکتری در مدفوع یا faecal carriage در دوره نقاهت، و عوارض جانبی. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 27 مورد RCT را با مجموع 2231 شرکت‌کننده وارد کردیم که بین سال‌های 1986 و 2016 در سراسر آفریقا، آسیا، اروپا، خاورمیانه و کارائیب منتشر شدند، و به مقایسه سفالوسپورین‌ها و دیگر داروهای ضدمیکروبی پرداختند که برای درمان تب روده‌ای در کودکان و بزرگسالان استفاده شدند. مقایسه‌های اصلی میان ضدمیکروب‌ها در شایع‌ترین موارد استفاده بالینی، یعنی سفالوسپورین‌ها در مقایسه با فلوروکینولون و سفالوسپورین‌ها در مقایسه با آزیترومایسین است.
سفالوسپورین (سفیکسیم (cefixime)) در برابر فلوروکینولون‌ها
شکست بالینی، شکست میکروبیولوژیکی و عود ممکن است در بیماران تحت درمان با سفیکسیم در مقایسه با فلوروکینولون‌ها در سه کارآزمایی کوچک که بیش از 14 سال پیش منتشر شدند، افزایش یابد: شکست بالینی (خطر نسبی (RR): 13.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.24 تا 55.39؛ 2 کارآزمایی، 240 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ شکست میکروبیولوژیکی (RR: 4.07؛ 95% CI؛ 0.46 تا 36.41؛ 2 کارآزمایی، 240 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ عود (RR: 4.45؛ 95% CI؛ 1.11 تا 17.84؛ 2 کارآزمایی، 220 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). زمان سپری‌شده تا دفع در شرکت‌کنندگان تحت درمان با سفیکسیم ممکن است طولانی‌تر از شرکت‌کنندگان تحت درمان با فلوروکینولون باشد (تفاوت میانگین (MD): 1.74 روز؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.98؛ 3 کارآزمایی، 425 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
سفالوسپورین (سفتریاکسون) در برابر آزیترومایسین
سفتریاکسون ممکن است منجر به کاهش شکست بالینی درمان در مقایسه با آزیترومایسین شود، مشخص نیست که سفتریاکسون در دو کارآزمایی کوچک که بیش از 18 سال پیش منتشر شدند و در یک کارآزمایی جدیدتر، که همگی روی شرکت‌کنندگان زیر 18 سال صورت گرفتند، در مقایسه با آزیترومایسین بر شکست میکروبیولوژیکی درمان تاثیری دارد یا خیر: شکست بالینی درمان (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.57؛ 3 کارآزمایی، 196 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ شکست میکروبیولوژیکی درمان (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 0.36 تا 10.64؛ 3 کارآزمایی، 196 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست که سفتریاکسون عود بیماری را در مقایسه با آزیترومایسین افزایش می‌دهد یا کاهش (RR: 10.05؛ 95% CI؛ 1.93 تا 52.38؛ 3 کارآزمایی، 185 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). زمان سوری‌شده تا دفع در شرکت‌کنندگان تحت درمان با سفتریاکسون ممکن است کوتاه‌تر از شرکت‌کنندگان تحت درمان با آزیترومایسین باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.52- روز؛ 95% CI؛ 0.91- تا 0.12-؛ 3 کارآزمایی، 196 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
سفالوسپورین (سفتریاکسون) در برابر فلوروکینولون‌ها
مشخص نیست که سفتریاکسون در مقایسه با فلوروکینولون‌ها در سه کارآزمایی منتشر شده بیش از 28 سال پیش و دو کارآزمایی اخیر، تاثیری بر شکست بالینی درمان، شکست میکروبیولوژیکی درمان، عود بیماری، و زمان سپری‌شده تا دفع دارد یا خیر: شکست بالینی درمان (RR: 3.77؛ 95% CI؛ 0.72 تا 19.81؛ 4 کارآزمایی، 359 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ شکست میکروبیولوژیکی درمان (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.40 تا 6.83؛ 3 کارآزمایی، 316 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ عود (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.92؛ 3 کارآزمایی، 297 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و زمان سپری‌شده تا دفع (MD: 2.73 روز؛ 95% CI؛ 0.37- تا 5.84؛ 3 کارآزمایی، 285 شرکت‌کننده شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست که سفتریاکسون در مقایسه با فلوروکینولون گاتیفلوکساسین باعث کاهش باقی‌ماندن باکتری در مدفوع در دوران نقاهت می‌شود یا خیر (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.72؛ 1 کارآزمایی، 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در بیمارستان در شرکت‌کنندگانی که با سفتریاکسون درمان شدند ممکن است در مقایسه با شرکت‌کنندگان تحت درمان با فلوروکینولون اوفلوکساسین طولانی‌تر باشد (میانگین 12 روز (محدوده 7 تا 23 روز) در گروه سفتریاکسون در مقایسه با میانگین 9 روز (محدوده 6 تا 13 روز) در گروه اوفلوکساسین؛ 1 کارآزمایی، 47 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.