Mensajes clave
• Es posible que no haya diferencias en la eficacia de la ceftriaxona (un tipo de cefalosporina) en comparación con la azitromicina, las fluoroquinolonas o el cloranfenicol (otros medicamentos antimicrobianos) para adultos y niños con fiebre entérica (fiebre tifoidea).
• La cefixima (otro tipo de cefalosporina) también se puede utilizar para el tratamiento de la fiebre entérica en adultos y niños, pero podría no ser tan eficaz como las fluoroquinolonas.
• Los responsables de políticas sanitarias y los médicos deben tener en cuenta los patrones locales de resistencia a los antibióticos al considerar las opciones de tratamiento para la fiebre entérica.
¿Qué es la fiebre entérica?
La fiebre entérica es un término común para dos enfermedades similares conocidas individualmente como fiebre tifoidea y fiebre paratifoidea. Estas enfermedades solo se dan en personas y las causan bacterias conocidas como Salmonella typhi y Salmonella paratyphi A, B o C. Estas enfermedades son más habituales en los países de ingresos bajos y medios donde las condiciones del agua y el saneamiento pueden ser insuficientes. La fiebre entérica suele provocar fiebre y dolor de cabeza con diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas y vómitos o pérdida de apetito. Si no se trata, algunas personas pueden desarrollar complicaciones graves y podrían morir.
¿Qué son las cefalosporinas y cómo pueden actuar?
Las cefalosporinas son una gran familia de medicamentos antimicrobianos que se utilizan habitualmente para tratar diversas enfermedades infecciosas. Las distintas cefalosporinas (como la cefixima y la ceftriaxona) varían en cuanto a las bacterias específicas que pueden tratar, la forma de administración (por vía oral o inyectada [intravenosa]) y el momento en que se crearon. Algunas cefalosporinas pueden tratar la Salmonella typhi y la Salmonella paratyphi A , B o C, las bacterias causantes de la fiebre entérica (tifoidea).
En el pasado, la fiebre entérica respondía muy bien a otros tipos de medicamentos antimicrobianos, como el cloranfenicol. Sin embargo, la resistencia bacteriana a múltiples medicamentos antimicrobianos se ha convertido en un importante problema de salud pública en muchas zonas, especialmente en Asia y África. Actualmente se utilizan con frecuencia cefalosporinas específicas para tratar la fiebre entérica debido a la evolución de la resistencia a otros antimicrobianos.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería determinar si las cefalosporinas son mejores o peores en el tratamiento de adultos y niños con fiebre entérica en comparación con otros antimicrobianos administrados habitualmente, como las fluoroquinolonas y la azitromicina. Para averiguarlo, se quería saber si el tratamiento con cefalosporinas provocaría la persistencia de los síntomas de la enfermedad (fracaso clínico), la persistencia de las bacterias Salmonella typhi y Salmonella paratyphi A, B o C en la sangre (fracaso microbiológico), o la reaparición de los síntomas o de Salmonella typhi y Salmonella paratyphi A, B o C en la sangre (recurrencia).
También se quería saber cuánto tiempo tardan las cefalosporinas en reducir la fiebre, si reducen el tiempo que el paciente debe permanecer en el hospital, si las heces de los pacientes siguen siendo portadoras de la bacteria y, por tanto, siguen siendo infecciosas y si causan algún efecto no deseado en los pacientes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el tratamiento con un antimicrobiano cefalosporina con otro tipo de antimicrobiano, o que compararan el tratamiento con un antimicrobiano cefalosporina con otro antimicrobiano cefalosporina diferente, en adultos o niños que tuvieran fiebre entérica diagnosticada mediante una prueba de laboratorio, como el hemocultivo.
¿Qué se encontró?
Se identificaron 27 estudios con 2231 adultos y niños de África, Asia, Europa, Oriente Medio y el Caribe que compararon el tratamiento antimicrobiano con cefalosporinas para la fiebre entérica con otros antimicrobianos.
La ceftriaxona resultó ser un tratamiento eficaz para la fiebre entérica, con pocos efectos no deseados, y fue similar a la azitromicina, las fluoroquinolonas y el cloranfenicol en su capacidad para tratar la fiebre entérica.
La cefixima también se podría utilizar para tratar la fiebre entérica, pero es posible que no funcione tan bien en comparación con los antimicrobianos fluoroquinolonas.
Estos resultados sólo se aplican si la bacteria que causa la infección de fiebre entérica es vulnerable al antimicrobiano administrado para tratar la infección; es decir, la bacteria no es resistente al antimicrobiano.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en las estimaciones relacionadas con estos hallazgos debido al escaso número de pacientes en los estudios incluidos. Además, en la mayoría de los estudios incluidos los pacientes y los médicos sabían qué antimicrobiano estaba recibiendo el paciente, lo que podría haber sesgado los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Estos resultados son actuales hasta el 24 de noviembre de 2021.
Según evidencia de certeza muy baja a baja, la ceftriaxona es un tratamiento eficaz para adultos y niños con fiebre entérica, con pocos efectos adversos. Los ensayos indican que podría no haber diferencias en la eficacia de la ceftriaxona en comparación con la azitromicina, las fluoroquinolonas o el cloranfenicol. La cefixima también se podría utilizar para el tratamiento de la fiebre entérica, pero es posible que no funcione tan bien como las fluoroquinolonas.
No es posible establecer conclusiones generales firmes sobre la eficacia comparativa contemporánea, dado que la mayoría de los ensayos fueron pequeños y se realizaron hace más de 20 años. Los médicos deben tener en cuenta los patrones de resistencia locales actuales, además de la vía de administración, a la hora de elegir un antimicrobiano.
La fiebre tifoidea y paratifoidea (fiebre entérica) son enfermedades bacterianas febriles frecuentes en muchos países de ingresos bajos y medios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda actualmente el tratamiento con azitromicina, ciprofloxacina o ceftriaxona debido a la resistencia generalizada a los antiguos antimicrobianos de primera línea. Los patrones de resistencia varían en diferentes lugares y cambian a lo largo del tiempo. La resistencia a las fluoroquinolonas en el sur de Asia suele impedir el uso de la ciprofloxacina. En Pakistán han aparecido cepas de fiebre entérica muy resistentes a los medicamentos. En algunas zonas del mundo ha reaparecido la sensibilidad a antiguos antimicrobianos de primera línea, como el cloranfenicol. Anteriormente se realizó una revisión Cochrane sobre el uso de fluoroquinolonas y azitromicina en el tratamiento de la fiebre entérica, pero el uso de cefalosporinas no se ha investigado de forma sistemática y la elección óptima del fármaco y la duración del tratamiento no están claras.
Evaluar la efectividad de las cefalosporinas para el tratamiento de la fiebre entérica en niños y adultos en comparación con otros antimicrobianos.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov hasta el 24 de noviembre de 2021. También se buscó en las listas de referencias de los ensayos incluidos, se estableció contacto con investigadores que trabajan en el área y con organizaciones relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en adultos y niños con fiebre entérica que compararon una cefalosporina con otro antimicrobiano, una cefalosporina diferente o una duración distinta del tratamiento con la cefalosporina de intervención. La fiebre entérica se diagnosticó de acuerdo con un hemocultivo, un cultivo de médula ósea o pruebas moleculares.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron el fracaso clínico, el fracaso microbiológico y la recurrencia. Los desenlaces secundarios fueron el tiempo hasta la desaparición de la fiebre, la duración del ingreso hospitalario, la carga fecal en el período de convalecencia y los efectos adversos. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para cada desenlace.
Se incluyeron 27 ECA con 2231 participantes en total publicados entre 1986 y 2016 en África, Asia, Europa, Oriente Medio y el Caribe, con comparaciones entre cefalosporinas y otros antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la fiebre entérica en niños y adultos. Las principales comparaciones se realizaron entre los antimicrobianos de uso clínico más común, es decir, las cefalosporinas comparadas con una fluoroquinolona y las cefalosporinas comparadas con la azitromicina.
Cefalosporina (cefixima) versus fluoroquinolonas
El fracaso clínico, el fracaso microbiológico y la recaída podrían aumentar en los pacientes tratados con cefixima en comparación con las fluoroquinolonas en tres ensayos pequeños publicados hace más de 14 años: fracaso clínico (razón de riesgos [RR] 13,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,24 a 55,39; dos ensayos, 240 participantes; evidencia de certeza baja); fracaso microbiológico (RR 4,07; IC del 95%: 0,46 a 36,41; dos ensayos, 240 participantes; evidencia de certeza baja); recurrencia (RR 4,45; IC del 95%: 1,11 a 17,84; dos ensayos, 220 participantes; evidencia de certeza baja). El tiempo hasta la desaparición de la fiebre en los participantes tratados con cefixima podría ser más prolongado en comparación con los participantes tratados con fluoroquinolonas (diferencia de medias [DM] 1,74 días; IC del 95%: 0,50 a 2,98, tres ensayos, 425 participantes; evidencia de certeza baja).
Cefalosporina (ceftriaxona) versus azitromicina
La ceftriaxona podría dar lugar a una disminución del fracaso clínico en comparación con la azitromicina y no está claro si la ceftriaxona tiene un efecto sobre el fracaso microbiológico en comparación con la azitromicina en dos ensayos pequeños publicados hace más de 18 años y en un ensayo más reciente, todos realizados en participantes menores de 18 años: fracaso clínico (RR 0,42; IC del 95%: 0,11 a 1,57; tres ensayos, 196 participantes; evidencia de certeza baja); fracaso microbiológico (RR 1,95; IC del 95%: 0,36 a 10,64; tres ensayos, 196 participantes; evidencia de certeza muy baja). No está claro si la ceftriaxona aumenta o disminuye la recurrencia en comparación con la azitromicina (RR 10,05; IC del 95%: 1,93 a 52,38; tres ensayos, 185 participantes; evidencia de certeza muy baja). El tiempo hasta la desaparición de la fiebre en los participantes tratados con ceftriaxona podría ser más corto en comparación con los participantes tratados con azitromicina (diferencia de medias de -0,52 días; IC del 95%: -0,91 a -0,12; tres ensayos, 196 participantes; evidencia de certeza baja).
Cefalosporina (ceftriaxona) versus fluoroquinolonas
No está claro si la ceftriaxona tiene un efecto sobre el fracaso clínico, el fracaso microbiológico, la recurrencia y el tiempo hasta la desaparición de la fiebre en comparación con las fluoroquinolonas en tres ensayos publicados hace más de 28 años y dos ensayos más recientes: fracaso clínico (RR 3,77; IC del 95%: 0,72 a 19,81; cuatro ensayos, 359 participantes; evidencia de certeza muy baja); fracaso microbiológico (RR 1,65; IC del 95%: 0,40 a 6,83; tres ensayos, 316 participantes; evidencia de certeza muy baja); recurrencia (RR 0,95; IC del 95%: 0,31 a 2,92; tres ensayos, 297 participantes; evidencia de certeza muy baja) y tiempo hasta la desaparición de la fiebre (DM 2,73 días; IC del 95%: -0,37 a 5,84; tres ensayos, 285 participantes; evidencia de certeza muy baja). No está claro si la ceftriaxona disminuye la carga fecal en el período de convalecencia en comparación con la fluoroquinolona gatifloxacino (RR 0,18; IC del 95%: 0,01 a 3.72; un ensayo, 73 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la duración de la estancia hospitalaria podría ser mayor en los participantes tratados con ceftriaxona en comparación con los participantes tratados con la fluoroquinolona ofloxacino (media de 12 días [rango: 7 a 23 días] en el grupo de ceftriaxona en comparación con una media de 9 días [rango: 6 a 13 días] en el grupo de ofloxacino; un ensayo, 47 participantes; evidencia de certeza baja).
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