فشار خون بالا چیست؟
این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2017 منتشر شد. هیپرتانسیون (فشار خون بالا) یک وضعیت مزمن است که خطر ابتلا را به مشکلات سلامت مانند حمله قلبی، سکته مغزی، یا بیماری کلیوی افزایش می‌دهد.
فشار خون بالا چگونه درمان می‌شود؟
انواع مختلفی از داروها برای درمان هیپرتانسیون تجویز می‌شوند. در اغلب موارد، فرد مبتلا به هیپرتانسیون در طول زمان به بیش از یک نوع دارو برای کنترل فشار خون خود نیاز پیدا می‌کند. پزشکی که به تجویز دارو برای کاهش فشار خون برای اولین بار در یک بیمار اقدام می‌کند، دو گزینه دارد: استفاده از فقط یک دارو (تک-درمانی یا monotherapy) یا استفاده از دو دارو (درمان ترکیبی). درمان ترکیبی می‌تواند در یک قرص یا در قرص‌های مختلف باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می خواستیم بدانیم که تفاوتی بین درمان افراد مبتلا به فشار خون بالا با یک دارو یا با دو دارو وجود دارد یا خیر. مزیت بالقوه استفاده از دو دارو این است که فشار خون ممکن است سریع‌تر کاهش یابد، اما نمی‌دانیم که این امر برای پیشگیری از بروز اثرات مضر در بیمار بهتر است یا بدتر.
چه مراحلی انجام شد؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که شروع درمان هیپرتانسیون را در بزرگسالان با یک دارو در مقابل مطالعاتی مقایسه کردند که درمان را با دو دارو را آغاز کردند. مطالعات باید در مورد نتایجی مانند مرگ‌ومیر یا دیگر حوادث ناشی از بیماری‌های قلبی یا عروق خونی مانند حمله قلبی، سکته مغزی، یا نارسایی قلبی گزارشی را ارائه می‌کردند. مطالعات همچنین می‌توانستند در مورد دیگر انواع عوارض جانبی مرتبط با سلامت صحبت کرده باشند. فقط مطالعاتی را با 50 نفر یا بیشتر در هر گروه درمانی و اینکه حداقل 12 ماه به طول انجامیده باشند، انتخاب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در این بهروزرسانی، هیچ مطالعه جدیدی را پیدا نکردیم، در مجموع چهار مطالعه در این مرور گنجانده شدند، که 419 مورد با یک دارو و 349 بیمار با بیش از یک دارو تحت درمان قرار گرفتند. با این حال، اطلاعات کافی برای پاسخ به سوال مطالعه مروری ما وجود نداشت. نیاز به انجام مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری وجود دارد که تجویز یک دارو را در مقابل دو دارو به عنوان درمان اولیه فشار خون بالا مقایسه کنند.
تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده، و بنابراین تعداد حوادث، بیش از حد اندک بودند تا هر گونه نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی نسبی تک-درمانی در مقابل درمان ترکیبی به عنوان درمان اولیه برای هیپرتانسیون اولیه قابل حصول باشد. برای پرداختن به سوال مطالعه و ارائه گزارش در مورد پیامدهای مرتبط از نظر بالینی، نیاز به انجام کارآزمایی‌های بالینی بزرگ وجود دارد.
این نخستین بهروزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2017 منتشر شد. آغاز درمان با یک دارو و شروع درمان با ترکیبی از دو دارو، استراتژی‌های پیشنهادی در دستورالعمل‌های بالینی به عنوان درمان اولیه هیپرتانسیون هستند. توصیه‌های کنونی بر اساس شواهد مربوط به پیامدهای بالینی مرتبط اتخاذ نشده‌اند. برخی از ترکیبات آنتی‌هیپرتانسیو اثرات آسیب‌رسان و مضری از خود نشان داده‌اند. تعادل واقعی آسیب-به-سود برای هر استراتژی ناشناخته باقی است.
تعیین اینکه تفاوت‌هایی در پیامدهای بالینی میان تک-درمانی و درمان ترکیبی به عنوان درمان اولیه برای هیپرتانسیون اولیه وجود دارد یا خیر.
متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده تا مارچ 2021 جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ و Embase (از سال 1974). پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شدند. همچنین برای یافتن مطالعات منتشر شده و منتشر نشده بیشتر با نویسندگان مقالات مرتبط تماس گرفتیم. از هیچ‌گونه محدودیتی در زبان نگارش مقاله استفاده نکردیم. همچنین مطالعات بالینی موجود در مخازن شرکت‌های داروسازی، مرورهای داروهای ترکیبی در وب‌سایت‌های سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و آژانس دارویی اروپا، و فهرست منابع در مرورها و دستورالعمل‌های بالینی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور را با حداقل 12 ماه دوره پیگیری در بزرگسالان مبتلا به هیپرتانسیون اولیه (فشار خون سیستولیک/فشار خون دیاستولیک 140/90 میلی‌متر جیوه یا بالاتر، یا 130/80 میلی‌متر جیوه یا بالاتر اگر شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت باشند) وارد کردیم، که به مقایسه ترکیب دو داروی آنتی‌هیپرتانسیو خط اول با تک-درمانی به عنوان درمان اولیه پرداختند. کارآزمایی‌ها باید شامل حداقل 50 شرکت‌کننده در هر گروه بوده و در مورد مورتالیتی، مورتالیتی قلبی‌عروقی، حوادث قلبی‌عروقی، یا عوارض جانبی جدی گزارش ارائه کرده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی، عوارض جانبی جدی، حوادث قلبی‌عروقی، و مورتالیتی قلبی‌عروقی. پیامدهای ثانویه شامل خروج بیمار از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی مرتبط با دارو، رسیدن به فشار خون کنترل (براساس آنچه که در هر کارآزمایی تعریف شد)، و تغییر فشار خون نسبت به ابتدای مطالعه بودند. تجزیه‌و‌تحلیل‌ها بر اساس اصل قصد درمان (intention-to-treat) انجام شدند. داده‌ها را برای پیامدهای دو-حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) خلاصه کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
هیچ کارآزمایی جدیدی را در این بهروزرسانی نیافتیم. سه کارآزمایی اصلی در مقایسه اصلی (تک-درمانی: 335 شرکت‌کننده؛ درمان ترکیبی: 233 شرکت‌کننده) شامل بیماران سرپایی، اغلب اروپایی و سفیدپوست، بودند. دو کارآزمایی فقط افراد مبتلا به دیابت نوع 2 را وارد کردند؛ کارآزمایی باقی‌مانده افراد تحت درمان را با داروهای دیابت، هیپرکلسترولمی، یا قلبی‌عروقی خارج کردند. طول دوره پیگیری 12 ماه در دو کارآزمایی و 36 ماه در یک کارآزمایی بود. درمان‌های زیر مقایسه شدند: پریندوپریل (perindopril) + اینداپامید (indapamide) در مقابل انالاپریل (enalapril)؛ پریندوپریل + اینداپامید در مقابل آتنولول (atenolol)؛ و وراپامیل (verapamil) + تراندولاپریل (trandolapril) در مقابل وراپامیل یا تراندولاپریل.
بهروزرسانی 2019 شامل یک مطالعه جدید بود که در آن زیر-گروهی از شرکت‌کنندگان معیارهای ورود ما را نشان دادند. از آنجا که هیچ یک از چهار مطالعه وارد شده فقط بر افرادی متمرکز نبودند که درمان آنتی‌هیپرتانسیو را آغاز کرده باشند، از محققان خواستیم تا داده‌های این زیر-گروه از شرکت‌کنندگان را ارائه کنند. یک مطالعه (PREVER-treatment 2016) از ترکیبی از دیورتیک‌های تیازیدی/دیورتیک نگهدارنده پتاسیم: کلرتالیدون (chlorthalidone) + آمیلوراید (amiloride) در مقایسه با لوزارتان (losartan) استفاده کرد. از آنجایی که تجویز آمیلوراید اندیکاسیونی در تک-درمانی ندارد، این مطالعه را جداگانه آنالیز کردیم.
مشخص نیست درمان ترکیبی در مقابل تک-درمانی باعث کاهش مورتالیتی کل (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.08 تا 21.72)، مورتالیتی قلبی‌عروقی (حادثه‌ای گزارش نشده)، حوادث قلبی‌عروقی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.22 تا 4.41)، عوارض جانبی جدی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.92) یا خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.35) می‌شود یا خیر؛ همه پیامدها 568 شرکت‌کننده داشتند، و به دلیل وجود عدم-دقت جدی و استفاده از زیر-گروهی که از پیش تعریف نشده بود، شواهد قطعیت بسیار پائینی داشتند. فواصل اطمینان برای تمام پیامدهای مهم بسیار گسترده بوده و شامل هر دو مورد آسیب و مزیت قابل ملاحظه می‌شدند.
کارآزمایی PREVER-treatment 2016 که از درمان ترکیبی با دیورتیک نگهدارنده پتاسیم استفاده کرد (تک-درمانی: 84 شرکت‌کننده؛ درمان ترکیبی: 116 شرکت‌کننده)، شامل بیماران سرپایی بود. این کارآزمایی در برزیل انجام شده و تا 18 ماه دوره پیگیری داشت. تعداد حوادث بسیار کم و فواصل اطمینان بسیار گسترده بودند، با صفر مورد حادثه گزارش شده برای مورتالیتی قلبی‌عروقی و خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی. بسیار نامشخص است که تفاوت‌هایی در پیامدهای بالینی بین تک-درمانی و درمان ترکیبی در این کارآزمایی وجود دارد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.