سوال مطالعه مروری
آیا مداخلات روانشناختی باعث افزایش کیفیت زندگی در مبتلایان به هموفیلی می‌شود؟
پیشینه
هموفیلی یک اختلال خونریزی دهنده ارثی است. افراد مبتلا در مفاصل خود دچار خونریزی می‌شوند، و در صورت عدم درمان، با آسیب فلج کننده مفاصل ناشی از خونریزی مکرر در مفاصل روبه‌رو خواهند شد. بسته به اینکه درمان در دسترس قرار داشته باشد یا خیر، افراد مبتلا به هموفیلی ممکن است بتوانند از یک «زندگی طبیعی» یا ارضا کننده برخوردار شوند، و غالبا محدودیت‌هایی را در دامنه فعالیت بدنی، مشارکت ورزشی، برنامه‌ریزی خانواده-زندگی و ادامه تحصیل و یافتن شغل پیدا می‌کنند. اجرای مداخلات روانشناختی اغلب با هدف به حداقل رساندن تأثیر هموفیلی و اثرات آن بر کیفیت زندگی افراد مبتلا به این وضعیت، مهم است.
تاریخ جستوجو
شواهد تا 13 جون 2019 به‌روز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
ما کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که هر نوع مداخله روانشناختی را برای افراد مبتلا به هموفیلی با هر نوع مداخله دیگر در بیماران مجزا یا عدم مداخله، با یکدیگر مقایسه کردند.
هفت کارآزمایی را با 362 بیمار مبتلا به هموفیلی در سنین بین 6 و 65 سال پیدا کردیم. کارآزمایی‌ها یک کتابچه اطلاعات را به همراه DVD یا آموزش کامپیوتری یا خود-هیپنوتیزم (self-hypnosis) یا تکنیک‌های آرام‌سازی، با عدم درمان مقایسه کرده و افراد برای دریافت نوع درمان، به صورت تصادفی انتخاب شدند. کارآزمایی‌ها از یک تا شش ماه به طول انجامیدند.
نتایج کلیدی
همه درمان‌ها بی‌خطر بوده، و عوارض جانبی عمده‌ای گزارش نشد. به نظر می‌رسید مداخلات روانی-آموزشی (psycho-education) در کودکان و نوجوانان باعث افزایش احساس خود-کارآمدی و مهارت‌های بهتر خود‌مدیریتی شد، اما كیفیت شواهد نشان می‌دهد كه نیاز به طراحی دقیق‌تر کارآزمایی‌ها وجود دارد. یک کارآزمایی در بزرگسالان هیچ تاثیری را نشان نداد. تکنیک‌های خود-هیپنوتیزم و آرام‌ساری برای پیامد اولیه مورد آزمایش قرار نگرفتند، اما در صورت عدم دسترسی به دارو، در کاهش دفعات و شدت خونریزی مفاصل، مفید بودند. تأثیر این مداخلات بر کیفیت زندگی متفاوت است. عمده‌ترین مشکلی که در این مرور با آن روبرو بودیم، تفاوت در طراحی‌های کارآزمایی، مداخلات و معیارهای پیامد است، که در طول کارآزمایی‌ها مورد استفاده قرار گرفتند. ما قویا پیشنهاد می‌کنیم که محققان این حوزه، توسعه یک مجموعه پیامد اصلی را برای ساده‌تر و موثرتر شدن تحقیقات آینده در نظر بگیرند. اثبات شد كه تصادفی‌سازی در اين حوزه تحقیقاتی بی‌خطر و قابل قبول بوده، و باید کورسازی ارزیابان پیامد در مورد پیامدهای گزارش شده توسط بیماران در نظر گرفته شود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، پائین تا بسیار پائین بود.
همه هفت کارآزمایی وارد شده، تأثیر مداخلات را بر پیامدهای اولیه ما آنالیز نکردند (خلقوخو و بهزیستی شخصی، روش‌های مقابله و کیفیت زندگی).
سه کارآزمایی، در دهه‌های 1970 و 1980 با استفاده از تکنیک‌های خود-هیپنوتیزم یا آرام‌سازی انجام شده، و در تطابق با نیازها و امکانات درمانی آن زمان، بر پیامدهای ثانویه، مثلا فراوانی خونریزی (سلامت جسمانی) و پایبندی به مداخله، تمرکز داشتند.
چهار کارآزمایی جدیدتر، مداخلات روانی-آموزشی را بررسی کردند که همگی با کمک فناوری (DVD یا رایانه) انجام شده و اغلب با توجه به نیاز‌های سنی گروه هدف ایجاد شدند. در این موارد، توجه منعطف شد به پیامدهای اولیه از پیش تعریف شده.
این مرور شواهدی را با قطعیت پائین و بسیار پائین شناسایی کرد، که باید در تفسیر آنها احتیاط کنیم. عمده‌ترین مشکلی که در این مرور با آن روبرو بودیم، ناهمگونی در طراحی‌های کارآزمایی، مداخلات و معیارهای پیامد بود، که در طول کارآزمایی‌ها از آنها استفاده شده بود. ما قویا پیشنهاد می‌کنیم که پژوهشگران مجموعه‌ای اصلی را از پیامدها برای تحقیقات آینده در نظر بگیرند؛ اثبات شده که تصادفی‌سازی روشی بی‌خطر و قابل قبول است، و کورسازی باید برای کسانی در نظر گرفته شود که پیامدهای گزارش شده توسط بیمار را ارزیابی می‌کنند.
مدیریت هموفیلی هم از نظر درمان دارویی و هم تأثیر گسترده آن بر بسیاری از جنبه‌های زندگی فرد بیمار، از جمله ادراک از خود (self-perception)، چالش‌بر‌انگیز است. مسائل روانی‌اجتماعی متعددی به‌طور بالقوه با مدیریت بالینی هموفیلی مرتبط است، از جمله آنکه یک بیماری مزمن و غیرقابل درمان است؛ به عنوان مثال، افراد مبتلا به هموفیلی باید به تعامل بهینه با همسالان و با ورزش کردن بپردازند- حتی انتخاب نوع ورزش به‌خاطر محدودیت‌ها، انتظارات و تأثیرات فرهنگی درک شده بر فرد و خانواده وی، می‌تواند مساله‌ساز باشد. افراد مبتلا به هموفیلی می‌توانند با انکار وضعیت خود و تظاهرات بیماری و عدم پایبندی به درمان، به این وضعیت واکنش نشان دهند. با توجه به پیچیدگی روابط پیرامون بیماری‌های ژنتیکی، والدین و بستگان ممکن است مشکلات خاص خود را داشته باشند که باعث می‌شود زندگی برای فرد مبتلا به هموفیلی آسان‌تر باشد یا دشوارتر. اضطراب، غم و اندوه و افسردگی ناشی از اختلالات سلامت روان در این جمعیت از بیماران گزارش شده و بسته به پیشینه فرهنگی، اعتقادات مذهبی، حمایت خانواده و دیگر متغیر‌ها، ممکن است کیفیت زندگی (quality of life; QoL) آنها تحت تأثیر قرار گیرد.
نخست، ارزیابی اثر‌بخشی روش‌های درمانی روانشناختی برای بهبود توانایی افراد مبتلا به هموفیلی به منظور سازگاری با وضعیت مزمن خودشان.
با هدف شناسایی کارآزمایی‌ها از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کوآگولوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین، Embase و PsycINFO؛ CINAHL؛ MEDLINE؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، جستوجو را انجام دادیم. همچنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را جستوجو کردیم.
جدیدترین جستوجو در پایگاه ثبت گروه: 13 جون 2019.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها در افراد مبتلا به هموفیلی با هر سن یا جنسیتی، نوع A یا B هموفیلی، با هر شدتی، با یا بدون وجود مهار کننده‌ها، با یا بدون HIV یا ویروس هپاتیت C. کلیه مداخلات روانشناختی برای ارتقای سلامت عاطفی، فکری و معنوی بیمار. مداخلات درمانی فردی، گروهی یا خانوادگی، واجد شرایط بودند.
ما به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را بررسی، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هفت کارآزمایی (362 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، داده‌های 264 شرکت‌کننده برای تجزیهوتحلیل در دسترس بودند) وارد مرور شدند؛ شش مورد با طراحی موازی و یک کارآزمایی با طراحی متقاطع نسبی. یک کارآزمایی چند-مرکزی در کانادا انجام شد؛ شش مطالعه تک‌مرکزی باقیمانده، هر یک در انگلستان، ایالات متحده، ایران و هلند انجام شدند.
همه کارآزمایی‌ها با خطر سوگیری کورسازی شرکت‌کنندگان و استفاده از پیامدهای گزارش شده توسط بیمار روبه‌رو بودند.
شواهد از چهار مداخله به دست آمد: روانی-آموزشی (psycho-education) (DVD به همراه کتابچه اطلاعات در برابر کتابچه اطلاعات به‌تنهایی؛ آموزش کامپیوتری در برابر عدم مداخله)؛ درمان شناختی (خود-هیپنوتیزم (self-hypnosis) در برابر گروه کنترل)؛ و رفتار درمانی (آرام‌سازی (relaxation) (پیشرونده یا خود-کنترلی) در برابر عدم درمان). ما همچنین به ارزیابی درمان سایکودینامیک و درمان سیستمیک پرداختیم، اما هیچ کارآزمایی‌ای را در این رابطه نیافتیم.
ناهمگونی در معیارهای پیامدها و اندازه گیری‌ها مانع انجام متاآنالیز شد. هیچ کارآزمایی‌ای هزینه مداخله روانشناختی و سازگاری خانواده را با آن گزارش نکرد.
DVD به همراه کتابچه اطلاعات در مقایسه با کتابچه اطلاعات به‌تنهایی
یک کارآزمایی (108 شرکت‌کننده) نشان داد که استراتژی‌های مقابله ممکن است نمرات قبل از تعمق (pre-contemplation) و افکار منفی را کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 0.24-؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.00، شواهد با قطعیت پائین)، با این حال، سایر معیارهای استراتژی‌های مقابله (coping strategies) در همان کارآزمایی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها نشان می‌دهند، به عنوان مثال، تعمق (MD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.14-؛ شواهد با قطعیت پائین). همان کارآزمایی QoL را اندازه‌گیری کرد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌های درمانی در حوزه فیزیکی (MD؛ 0.59؛ 95% CI؛ 3.66- تا 4.84، شواهد با قطعیت پائین) نشان داد، اما ممکن است نمرات را در حوزه سلامت روان، برای کسانی که کتابچه را به علاوه DVD در مقایسه با کتابچه به‌تنهایی دریافت کردند، بهبود بخشد (MD: 4.70؛ 95% CI؛ 0.33 تا 9.07، شواهد با قطعیت پائین). خلقوخو یا بهزیستی (well-being) شخصی گزارش نشدند.
یادگیری کامپیوتری در مقایسه با عدم مداخله
دو کارآزمایی (57 شرکت‌کننده) در مورد مداخلات مربوط به کودکان و نوجوانان با هدف تأثیر بر ارتقای حس خود-کارآمدی آنها (پیامد اولیه «خلقوخو و بهزیستی شخصی») گزارشی را ارائه کردند، اما فقط یکی از آنها بهبود را نشان داد (MD: 7.46؛ 95% CI؛ 3.21 تا 11.71؛ 17 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ دومین کارآزمایی داده‌های گروه کنترل را گزارش نکرد. یک کارآزمایی (30 شرکت‌کننده) نشان داد که مداخله، خود-کارآمدی را در بزرگسالان بهبود نمی‌بخشد، اما داده‌های مناسب، قابل استخراج نبودند. دو کارآزمایی (47 شرکت‌کننده) استراتژی‌های مقابله را گزارش کردند؛ یکی فقط اختلافات درون گروهی را در سطح پایه، و دومی افزایش را از خط پایه در روش‌های مقابله در گروه برنامه اینترنتی در مقایسه با گروه عدم مداخله (دانش خاص بیماری (MD: 2.45؛ 95% CI؛ 0.89 به 4.01)؛ توانایی خود-مدیریتی و آمادگی انتقال (MD: 19.90؛ 95% CI؛ 3.61 تا 36.19؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان دادند.
یک کارآزمایی QoL را گزارش کرد، اما اطلاعات کافی را برای محاسبه تغییرات از خط پایه نداشت؛ هیچ تفاوتی در نمرات پس از درمان بین گروه‌ها دیده نشد (MD: -8.65؛ 95% CI؛18.30- تا 1.00، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
خود-هیپنوتیزم در مقایسه با گروه کنترل
دو کارآزمایی قدیمی‌تر وجود داشت که در مورد این مداخله اطلاعاتی را ارائه دادند (50 شرکت‌کننده) و عمدتا روی پیامد ثانویه «سلامت جسمانی» متمرکز بودند؛ فقط یک کارآزمایی پیامد اولیه «خلقوخو و بهزیستی شخصی» را گزارش کرد (فقط تفاوت‌های درون گروهی در گروه درمان). روش‌های‌های مقابله و QoL در کارآزمایی‌ها ارزیابی نشدند.
آرام‌سازی (پیشرونده یا خود-کنترلی) در مقایسه با عدم درمان
فقط یک کارآزمایی (هفت شرکت‌کننده) که از سال 1985 وارد این مرور شد، روی «سلامت جسمانی» متمرکز بود و هیچ گزارشی را در مورد پیامدهای اولیه ما ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.