استفاده از درناژ پس از جراحی باز آپاندکتومی برای درمان آپاندیسیت‌های عارضه‌دار

سوال ما

آیا درناژ می‌تواند بروز آبسه‌های داخل صفاقی (تجمع موضعی چرک در شکم یا لگن) را پس از جراحی باز آپاندکتومی (appendectomy) (برداشتن آپاندیس از طریق یک برش بزرگ در پائین شکم، معروف به لاپاروتومی) برای آپاندیسیت‌های عارضه‌دار کاهش دهد.

پیشینه

آپاندیسیت (appendicitis) به التهاب آپاندیس برمی‌گردد. آپاندکتومی، جراحی برای برداشتن آپاندیس، اغلب در افرادی که آپاندیسیست حاد دارند انجام می‌شود. افرادی که تحت عمل آپاندکتومی برای آپاندیسیت‌های عارضه‌دار قرار می‌گیرند، که تحت عنوان آپاندیسیت گانگرن (gangrenous) (بافت نرم مرده) یا سوراخ ‌ده (ترکیده) شناخته می‌شود، بیشتر از عوارض پس از جراحی رنج می‌برند. انجام روتین درناژ جراحی برای پیشگیری از تشکیل آبسه‌های داخل صفاقی پس از آپاندکتومی برای آپاندیسیت‌های عارضه‌دار، موضوع بحث‌برانگیزی است که مورد سوال قرار گرفته است.

ویژگی‌های مطالعه

تمام مطالعات مرتبط را تا 30 جون 2017 جست‌وجو کردیم.
شش مطالعه بالینی را شامل مجموع 521 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. تمام شش مطالعه استفاده از درناژ را در برابر عدم استفاده از آن در افرادی که عمل اورژانسی باز آپاندکتومی برای آپاندیسیت پیچیده داشتند، مقایسه کرده بود. مطالعات در امریکا، هند، کنیا، پاکستان و ترکیه انجام شده‌ بودند. سن افراد در کارآزمایی‌های بین 0 تا 82 سال بود.

نتایج کلیدی

تجزیه‌وتحلیل‌ها نتوانستند تفاوت را در تعداد افراد مبتلا به آبسه‌های داخل صفاقی یا عفونت زخم هنگام استفاده یا عدم استفاده از درناژ نشان دهند. نرخ مرگ‌ومیر در گروه درناژ بالاتر از گروه بدون درناژ بود. مدت زمان بستری در بیمارستان (تقریبا دو روز با 43.5% افزایش در «میانگین» زمان بستری) در گروه درناژ طولانی‌تر از گروه بدون درناژ بود. هیچ یک از مطالعات هزینه‌ها، درد، و کیفیت زندگی را گزارش نکردند. به‌طور کلی، هیج شواهدی برای هر گونه بهبود بالینی با استفاده از درناژ شکمی در افراد تحت عمل باز آپاندکتومی برای آپاندیسیت‌های عارضه‌دار وجود ندارد.

کیفیت شواهد

تمام مطالعات وارد شده نواقصی را در زمینه کیفیت روش‌شناسی یا گزارش‌دهی پیامدها داشتند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد موجود بسیار پائین است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کیفیت شواهد موجود بسیار پائین است. تاثیر درناژ شکمی بر پیشگیری از آبسه‌های داخل صفاقی یا عفونت زخم پس از جراحی باز آپاندکتومی برای بیماران مبتلا به آپاندیسیت عارضه‌دار، نامطمئن است. افزایش نرخ‌ عوارض کلی و مدت بستری در بیمارستان برای گروه درناژ در مقایسه با گروه عدم درناژ، هم‌چنان موضوعی با عدم قطعیت بسیار است. بنابراین، هیچ شواهدی برای هر گونه بهبود بالینی با استفاده از درناژ شکمی در بیماران تحت عمل باز آپاندکتومی برای آپاندیسیت‌های عارضه‌دار، وجود ندارد. افزایش خطر مرگ‌ومیر با درناژ از هشت مورد مرگ‌ومیر مشاهده شده در تنها 400 فردی که مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، ناشی می‌شود. مطالعات بیشتری برای تعیین تاثیر درناژ بر پیامدهای قابل اطمینان‌تر موربیدیتی و مورتالیتی لازم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آپاندکتومی (appendectomy)، جراحی برداشتن آپاندیس، سابقا برای آپاندیسیت‌های حاد انجام می‌شد. بیمارانی که تحت جراحی آپاندکتومی برای آپاندیسیت‌های عارضه‌دار قرار می‌گیرند، که تحت عنوان آپاندیسیت‌های گانگرن یا سوراخ شده (gangrenous or perforated appendicitis) تعریف می‌شوند، به احتمال زیاد از عوارض پس از جراحی رنج می‌برند. استفاده روزمره از درناژ شکمی (abdominal drainage) برای کاهش عوارض پس از جراحی آپاندکتومی در آپاندیسیت‌های عارضه‌دار، قابل بحث است.

این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2015 منتشر شده است.

اهداف: 

ارزیابی ایمنی و اثربخشی درناژ شکمی برای پیشگیری از ایجاد آبسه‌های داخل صفاقی (intra-peritoneal abscess) پس از جراحی باز آپاندکتومی در آپاندیسیت‌های عارضه‌دار.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین 2017، شماره 6)، Ovid MEDLINE (از 1946 تا 30 جون 2017)، Ovid Embase (از 1974 تا 30 جون 2017)، و Science Citation Index Expanded (از 1900 تا 30 جون 2017)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (30 جون 2017)؛ ClinicalTrials.gov (30 جون 2017) و پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM) (از 1978 تا 30 جون 2017) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درناژ شکمی را با عدم درناژ در افرادی که تحت عمل آپاندکتومی اورژانسی باز برای درمان آپاندیسیت‌های عارضه‌دار قرار گرفته بودند، مقایسه کرده‌اند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌هایی را برای ورود شناسایی کرده، داده‌ها را جمع‌آوری، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. با استفاده از Review Manager 5 متاآنالیز را انجام دادیم. برای پیامدهای دو-حالتی خطر نسبی (RR) (یا نسب شانس پتو (Peto) برای پیامدهای خیلی نادر)، و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما شش RCT (521 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که درناژ شکمی را با عدم انجام درناژ در بیمارانی که تحت عمل آپاندکتومی اورژانسی باز برای درمان آپاندیسیت‌های عارضه‌دار قرار گرفته بودند، مقایسه کردند. مطالعات در آمریکای شمالی، آسیا و آفریقا انجام شدند. عمده شرکت‏‌کنندگان آپاندیس سوراخ شده (perforated appendiciti) با التهاب صفاق (peritonitis) موضعی یا کلی داشتند. تمام شرکت‏‌کنندگان رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی را پس از جراحی باز آپاندکتومی دریافت کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها خطر پائین سوگیری نداشتند.

شواهد کافی برای تعیین تاثیر درناژ شکمی و عدم درناژ بر آبسه‌های داخل صفاقی در 14 روز (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.21؛ 5 RCT؛ 453 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا برای عفونت زخم (wound infection) در 14 روز (RR: 2.01؛ 95% CI؛ 0.88 تا 4.56؛ 5 RCT؛ 478 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. افزایش خطر 30 روزه در نرخ عوارض کلی (موربیدیتی) در گروه درناژ با شواهد با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد (RR: 6.67؛ 95% CI؛ 2.13 تا 20.87؛ 1 RCT؛ 90 شرکت‌کننده). تعداد هفت مورد مرگ‌ومیر در گروه درناژ (تعداد: 183 نفر) در مقایسه با افرادی که در گروه عدم درناژ قرار داشتند (تعداد: 180 نفر) اتفاق افتاد، معادل افزایش خطر مرگ‌ومیر 30 روزه از 0.6% تا 2.7% (نسبت شانس (OR) پتو: 4.88؛ 95% CI؛ 1.18 تا 20.09؛ 4 RCT؛ 363 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند درناژ در مقایسه با گروه عدم درناژ، مدت بستری را در بیمارستان تا 2.17 روز افزایش می‌دهد (95% CI؛ 1.76 تا 2.58؛ 3 RCT؛ 298 شرکت‌کننده).

سایر پیامدهای مشخص، هزینه‌های بیمارستانی، درد، و کیفیت زندگی، در هیچ کدام از مطالعات وارد شده، گزارش نشده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save