استفاده از درن پس از آپاندکتومی در مدیریت درمانی آپاندیسیت عارضه‌دار

سوال مطالعه مروری

آیا درناژ می‌تواند شانس بروز آبسه‌های داخل صفاقی (تجمع موضعی چرک در شکم یا لگن) را پس از انجام آپاندکتومی (appendectomy) (خارج کردن آپاندیس از طریق لاپاروتومی (ایجاد برش‌های کوچک در دیواره شکم) یا آپاندکتومی باز (خارج کردن آپاندیس از راه یک برش بزرگ در قسمت تحتانی شکم)) برای مدیریت آپاندیسیت عارضه‌دار کاهش دهد؟

اهمیت این موضوع در چیست؟

«آپاندیسیت» به التهاب (واکنش قسمتی از بدن در برابر آسیب یا عفونت، که با تورم، گرمی، و درد مشخص می‌شود) آپاندیس اشاره می‌کند. آپاندکتومی، انجام جراحی برای خارج کردن آپاندیس، اغلب در افراد مبتلا به آپاندیسیت حاد انجام می‌شود. افرادی که برای مدیریت درمانی آپاندیسیت عارضه‌دار، یعنی آپاندیسیت گانگرنه (gangrenous) (بافت نرم مرده) یا پاره شده، تحت آپاندکتومی قرار می‌گیرند، بیشتر احتمال دارد که دچار عوارض پس از جراحی شوند. جایگذاری روتین درن جراحی برای پیشگیری از تشکیل آبسه‌های داخل صفاقی پس از آپاندکتومی برای آپاندیسیت عارضه‌دار، موضوع بحث‌برانگیزی است که سوالات زیادی را برانگیخته است.

ما چه چیزی را یافتیم؟

برای یافتن مطالعات مرتبط تا 24 فوریه 2020 جست‌وجو کردیم.

شش مطالعه بالینی را شامل 521 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. تمامی شش مطالعه استفاده از درن را در برابر عدم استفاده از آن در افرادی مقایسه کرد که تحت آپاندکتومی اورژانسی باز برای مدیریت درمانی آپاندیسیت عارضه‌دار قرار گرفتند. مطالعات در آمریکای شمالی، آسیا، و آفریقا انجام شدند. سن افراد در کارآزمایی‌های بین 0 و 82 سال متغیر بود. تجزیه‌وتحلیل‌ها نتوانستند تفاوتی را در تعداد افراد مبتلا به آبسه‌های داخل صفاقی یا عفونت زخم در مقایسه بین استفاده و عدم استفاده از درن نشان دهند. نرخ کلی عوارض و نرخ مرگ‌ومیر در گروه درناژ بالاتر از گروه عدم انجام درناژ بودند. مدت زمان بستری در بیمارستان (تقریبا دو روز) در گروه درناژ طولانی‌تر از گروه عدم انجام درناژ گزارش شد. هیچ یک از مطالعات وارد شده در مورد هزینه‌ها، درد، یا کیفیت زندگی گزارشی را ارائه ندادند. تمامی مطالعات وارد شده نواقصی را در زمینه کیفیت روش‌شناسی یا گزارش‌دهی پیامدها داشتند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد موجود پائین تا بسیار پائین است.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

به‌طور کلی، هیج شواهدی برای هر گونه بهبود بالینی با استفاده از درناژ شکمی در افراد تحت جراحی آپاندکتومی باز برای آپاندیسیت عارضه‌دار وجود ندارد. یافته افزایش خطر بروز عوارض و بستری در بیمارستان با درناژ بر اساس مطالعاتی با قطعیت پائین و حجم نمونه کوچک است. نتیجه‌گیری پیرامون افزایش خطر مرگ‌ومیر با درناژ برآمده از هشت مورد مرگ‌ومیر مشاهده شده در فقط کمتر از 400 فردی است که مورد مطالعه قرار گرفتند. انجام مطالعات بیشتری برای تعیین تاثیر قابل اطمینان‌تر درناژ بر پیامدهای عوارض و مرگ‌ومیر لازم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

قطعیت شواهد موجود کنونی از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. تاثیر درناژ شکمی بر پیشگیری از بروز آبسه‌های داخل صفاقی یا عفونت زخم پس از انجام آپاندکتومی به روش باز برای بیماران مبتلا به آپاندیسیت عارضه‌دار نامطمئن و نامشخص است. افزایش نرخ‌ عوارض کلی و مدت بستری در بیمارستان برای گروه درناژ در مقایسه با گروه عدم انجام درناژ بر شواهدی با قطعیت پائین بنا شده است. بنابراین، هیچ شواهدی برای هر گونه بهبود بالینی با استفاده از درناژ شکمی در بیماران تحت آپاندکتومی باز به دلیل ابتلا به آپاندیسیت عارضه‌دار وجود ندارد. افزایش خطر مورتالیتی با درناژ از هشت مورد مرگ‌ومیر مشاهده شده در فقط کمتر از 400 فردی ناشی می‌شود که وارد مطالعه شدند. انجام مطالعات بیشتری برای تعیین قابل اطمینان‌تر تاثیرات درناژ بر پیامدهای موربیدیتی و مورتالیتی لازم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این دومین به‌روز‌رسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال 2015 منتشر و آخرین بار در سال 2018 به‌روز‌ شد.

آپاندکتومی (appendectomy)، خارج کردن آپاندیس با کمک جراحی، عمدتا برای مدیریت درمانی آپاندیسیت‌های حاد انجام می‌شود. بیمارانی که به دلیل ابتلا به آپاندیسیت‌های عارضه‌دار، یعنی آپاندیسیت‌های گانگرنه (gangrenous) یا پاره شده (perforated)، تحت آپاندکتومی قرار می‌گیرند، بیشتر احتمال دارد که دچار عوارض پس از جراحی شوند. استفاده روتین از درناژ شکمی (abdominal drainage) به منظور کاهش عوارض پس از جراحی آپاندکتومی در آپاندیسیت عارضه‌دار، جای بحث دارد.

اهداف: 

ارزیابی ایمنی و کارایی درناژ شکمی در جهت پیشگیری از تشکیل آبسه داخل صفاقی پس از انجام آپاندکتومی (صرف‌نظر از انجام آن به روش جراحی باز یا لاپاروسکوپی) برای مدیریت درمانی آپاندیسیت عارضه‌دار؛ مقایسه اثرات انواع مختلف درن‌های (drain) جراحی؛ و ارزیابی زمان مطلوب برای خارج کردن درن.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov؛ Chinese Biomedical Literature Database؛ و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را تا 24 فوریه 2020، همراه با بررسی منابع، جست‌وجو در استنادها، و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درناژ شکمی را با عدم انجام درناژ در افرادی مقایسه کردند که تحت جراحی آپاندکتومی اورژانسی به روش باز یا لاپاروسکوپی برای درمان آپاندیسیت عارضه‌دار قرار گرفتند. هم‌چنین RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه انواع مختلف درن‌ها و برنامه‌های مختلف برای خارج کردن درن در افراد تحت جراحی آپاندکتومی به دلیل ابتلا به آپاندیسیت عارضه‌دار پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود شناسایی کردند، داده‌ها را گردآوری کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. بروز آبسه داخل صفاقی (intraperitoneal abscess) را به عنوان پیامد اولیه وارد کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عفونت زخم، موربیدیتی، مورتالیتی، بستری در بیمارستان، هزینه‌های بیمارستان، درد، و کیفیت زندگی.

نتایج اصلی: 

استفاده از درن در برابر عدم استفاده از آن

شش RCT (521 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که درناژ شکمی را با عدم انجام درناژ در بیمارانی مقایسه کردند که تحت جراحی آپاندکتومی اورژانسی به روش باز برای درمان آپاندیسیت عارضه‌دار قرار گرفتند. مطالعات در آمریکای شمالی، آسیا، و آفریقا انجام شدند. اغلب شرکت‏‌کنندگان آپاندیسیت پاره شده (perforated appendiciti) با پریتونیت (peritonitis) موضعی یا کامل داشتند. تمام شرکت‏‌کنندگان رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی را پس از جراحی آپاندکتومی باز دریافت کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند.

شواهد برای تعیین تاثیرات انجام درناژ شکمی در برابر عدم انجام آن بر بروز آبسه‌های داخل صفاقی در 30 روز (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.21؛ 5 RCT؛ 453 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا عفونت زخم در 30 روز (RR: 2.01؛ 95% CI؛ 0.88 تا 4.56؛ 5 RCT؛ 478 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نامطمئن است. تعداد هفت مورد مرگ‌ومیر در گروه درناژ (N = 183) در مقایسه با یک مورد در گروه عدم انجام درناژ گزارش شد (N = 180)، یعنی افزایش در خطر مورتالیتی 30-روز از 0.6% تا 2.7% (نسبت شانس پتو (Peto OR): 4.88؛ 95% CI؛ 1.18 تا 20.09؛ 4 RCT؛ 363 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). انجام درناژ شکمی در مقایسه با عدم انجام آن ممکن است نرخ کلی عوارض 30-روز (موربیدیتی؛ RR: 6.67؛ 95% CI؛ 2.13 تا 20.87؛ 1 RCT؛ 90 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و بستری در بیمارستان را تا 2.17 روز (95% CI؛ 1.76 تا 2.58؛ 3 RCT؛ 298 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) افزایش دهد.

پیامدهای هزینه‌های بیمارستانی، درد، و کیفیت زندگی در هیچ کدام از مطالعات وارد شده گزارش نشدند.

هیچ RCTای برای مقایسه استفاده از درن در مقابل عدم کارگذاری آن در شرکت‌کنندگان تحت آپاندکتومی اورژانسی با روش لاپاروسکوپی برای آپاندیسیت عارضه‌دار وجود نداشت.

درن باز در مقابل درن بسته

هیچ RCTای برای مقایسه درن باز در برابر درن بسته برای آپاندیسیت عارضه‌دار به دست نیامد.

خارج کردن زودهنگام در مقابل دیرهنگام درن

هیچ RCTای برای مقایسه خارج کردن زودهنگام در مقابل دیرهنگام درن برای آپاندیسیت عارضه‌دار وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری