پیشینه
نقرس (gout) در اثر تشکیل بلورهای اورات درون یا اطراف مفاصل ایجاد می‌شود.
التهاب می‌تواند منجر به درد، قرمزی، گرمی و تورم مفاصل آسیب دیده شود، که لمس یا حرکت آن منطقه را دشوار می‌سازد. برخی از دلایلی که افراد دچار نقرس می‌شوند عبارتند از آرایش ژنتیکی آنها، داشتن اضافه-وزن، مصرف داروهای خاص (به عنوان مثال سیکلوسپورین (cyclosporine))، نارسایی عملکرد کلیه و عادات سبک زندگی مانند نوشیدن مقادیر بیش از حد الکل و نوشیدنی‌های شیرین شده با شکر.
توفی (tophi) عبارت است از ندول‌هایی که در افراد مبتلا به نقرس مزمن کنترل نشده ایجاد می‌شود. آنها می‌توانند عفونی شده، باعث درد و کاهش عملکرد عضو آسیب‌دیده شوند. این عارضه را می‌توان با داروهای کاهش دهنده سطح اورات در خون (به عنوان مثال بنزبرومارون (benzbromarone)، پروبنسید (probenecid)، آلوپورینول (allopurinol)، فبوکسوستات (febuxostat)، پگلوتیکاز (pegloticase)، لزینوراد (lesinurad))، برداشتن از طریق جراحی یا سایر مداخلات درمان کرد.
ویژگی‌های مطالعه
این خلاصه‌ای است از مرور کاکرین در مورد مداخلات درمانی برای مدیریت توفی. منابع علمی تا 28 آگوست 2020 جست‌وجو شدند. پنج مطالعه را در زمینه مداخلات دارویی گزارش کردیم. شرکت‌کنندگان از طیف گسترده‌ای از کشورها، از جمله ایالات متحده آمریکا، کانادا، مکزیک، آفریقای جنوبی، استرالیا، نیوزیلند، و قسمت‌هایی در اروپا انتخاب شدند. بودجه تمام مطالعات را شرکت‌های دارو‌سازی پرداخت کردند.
نتایج کلیدی
مقایسه مصرف پگلوتیکاز (pegloticase) هر دو هفته یک بار و دارونما (placebo) (1 مطالعه؛ 79 شرکت‌کننده)
برطرف شدن توفی
33 نفر بیشتر در هر 100 بیمار درمان شده با پگلوتیکاز هر 2 هفته یک بار در مقایسه با دارونما، پس از شش ماه درمان یک یا چند توفی برطرف شده داشتند (16% بهتر تا 50% بهتر).
توفی در 40 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با پگلوتیکاز برطرف شد.
توفی در 7 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با دارونما برطرف شد.
عوارض جانبی کلی:
1 نفر بیشتر در هر 100 بیمار درمان شده با پگلوتیکاز در مقایسه با دارونما دچار یک عارضه جانبی شد (9% کمتر تا 7% بیشتر).
95 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با پگلوتیکاز دچار یک عارضه جانبی شدند.
94 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با دارونما دچار یک عارضه جانبی شدند.
مقایسه تجویز ماهانه پگلوتیکاز با دارونما (1 مطالعه؛ 79 شرکت‌کننده)
برطرف شدن توفی
14 نفر از هر 100 بیمار پس از شش ماه درمان با پگلوتیکاز ماهانه در مقایسه با دارونما یک یا چند توفی برطرف شده داشتند (1% بدتر تا 29% بهتر).
توفی در 21 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با پگلوتیکاز برطرف شد.
توفی در 7 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با دارونما برطرف شد.
عوارض جانبی کلی
5 نفر بیشتر از هر 100 بیمار تحت درمان با پگلوتیکاز در مقایسه با دارونما دچار یک عارضه جانبی شدند (20% کمتر تا 12% بیشتر).
100 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با پگلوتیکاز دچار یک عارضه جانبی شدند.
95 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با دارونما دچار یک عارضه جانبی شدند.
مقایسه لزینوراد (lesinurad) همراه با آلوپورینول (allopurinol) با آلوپورینول (2 مطالعه؛ 103 شرکت‌کننده)
برطرف شدن توفی
11 نفر کمتر از هر 100 بیمار پس از 12 ماه درمان با لزینوراد 200 میلی‌گرمی به اضافه آلوپورینول در برابر فقط آلوپورینول (28% بدتر تا 6% بهتر) با برطرف شدن کامل توفوس هدف روبه‌رو شدند.
توفی در 21 نفر از هر 100 بیمار تحت درمان با لزینوراد 200 میلی‌گرمی به همراه آلوپورینول برطرف شد.
توفی در 32 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با آلوپورینول برطرف شد.
توفوس هدف در 7 نفر کمتر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی ترکیبی در برابر فقط آلوپورینول (25% بدتر تا 11% بهتر) پس از 12 ماه درمان به‌طور کامل برطرف شد.
توفی در 25 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی به همراه آلوپورینول برطرف شد.
توفی در 32 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با آلوپورینول برطرف شد.
مقایسه لزینوراد 400 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات (febuxostat) با لزینوراد 200 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات (1 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده)
برطرف شدن توفی
توفوس هدف در 7 نفر بیشتر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی در برابر لزینوراد 200 میلی‌گرمی پس از 12 ماه درمان، هر دو در ترکیب با فبوکسوستات (10% کمتر تا 23% بیشتر)، کاملا برطرف شد.
توفوس هدف در 66 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی همراه با فبوکسوستات برطرف شد.
توفوس هدف در 59 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 200 میلی‌گرمی همراه با فبوکسوستات برطرف شد.
تعداد شرکت‌کنندگان خارج شده از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی
فقط یک مطالعه گزارشی را از عوارض جانبی به‌طور جداگانه در شرکت‌کنندگان مبتلا به توفی ارائه داد.
9 نفر بیشتر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی در برابر لزینوراد 200 میلی‌گرمی، هر دو در ترکیب با فبوکسوستات (3% کمتر تا 43% بهتر)، پس از 12 ماه درمان به دلیل ابتلا به عوارض جانبی از مطالعه کنار رفتند.
70 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات از مطالعه خارج شدند.
61 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 200 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات از مطالعه خارج شدند.
عوارض جانبی کلی
15 نفر بیشتر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی در برابر لزینوراد 200 میلی‌گرمی، هر دو در ترکیب با فبوکسوستات (3% کمتر تا 18% بهتر)، پس از 12 ماه درمان دچار یک یا چند عارضه جانبی شدند.
97 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 400 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات دچار یک عارضه جانبی شدند.
82 نفر از هر 100 بیمار درمان شده با لزینوراد 200 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات دچار یک عارضه جانبی شدند.
قطعیت شواهد
شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که مصرف پگلوتیکاز به صورت دو هفته یک بار یا ماهانه احتمالا منجر به برطرف شدن یک یا چند توفی می‌شوند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که لزینوراد (400 میلی‌گرم یا 200 میلی‌گرم) در ترکیب با آلوپورینول احتمالا برای رفع توفی در نقرس مفید نیست. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن بودند که لزینوراد 400 میلی‌گرمی در مقایسه با لزینوراد 200 میلی‌گرمی (هر دو در ترکیب با فبوکسوستات) ممکن است توفی را برطرف کرده و شاید هیچ تفاوتی را در میزان بروز عوارض جانبی یا خروج از درمان به دلیل ابتلا به عوارض جانبی ایجاد نکنند. با این حال، این مطالعه بازوی دارونما نداشت.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که پگلوتیکاز احتمالا برای رفع توفی در نقرس مفید است. اگرچه در مقایسه با دارونما تفاوت اندکی در عوارض جانبی دیده شد، شرکت‌کنندگان بیشتری با درمان پگلوتیکاز به دلیل عوارض جانبی مطالعه را ترک کردند. لزینوراد 400 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات در مقایسه با لزینوراد 200 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات ممکن است برای برطرف شدن توفی مفید باشند؛ هیچ تفاوتی در بروز عوارض جانبی بین این گروه‌ها گزارش نشد. ما نتوانستیم تعیین کنیم که تجویز لزینوراد به همراه فبوکسوستات موثرتر از دارونما است یا خیر. مصرف لزینوراد (400 میلی‌گرم یا 200 میلی‌گرم) به علاوه آلوپورینول احتمالا برای رفع توفی اثربخش نیست، و هیچ تفاوتی در میزان بروز عوارض جانبی بین این گروه‌ها وجود نداشت. انجام RCTهایی در مورد نقش مداخلات درمانی در مدیریت توفی در نقرس مورد نیاز است، نبود داده‌های حاصل از کارآزمایی در این زمینه جای تعجب دارد، زیرا آلوپورینول یک درمان ثابت شده برای نقرس است.
توفی (tophi) در نقرس (gout) درمان نشده یا کنترل نشده ایجاد می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات درمان‌های غیر-جراحی و جراحی در مدیریت توفی در نقرس.
جست‌وجوی انجام شده را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE و Embase تا 28 آگوست 2020 به‌روز کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به ارزیابی مداخلات درمانی در مدیریت توفی در نقرس بزرگسالان پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
یک کارآزمایی را در مرور اصیل خود گنجاندیم. چهار کارآزمایی (1796 شرکت‌کننده) بیشتر را به این نسخه به‌روز شده اضافه کردیم. یک کارآزمایی سه بازو داشت؛ اینفیوژن پگلوتیکاز (pegloticase) هر دو هفته یک بار، اینفیوژن ماهیانه پگلوتیکاز (اینفیوژن پگلوتیکاز به‌طور متناوب با اینفیوژن دارونما (placebo) هر دو هفته یک بار) و دارونما. در دو مطالعه، لزینوراد (lesinurad) با دوز 200 میلی‌گرم یا 400 میلی‌گرم در ترکیب با آلوپورینول (allopurinol) بررسی شد. در یک کارآزمایی، لزینوراد با دوز 200 میلی‌گرم یا 400 میلی‌گرم در ترکیب با فبوکسوستات (febuxostat) مورد مطالعه قرار گرفت. یک کارآزمایی فبوکسوستات را با دوز 80 میلی‌گرم و 120 میلی‌گرم با آلوپورینول مقایسه کرد.
به دلیل نبود اطلاعات در مورد کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، دو کارآزمایی در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) عملکرد و سوگیری تشخیص قرار داشتند. تمام کارآزمایی‌های دیگر دارای خطر پائین سوگیری بودند.
شواهدی با قطعیت متوسط (سطح کیفیت آن به دلیل عدم-دقت کاهش یافت؛ یک مطالعه؛ 79 شرکت‌کننده) نشان داد که تجویز هر دو هفته یک بار پگلوتیکاز باعث برطرف شدن توفی در 21/52 شرکت‌کننده از گروه درمان در مقایسه با 2/27 شرکت‌کننده در گروه دارونما شد (خطر نسبی (RR): 5.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 21.54؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat for a benefit; NNTB): 3؛ 95% CI؛ 2 تا 6). نسبت‌های مشابهی از شرکت‌کنندگان دریافت کننده پگلوتیکاز هر دو هفته یک بار (80/85) در مقایسه با دارونما (41/43) دچار عوارض جانبی شدند (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.07). با این حال، تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان در گروه درمان با پگلوتیکاز هر دو هفته یک بار (15/85) در مقایسه با دارونما (1/43) به دلیل بروز یک عارضه جانبی از گروه درمانی خود خارج شدند (RR: 7.59؛ 95% CI؛ 1.04 تا 55.55؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک آسیب (number needed to treat for a harm; NNTH): 7؛ 95% CI؛ 4 تا 16).
توفی در بیشتر شرکت‌کنندگان تحت درمان با پگلوتیکاز ماهانه (11/52) در مقایسه با دارونما (2/27)، کاملا برطرف شد (RR: 2.86؛ 95% CI؛ 0.68 تا 11.97؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 4 تا 91). نسبت‌های مشابهی از شرکت‌کنندگان دریافت کننده پگلوتیکاز ماهانه (84/84) در مقایسه با دارونما (41/43) با عوارض جانبی روبه‌رو شدند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.14). شرکت‌کنندگان بیشتری با دریافت پگلوتیکاز ماهانه (16/84) در مقایسه با دارونما (1/43) به دلیل بروز عوارض جانبی از گروه درمانی خود خارج شدند (RR: 8.19؛ 95% CI؛ 1.12 تا 59.71؛ NNTH: 6؛ 95% CI؛ 4 تا 14). واکنش به اینفیوژن، شایع‌ترین دلیل برای خروج از گروه درمانی گزارش شد.
شواهدی با قطعیت متوسط (2 مطالعه؛ 103 شرکت‌کننده؛ سطح کیفیت آن به دلیل عدم-دقت کاهش یافت) هیچ تفاوت بالینی قابل توجهی را در برطرف شدن کامل توفوس هدف در بازوی لزینوراد با دوز 200 میلی‌گرم به علاوه آلوپورینول (11/53) در مقایسه با بازوی دارونما به علاوه آلوپورینول (16/50) (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.57)، یا در بازوی لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم به علاوه آلوپورینول (12/48) در مقایسه با دارونما به علاوه بازوی آلوپورینول (16/50) (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.49) نشان نداد.
یک مطالعه بزرگ‌تر، لزینوراد را با دوز 200 میلی‌گرم یا 400 میلی‌گرم در ترکیب با فبوکسوستات یا دارونما مورد بررسی قرار داد (شواهد با قطعیت پائین، سطح کیفیت آن به دلیل غیر-مستقیم بودن و عدم-دقت کاهش یافت). شرکت‌کنندگان در مطالعه اصلی مصرف لزینوراد را با همان دوز ادامه دادند (CONT). لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم در ترکیب با فبوکسوستات ممکن است برای برطرف شدن توفی مفید باشد؛ توفی در 43/65 از بیماران بازوی درمانی لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم CONT در مقایسه با 38/64 از افراد در بازوی درمانی لزینوراد با دوز 200 میلی‌گرم CONT برطرف شد (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.46). لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم به همراه فبوکسوستات ممکن است هیچ تفاوتی را در بروز عوارض جانبی ایجاد نکند؛ 57/65 در بازوی درمانی لزینوراد 400 میلی‌گرمی CONT در مقایسه با 50/64 در بازوی درمانی لزینوراد 200 میلی‌گرمی CONT دچار عوارض جانبی شدند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.32). مصرف لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم به همراه فبوکسوستات ممکن است هیچ تفاوتی را در میزان خروج از گروه درمانی به دلیل بروز عوارض جانبی ایجاد نکند؛ 10/65 شرکت‌کننده در بازوی لزینوراد 400 میلی‌گرمی CONT در مقایسه با 10/64 شرکت‌کننده در بازوی لزینوراد 200 میلی‌گرمی CONT به دلیل ابتلا به عوارض جانبی از گروه خود خارج شدند (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.20). لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم به علاوه فبوکسوستات ممکن است هیچ تفاوتی را در میانگین اسید اوریک سرم (serum uric acid; sUA) ایجاد نکند، این میانگین در گروه لزینوراد 400 میلی‌گرمی CONT معادل 3 میلی‌گرم/دسی‌لیتر در مقایسه با 3.9 میلی‌گرم/دسی‌لیتر در گروه لزینوراد 200 میلی‌گرمی CONT گزارش شد (تفاوت میانگین (MD): 0.90-؛ 95% CI؛ 1.51- تا 0.29-).
شرکت‌کنندگانی که در مطالعه اولیه تحت درمان با لزینوراد نبودند، برای دریافت لزینوراد 200 میلی‌گرم یا 400 میلی‌گرم، هر دو در ترکیب با فبوکسوستات، تصادفی‌سازی (CROSS) شدند. شواهدی با قطعیت پائین که سطح آن به دلیل غیر-مستقیم بودن و عدم-دقت کاهش یافت، حاکی از آن بود که لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم (CROSS) (17/34) در مقایسه با لزینوراد با دوز 200 میلی‌گرم (CROSS) (14/33) ممکن است منجر به برطرف شدن توفی شود (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.98). مصرف لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم در ترکیب با فبوکسوستات ممکن است هیچ تفاوتی را در میزان بروز عوارض جانبی ایجاد نکند (33/34 در بازوی لزینوراد 400 میلی‌گرمی CROSS در مقایسه با 27/33 در بازوی لزینوراد 200 میلی‌گرمی (CROSS) (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.41). لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم به همراه فبوکسوستات ممکن است هیچ تفاوتی را در میزان خروج بیماران از گروه درمانی به دلیل ابتلا به عوارض جانبی ایجاد نکند؛ 5/34 در بازوی لزینوراد 400 میلی‌گرمی CROSS در مقایسه با 2/33 در بازوی لزینوراد 200 میلی‌گرمی CROSS از گروه خود خارج شدند (RR: 2.43؛ 95% CI؛ 0.51 تا 11.64). درمان با لزینوراد 400 میلی‌گرمی به همراه فبوکسوستات منجر به هیچ تفاوتی در sUA (4.2 میلی‌گرم/دسی‌لیتر در گروه درمانی لزینوراد با دوز 400 میلی‌گرم CROSS) در مقایسه با لزینوراد 200 میلی‌گرمی (3.8 میلی‌گرم/دسی‌لیتر در گروه درمانی لزینوراد با دوز 200 میلی‌گرم CROSS) نشد، تفاوت میانگین (MD): 0.40 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.75- تا 1.55.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.